Bệnh mày đay và phù mạch

Những điểm thiết yếu cho chẩn đoán

Các thương tổn phát ra là sẩn phù hay ban đỏ và dễ biến mất.

Ngứa thường dữ dội và rất ít khi không có ngứa.

Những thể đặc biệt của mày đay có hình thái cũng đặc biệt (vạch da, mày đay cường giao cảm, mày đay do ánh nắng, hoặc mày đay lạnh.)

Hầu hết các trường hợp xảy ra cấp tính và tự khỏi sau 1- 2 tuần.

Mày đay mạn tính (mỗi đợt kéo dài > 6 tuần) có thể bất chấp những cố gắng của các nhà lâm sàng để tìm và hạn chế nguyên nhân gây bệnh.

Đánh giá chung

Bệnh mày đay có thể được gây nên bởi rất nhiều nguyên nhân khác nhau. Cơ chế bệnh sinh có thể do cơ chế miễn dịch hoặc không do cơ chế miễn dịch. Cơ chế miễn dịch chung nhất là cơ chế miễn dịch phụ thuộc IgE, mà chúng ta thấy hầu hết bệnh nhân mày đay cấp tính, cùng với sự hoạt hóa của các bổ thể, và từ đó sản xuất rà độc tố phản vệ, rồi giải phóng ra histamin. Cuối cùng là các bệnh nhân mày đay mạn tính cho thấy có kháng thể chống lại trực tiếp epitop của dưỡng bào, hoạt hóa sự giải phóng histamin, hoặc làm quá tăng quá trình tái hoạt đối với các peptid ruột vận mạch. Dù là cơ chế miễn dịch hay không miễn dịch, các yếu tố điều biến tác động lên dưỡng bào và tế bào ái kiềm để giải phóng các chất trung gian có khả năng làm tăng tính thấm thành mạch và tạo ra sẩn phù.

Dấu hiệu và triệu chứng

Thương tổn là sẩn phù màu đỏ, ngứa, có kích thuốc từ vài milimet cho tới nhiều centimét. Đối với hầu hết các loại mày đay, sẩn phù và ban đỏ có cùng một kích thước. Hình thái thương tổn có thể khác nhau qua từng phút cho tới từng giờ, hậu quả dẫn tới các hình thái bản đồ hay hình vòng cung. Nếu thương tổn có ở các mạch sâu hơn, sẽ gây phù ở môi, bờ mi, thanh quản, bàn tay, bàn chân, cơ quan sinh dục và kết hợp với các thương tổn điển hình hơn. Đối với mày đay do cường giao cảm, thì kết hợp với yếu tố tắm nóng, hay kết hợp tăng thân nhiệt sau khi tập thể dục, thường có các sẩn phù kích thước 2 - 3mm cùng với các ban đỏ tròn lớn.

Cận lâm sàng

Nghiên cứu cận lâm sàng không chắc đã có lợi trong mày đay cấp cũng như mày đay mạn trừ khi có những yếu tố tiền sử hay qua những dấu hiệu lâm sàng gợi ý. Nguyên nhân thường gặp nhất trong mày đay cấp là thức ăn, nhiễm virus và nhiễm ký sinh trùng, do thuốc. Nguyên nhân gây mày đay mạn tính ít khi tìm được. Những bệnh nhân có những thương tổn mày đay hơi ngứa và tồn tại > 24 giờ, thì sinh thiết da có thể giúp chúng ta loại trừ mày đay do viêm mạch là một bệnh hiếm gặp. Lượng immunoglobulin, cryoglobulin, cryofibrinogen và kháng thể kháng nhân có trong mày đay do lạnh. Xét nghiệm chức năng gan là một xét nghiệm đáng quan tâm, vì mày đay mà có tiền triệu giống bệnh huyết thanh thường kết hợp với bệnh viêm gan B.

