Xuất huyết và ban xuất huyết: phân tích triệu chứng

2023-04-24 10:01 AM

Trình tự thời gian và tiền sử ban xuất huyết cũng như bất kỳ dấu hiệu chảy máu bất thường nào đều quan trọng, bởi vì nguyên nhân của ban xuất huyết có thể là bẩm sinh hoặc mắc phải.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Ban xuất huyết là sự đổi màu trên da do hậu quả của các tế bào hồng cầu xâm nhập vào da hoặc niêm mạc. Ban xuất huyết là ban có đường kính < 2 mm, và bầm máu là ban xuất huyết có đường kính > 1 cm.

Ban xuất huyết thường là kết quả của rối loạn tiểu cầu-hoặc quá ít (thường <50.000/μL) hoặc tiểu cầu hoạt động bất thường. Tăng cục bộ áp lực nội mạch hoặc viêm mao mạch cũng có thể là nguyên nhân.

Vết bầm máu thường do rối loạn dòng thác đông máu. Rối loạn hệ thống mạch máu cũng như bệnh mô liên kết đôi khi cũng có thể dẫn đến ban xuất huyết.

Đánh giá đặc điểm

Trình tự thời gian và tiền sử ban xuất huyết cũng như bất kỳ dấu hiệu chảy máu bất thường nào đều quan trọng, bởi vì nguyên nhân của ban xuất huyết có thể là bẩm sinh hoặc mắc phải. Nhiễm virus hoặc vi khuẩn gần đây có thể ảnh hưởng đến tiểu cầu hoặc tính toàn vẹn của mạch máu. Khai thác tiền sử chảy máu dễ dàng hoặc kéo dài hoặc bầm tím, hoặc rong kinh ở phụ nữ. Bệnh Von Willebrand là rối loạn cầm máu di truyền phổ biến nhất và xảy ra ở 1% dân số. Bệnh có triệu chứng lên đến 10% trong số này. Mười đến 20% trường hợp rong kinh khởi phát sớm có thể liên quan đến chứng rối loạn chảy máu di truyền.

Mặc dù có thể xảy ra với nhiều loại thuốc, giảm tiểu cầu do thuốc là một phản ứng qua trung gian miễn dịch. Trimethoprim-sulfamethoxazole và quinine thường được báo cáo là nguyên nhân gây bệnh. Quá trình khôi phục bắt đầu trong vòng 1–2 ngày sau khi rút tác nhân vi phạm. Tiền sử gia đình có xu hướng chảy máu di truyền hoặc các dấu hiệu của bệnh gan có thể là manh mối của rối loạn đông máu.

Ban đầu, việc xác định rằng bệnh nhân ổn định và kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn là bắt buộc, bởi vì các nguyên nhân ban xuất huyết đe dọa tính mạng như đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), sốt phát ban Rocky Mountain, viêm màng não mô cầu, nhiễm trùng huyết do Staphylococcus aureus và ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) có thể có mặt. Sau đó, cần chú ý đến chính các tổn thương ban xuất huyết và cả vị trí của các tổn thương. Các chấm xuất huyết có thể sờ thấy được nhìn thấy với các dạng viêm mạch khác nhau.

Ban xuất huyết không nhạt màu như máu trong mạch gặp trong u mạch, giãn mao mạch và sung huyết. Ban xuất huyết đơn độc ở mí mắt có thể là thứ phát sau ho, nôn mửa hoặc căng thẳng như khi sinh con hoặc khi nâng tạ. Ban xuất huyết giới hạn ở cẳng tay rất có thể là thứ phát do hỗ trợ mô đệm kém như thường thấy ở ban xuất huyết do tuổi già ở người già hoặc những người đã phơi nắng nhiều trước đó. Ban xuất huyết trên mặt hoặc quanh ổ mắt có thể là thứ phát sau bệnh cryoglobulin máu hoặc amyloidosis.

Các xét nghiệm ban đầu nên bao gồm công thức máu toàn bộ, số lượng tiểu cầu, phết máu ngoại vi, thời gian prothrombin (PT) và thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (APTT). Nếu các xét nghiệm này bình thường, nhưng bệnh nhân vẫn có dấu hiệu chảy máu, thì thời gian chảy máu và hoạt động đồng yếu tố ristocetin của von Willebrand có thể phù hợp khi đánh giá thêm về bệnh von Willebrand và các bất thường khác về chức năng tiểu cầu.