Chấn đoán phân biệt

Sẩn mày đay do côn trùng đốt có thể tồn tại trong thời gian dài. Phản ứng do côn trùng có thể có hình ảnh giải phẫu bệnh rất nặng nề và đôi khi dễ nhầm với bệnh u lympho và bệnh bạch cầu ở da. Giữa thương tổn sẩn thường lõm do con bọ chét và con muỗi mắt đốt. Mày đay thành giải gặp trong viêm da tiếp xúc dị ứng với cây cối như độc tố cây sồi, cây thường xuân và cây sơn. Mày đay tiếp xúc có thể gây ra do một loạt các chất khác nhau từ hóa chất cho tới thức ăn, rồi thuốc và có thể do một loại phản ứng với găng cao su. Mày đay tiếp xúc thường khu trú ở vùng tiếp xúc ở chất gây mày đay. Mày đay do nóng, do ánh nắng, nước hay do sức nén thường hiếm thấy. Mày đay có thể gặp trong bệnh huyết thanh, kết hợp vối sốt, đaù khớp, có hoặc không có viêm gan B. Phù do mạch gia đình, thường cố tiền sử gia đình bị phù mạch ở chi, ở đường tiêu hóa hay triệu chứng hô hấp, nhưng mày đay không phải là một phần của hội chứng. Thay vào đó bệnh nhân có những thương tổn hình vòng cung với bờ là sẩn phù và lan rộng ra xung quanh rất nhanh.

Điều trị

Liệu pháp chung

Một nghiên cứu chi tiết về nguyên nhân gây mày đay cấp sẽ được tiến hành, và điều trị rồi cũng được hoàn thiện kể cả kích thích gây bệnh. Những nguyên nhân chính của mày đay không do miễn dịch là thuốc như atropin, pilocarpin, morphin, codein. Do ký sinh trùng đốt như: côn trùng, ong (mặc dù có thể gây phản vệ cũng như phù mạch). Do yếu tố vật lý như: nóng, lạnh, ánh nắng, chấn thương, và sức nén và có thể yếu tố thần kinh như mày đay do cường giao cảm, do tập thể dục, kích động, tắm nước nóng...

Nguyên nhân miễn dịch có thể do penicillin, aspirin và các loại thuốc khác, do bụi như lông thú và bụi súc vật, do ăn tôm cua hoặc quả dâu. Do tiêm truyền huyết thanh hay vaccin, các chất tiếp xúc như hóa chất, mỹ phẩm và nhiễm khuẩn khi viêm gan.

Điều trị toàn thân

Epinephrin 1:1000, 0,3ml tiêm dưới da, được chỉ định điều trị nhanh mày đay. Epinephrin 1:200 huyền dịch, 0,1 - 0,3ml, tiêm dưới da có tác dụng kéo dài hoạt động hơn trong mày đay cấp. Tuy nhiên, cả hai loại thường chỉ có tác dụng làm giảm thương tổn tạm thời và chúng ta cần phải chú ý khi dùng cho bệnh nhân già và những người đang dùng thuốc chẹn beta.

Trụ cột trong điều trị là kháng histamin H1. Hydroxyzin, 10mg x 2 lần/ngày hoặc 25mg x 3 lần/ngày và thậm chí có thể dùng 100 mg x 3 lần/ngày có thể có hiệu quả nếu chịu được thuốc. Dùng hydroxyzin liều duy nhất vào buổi tối có thể làm giảm gây ngủ và các tác dụng không mong muốn khác. Thuốc kháng histamin của những nhóm khác nhau nên sử dụng một cách hệ thống, và liều lượng nên tăng dần theo tuần để cho tới khi chịu được thuốc. Kết hợp các loại kháng histamin với nhau thường có kết quả tốt, mặc dù vẫn chưa được khảo sát một cách hệ thống. Cyproheptadin, 4mg x 4 Iần/ngày được dùng đặc biệt trong mày đay do lạnh. Terfenadin, một kháng histamin không gây ngủ, có tác dụng rất tốt trong điều trị mày đay mạn tinh không rõ nguyên nhân với liều 60mg x 2 lần/ngày. Nếu dùng kết hợp với erythromycin, hoặc các kháng sing cùng nhóm, hay kết hợp với ketoconazol hoặc các azol khác, hoặc dùng cho các bệnh nhân có rối loạn chức năng gan có thể gây rối loạn nhịp tim thậm chí có thể dẫn tới tử vong do sự tương tác thuốc, hoặc dùng liều quá cao > 60mg x 2 lần/ngày. Thuốc này đắt hơn so với các kháng histamin khác. Thuốc không được dừng cho phụ nữ có thai và đang cho con bú. Các loại kháng histamin không gây ngủ khác - astemizol đã được thông báo là có tác dụng chính đối với những bệnh nhân mày đay mạn tính không rõ nguyên nhân có kèm viêm mũi dị ứng, người ta khuyên nên dùng liều 10 mg/ngày, liều cao hơn có thể gây loạn nhịp tim. Thời gian bán hủy dài của astemizol là bất lợi chính khi cần làm test nẩy da hoặc trong thời gian dùng thuốc mà lại có thai. Loại kháng histamin thứ ba ít gây ngủ nhất được gợi ý nên dùng là loratadin ngắn hơn so với liều dùng 10 mg/ngày, thời gian bán hủy của loratadin ngắn hơn so với astemizol và có tác dụng như các kháng histamin H1 khác. Thuốc không có tương tác với các imidazol một kháng sinh chống nấm và với các kháng sinh macrolid khác.

Doxepin (thuốc kháng trầm cảm 3 vòng ) 25mg x 3 lần/ngày, hoặc thông thường hơn, 25 - 75mg hay uống vào buổi tối có tác dụng đối với mày đay mạn, phải cẩn thận khi dùng vì có tác dụng phụ kháng tiết cholin và gây loạn nhịp tim.

Kháng histamin H2 dùng kết hợp với kháng histamin H1 có tác dụng đối với mày đay mạn mà không đáp ứng với kháng hístamin H1 đơn độc, nhưng chúng là những thuốc rất đắt và cimetiđin có thể có tương tác với doxepin và các thuốc khác.

Theo một số bác sĩ thấy cần thiết phải cho một đợt prednison với liều 40mg/ngày trong 10 ngày, cho kết quả rất mỉ mãn vì chỉ cần dùng trong thời gian ngắn, nhưng nó thường gây hậu quả phải dùng lâu dài không có loại kháng histamin nào có thể dùng. Một vài thuốc khác có hứa hẹn như chất phụ tá là thuốc chặn calci (dùng ít nhất trong thời gian 4 tuần), terbutalin, 1,25 - 2,5mg x 3 lần/ngày, colchicin 0,6mg x 2 lần/ngày, androgen loãng như danazol. Lọc huyết tương và sulfasalazin đã được thông báo để điều trị mày đay mạn tính, nhưng phương pháp điều trị này đòi hỏi phải nghiên cứu thêm. Một số bệnh nhân mày đay mạn tính phản ứng với salicylat và chế độ án kiêng tartrazin. Mặc dù salicylat rất sẵn có trong tự nhiên, thuốc và thức ăn là những nguồn rõ rệt nhất. Một nhóm chúng tôi đã chứng minh cho thấy chữa khỏi > 60% bệnh nhân mày đay mạn tính bằng cách ăn hạn chế chất gây dị ứng trong thời gian 3 tháng. Những chất kiêng cần bài trừ là các sản phẩm sữa bia, rượu và rượu táo, nấm hương, nước tương, cà chua hộp, thịt hun khói và thịt giầm, tôm cá, dấm, bánh mì chua, dưa hấu, soda, chocolate, hoa quả khồ, các sản phẩm của lạc, dâu tây. Việc điều trị mày đay mạn tính tiếp tục thất bại vl chỉ lựa chọn được một vài phương pháp điều trị hiện đang sử dụng.

Điều trị tại chỗ

Điều trị tại chỗ ít khi có hiệu quả. Tắm hồ nước ngày 2 lần hoặc tắm Aveeno có thể có giá trị, nước tắm được chuẩn bị bằng cách thêm vào 1 cốc đầy bột ngô hay một gói Aveeno vào nước tắm ấm vừa. Cũng có thể thay đổi bằng bôi dung dịch có chứa 0,5% camphor, 0,5% menthol và 0,5% phenol (Sarna) hoặc thêm dung dịch này vào nước tắm.

Tiên lượng

Mày đay cấp thường chỉ kéo dài một vài ngày tới 6 tuần. Một nửa số bệnh nhân có thương tổn mày đay tồn tại hơn 6 tuần sẽ kéo dài hàng năm.