Nếu các tổn thương có thể sờ thấy được, và viêm mạch máu đang được cân nhắc, thì nên đo tốc độ máu lắng hoặc xác định protein phản ứng C.

Trong viêm mạch máu, có thể cần lấy sinh thiết da vì các phát hiện trong phòng thí nghiệm thường không đặc hiệu.

Phải tiến hành xét nghiệm nước tiểu và sàng lọc creatinine huyết thanh để phát hiện bất kỳ tổn thương thận nào và xét nghiệm chức năng gan để phát hiện các bất thường về gan.

Vô số rối loạn gây ra ban xuất huyết có thể mắc phải hoặc bẩm sinh. Kháng thể đối với các yếu tố trong chuỗi đông máu, cũng như các bệnh truyền nhiễm và thuốc là những ví dụ về những bất thường mắc phải.

Rối loạn di truyền có mặt với bệnh von Willebrand và bệnh máu khó đông.

Chẩn đoán phân biệt

Nguyên nhân của các tổn thương ban xuất huyết rất nhiều và có ý nghĩa lâm sàng, có thể gây tử vong. Một lịch sử kỹ lưỡng và kiểm tra thể chất cùng với một số nghiên cứu cơ bản trong phòng thí nghiệm và sinh thiết da thường xuyên là tất cả những gì thường xuyên cần thiết để đưa ra chẩn đoán có khả năng.

Ở những bệnh nhân bị giảm tiểu cầu đơn độc và thời gian chảy máu kéo dài, ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát là chẩn đoán có thể xảy ra sau khi loại trừ giảm tiểu cầu do thuốc, nhiễm vi-rút gây suy giảm miễn dịch ở người và giảm tiểu cầu do mang thai.

Tăng aPTT đơn độc gặp ở người thiếu hụt hoặc ức chế yếu tố VIII, IX và XI. Một chất ức chế yếu tố VIII tự phát có thể thấy ở những bệnh nhân cao tuổi bị rối loạn mô liên kết như bệnh lupus ban đỏ hệ thống và ở phụ nữ sau sinh. Bệnh von Willebrand có thể làm tăng thời gian chảy máu với tăng APTT. Sử dụng heparin được bao gồm trong chẩn đoán phân biệt.

Tăng PT đơn lẻ thường chỉ ra sự thiếu hụt một phần yếu tố VII.

Khi cả PT và aPTT đều tăng, hãy nghĩ đến DIC, bệnh gan, thiếu vitamin K và truyền máu ồ ạt. Các thiếu sót khác nhau trong chuỗi đông máu ít phổ biến hơn đáng kể.

Ở trẻ sơ sinh bị ban xuất huyết, nên đánh giá nhiễm trùng huyết, huyết thanh tìm TORCH (toxoplasmosis, các bệnh nhiễm trùng khác, rubella, nhiễm trùng cytomegalovirus và hội chứng herpes simplex) và các yếu tố đông máu. Ban xuất huyết tối cấp và bệnh bạch cầu cũng được đưa vào chẩn đoán phân biệt.

Biểu hiện lâm sàng

Ngoài những biểu hiện nêu trên, cần đề cập đến một số dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm. TTP và hội chứng tán huyết urê huyết (HUS) được thấy trong nhiều tình huống lâm sàng, bao gồm mang thai, ung thư, nhiễm trùng và hóa trị. Các dấu hiệu bao gồm sốt năm cơn, giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết vi mạch, xuất huyết (bao gồm cả ban xuất huyết) và các bất thường về thần kinh. Do những hậu quả nghiêm trọng, nên cân nhắc chẩn đoán nếu thấy giảm tiểu cầu và hồng cầu bị phân mảnh trên phết tế bào ngoại vi. TTP-HUS có PT, APTT và D-dimer bình thường trái ngược với DIC.

Liên quan đến các bất thường về yếu tố đông máu, bệnh ưa chảy máu A và B có thể gây ra nhiều vết bầm tím và bầm máu nhưng không thường xuyên như bệnh von Willebrand. Bệnh nhân mắc bệnh von Willebrand nhẹ có thể có thời gian chảy máu bình thường. Bởi vì bệnh này gây ra bởi một glycoprotein giúp bảo vệ yếu tố VIII khỏi bị phân hủy và cản trở sự kết tập tiểu cầu, APTT đôi khi tăng cao. Với sự xuất hiện đột ngột của vết bầm máu lớn và khối máu tụ ở người lớn có tiểu cầu bình thường, nên điều tra sự thiếu hụt yếu tố VIII mắc phải (tự kháng thể) trong trường hợp PT và aPTT kéo dài.

Viêm mạch gây ban xuất huyết sờ thấy được ở trẻ em thường gặp nhất là ban xuất huyết Henoch-Schönlein.

Bài viết cùng chuyên mục

Nôn ra máu: đánh giá tình trạng lâm sàng

Mọi bệnh nhân nôn ra máu có các dấu hiệu của shock hoặc có bằng chứng bệnh nhân vẫn đang chảy máu, nên tiến hành nội soi cấp cứu sau khi đã hồi sức đầy đủ cho bệnh nhân.

Vàng da: đánh giá bệnh cảnh lâm sàng

Vàng da xảy ra khi có sự rối loạn vận chuyển bilirubin qua tế bào gan có thể tắc nghẽn của ống dẫn mật do viêm hoặc phù nề. Điển hình là sự tăng không tỉ lệ giữa ALT và AST liên quan với ALP và GGT.

Đột quỵ: phân tích triệu chứng

Đột quỵ được định nghĩa là tình trạng thiếu hụt thần kinh cấp tính kéo dài hơn 24 giờ. Các vấn đề kéo dài dưới 24 giờ được gọi là cơn thiếu máu não thoáng qua.

Tăng bạch cầu ái toan: phân tích triệu chứng

Bạch cầu ái toan phát triển từ tiền chất myeloid trong tủy xương thông qua hoạt động của ít nhất ba cytokine tạo máu. Interleukin-5 (IL-5) đặc hiệu cho quá trình biệt hóa bạch cầu ái toan.

Đi lại khó khăn: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Nếu các vấn đề di chuyển là hậu quả của chóng mặt, đầu tiên hãy lượng giá các triệu chứng hạ huyết áp tư thế, sau khi thay đổi từ nằm sang tư thế đứng, đi kèm với cảm giác xây xẩm mặt mày/tiền ngất.

Sa sút trí tuệ: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Sa sút trí tuệ là một hội chứng hơn là một căn bệnh, nguyên nhân và sinh lý bệnh có thể khác nhau rất nhiều, hầu hết các loại sa sút trí tuệ phổ biến hơn đều tiến triển.

Các xét nghiệm cơ bản: chỉ định khi thăm khám bệnh

Các xét nghiệm được khuyến cáo cho những bối cảnh lâm sàng khác được trình bày ở các bệnh tương ứng. Trong một số bệnh cũng cung cấp thêm những hướng dẫn chi tiết cách tiếp cận kết quả xét nghiệm.

Phân tích triệu chứng đau đầu để chẩn đoán và điều trị

Đau đầu thường được phân loại thành các loại nguyên phát và thứ phát với hệ thống phân loại quốc tế về rối loạn đau đầu, phiên bản thứ hai.

Rối loạn lưỡng cực: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Nguyên nhân chính xác của rối loạn lưỡng cực vẫn chưa được biết, nhưng các yếu tố sinh học, tâm lý và xã hội đều đóng một vai trò quan trọng.

Khó thở mãn tính: đánh giá triệu chứng của các bệnh lý thực thể

Tìm kiếm bằng chứng khách quan của phục hồi hoặc biến đổi đường thở để khẳng định chấn đoán: Thực hiện bởi phế dung kế sau đó yêu cầu bệnh nhân ghi lại nhật ký lưu lượng thở đỉnh. Xem xét đánh giá chuyên khoa nếu như chẩn đoán không chắc chắn.

Trầm cảm: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Để được chẩn đoán mắc bệnh trầm cảm, bệnh nhân phải trải qua năm triệu chứng trở lên và phải có tâm trạng chán nản và hoặc giảm hứng thú trong 2 tuần.

Tim to: phân tích triệu chứng

Tim to là do quá tải áp lực và phì đại cơ của một hoặc nhiều buồng tim, quá tải thể tích với sự giãn nở của các buồng tim hoặc bệnh cơ tim.

Bệnh nhân hen phế quản cấp: những đánh giá bổ sung khi thăm khám

Đặc điểm cần quan tâm, ví dụ hen gần tử vong trước đó, kém dung nạp điều trị. Nếu như những đặc điểm nặng vẫn tiếp tục, theo dõi ở môi trường chăm sóc tích cực với đánh giá lặp lại với các chỉ số SpO2, PEFR.

Mất thính lực: phân tích triệu chứng

Mất thính lực có thể được chia thành ba loại nguyên nhân: mất thính lực dẫn truyền, mất thính lực thần kinh tiếp nhận và mất thính lực hỗn hợp.

Nhịp tim chậm: phân tích triệu chứng

Các tình trạng có thể nhịp tim chậm bao gồm phơi nhiễm, mất cân bằng điện giải, nhiễm trùng, hạ đường huyết, suy giáp/cường giáp, thiếu máu cơ tim.

Phòng chống loãng xương

Nguy cơ của loãng xương là gãy xương khoảng 5o phần trăm đối với phụ nữ và 30 phần trăm đối với nam giới, Loãng xương gãy xương có thể gây đau đáng kể và tàn tật

Khó thở do bệnh phế quản phổi, tim, toàn thân hoặc nguyên nhân khác

Khởi phát nhanh, khó thở nghiêm trọng trong trường hợp không có triệu chứng lâm sàng khác cần nâng cao mối quan tâm đối với tràn khí màng phổi, thuyên tắc phổi

Sốt và tăng thân nhiệt

Sốt là một triệu chứng cung cấp thông tin quan trọng về sự hiện diện của bệnh, đặc biệt là nhiễm trùng và những thay đổi trong tình trạng lâm sàng của bệnh nhân

Đau bụng cấp: có thai và các bệnh có vị trí điểm đau đặc trưng

Yêu cầu thăm khám phụ khoa để đánh giá biến chứng liên quan đến có thai ở bất kì phụ nữa nào mà đã biết có thai trong tử cung và đau bụng dưới cấp, cần xem xét chẩn đoán khác bao gồm viêm ruột thừa cấp.

Định hướng chẩn đoán đau bụng mạn tính

Đau bụng mạn tính rất phổ biến, hầu hết bệnh nhân trẻ sẽ có rối loạn chức năng, bệnh nhân lớn tuổi với đau bụng mới, dai dẳng, ưu tiên là loại trừ bệnh lý ác tính.

Rối loạn sắc tố da (nốt ruồi, bớt, tàn nhang) lành tính

Tàn nhang và nốt ruồi son là các đốm nâu phẳng. Tàn nhang đầu tiên xuất hiện ở trẻ nhỏ, khi tiếp xúc với tia cực tím, và mờ dần với sự chấm dứt của ánh nắng mặt trời

Đau đầu: chọc dịch não tủy và phân tích dịch não tủy đánh giá

Viêm màng nào do vi khuẩn sớm có thể nhầm lẫn với viêm màng não do virus bởi tăng bạch cầu lympho là chủ yếu trong dịch não tủy. Nếu có bất kỳ khả năng nào của viêm màng não do vi khuẩn, điều trị kháng sinh trong lúc đợi xét nghiệm bổ sung.

Mệt mỏi: các biểu hiện phải phân biệt

Mệt mỏi hay thiếu năng lượng thường là lý do cho việc từ bỏ các hoạt động và đặt câu hỏi cẩn thận có thể cần thiết để phân biệt giữa giới hạn hoạt động thể lực và thiếu hứng thú, quyết tâm.

Đau một khớp: phân tích triệu chứng

Đau khớp một bên có nhiều nguyên nhân. Đau một khớp cấp tính thường gặp nhất là do chấn thương, nhiễm trùng, viêm xương khớp hoặc các tình trạng do tinh thể gây ra.

Rụng tóc: đánh giá đặc điểm

Rụng tóc có thể được phân loại theo biểu hiện lâm sàng, nghĩa là, theo việc rụng tóc là cục bộ hay toàn thể, ngoài ra, việc phân loại có thể dựa trên bệnh lý của tình trạng gây rụng tóc.