Vàng da: phân tích triệu chứng

2023-03-16 08:33 PM

Bilirubin được hình thành chủ yếu thông qua sự phân hủy trao đổi chất của các vòng heme, chủ yếu là từ quá trình dị hóa của các tế bào hồng cầu.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

 

Vàng da đề cập đến sự đổi màu hơi vàng của da, màng cứng và niêm mạc do sự lắng đọng của các sắc tố mật. Bilirubin huyết thanh bình thường ở trẻ em và người lớn là dưới 1 mg/dL. Thông thường, khám sức khoẻ không thể phát hiện sự gia tăng của bilirubin cho đến khi nồng độ trong huyết thanh vượt quá 2,0–3,0 mg/dL.

Nguyên nhân

Bilirubin được hình thành chủ yếu thông qua sự phân hủy trao đổi chất của các vòng heme, chủ yếu là từ quá trình dị hóa của các tế bào hồng cầu.

Rối loạn chức năng của bất kỳ giai đoạn chuyển hóa bilirubin nào (trước gan, trong gan hoặc sau gan) đều có thể dẫn đến vàng da. Bình thường, 96% bilirubin huyết tương là dạng không liên hợp (gián tiếp). Khi tăng huyết tương chủ yếu là do bilirubin không liên hợp gây ra, khiếm khuyết có thể là kết quả của việc sản xuất quá mức, gan hấp thu kém hoặc bất thường trong liên hợp.

Khi nồng độ trong huyết tương bao gồm sự đóng góp đáng kể từ bilirubin liên hợp (trực tiếp), thì bệnh tế bào gan, khiếm khuyết bài tiết qua ống và tắc mật là những nguyên nhân có nhiều khả năng hơn.

Trong số những người trưởng thành bị vàng da, bệnh tiềm ẩn nghiêm trọng là phổ biến. Trong một nghiên cứu, 20% bệnh nhân bị vàng da mắc ung thư biểu mô tuyến tụy hoặc mật, 13% mắc bệnh sỏi mật và 10% mắc bệnh xơ gan do rượu. Vàng da hiếm khi là một trường hợp cấp cứu y tế nhưng có thể biểu hiện dưới dạng tan máu ồ ạt, vàng da nhân, viêm đường mật tăng dần và suy gan tối cấp.

Đánh giá đặc điểm

Khai thác bệnh sử cẩn thận sẽ đưa ra nhiều manh mối về nguyên nhân của bệnh vàng da. Khởi phát đột ngột phù hợp với viêm gan siêu vi, tắc mật cấp tính, chấn thương hoặc suy gan tối cấp do độc tố. Khởi phát từ từ hơn là dấu hiệu của bệnh gan mãn tính (bao gồm xơ gan do rượu) hoặc bệnh ác tính. Tiền sử suốt đời gợi ý nguyên nhân chuyển hóa hoặc tán huyết di truyền.

Phân màu xám, nước tiểu sẫm màu và đau hạ sườn phải (RUQ), đặc biệt là sau bữa ăn nhiều chất béo, gợi ý chứng ứ mật hoặc sỏi mật. Tiền sử sốt hoặc phẫu thuật đường mật trước đó, đặc biệt nếu có đau hạ sườn phải, chỉ ra viêm đường mật. Tam chứng Charcot của viêm đường mật bao gồm sốt, đau hạ sườn phải và vàng da. Trong trường hợp có tiền sử chán ăn, khó chịu hoặc đau cơ, nên xem xét nguyên nhân do virus.

Thông thường, ngứa hoặc giảm cân có liên quan đến các nguyên nhân không nhiễm trùng như xơ gan mật nguyên phát trong đó ngứa thường là triệu chứng ban đầu. Nhiều loại thuốc có thể gây tổn thương tế bào gan hoặc ứ mật.

Truyền máu, sử dụng ma túy qua đường tĩnh mạch, quan hệ tình dục, du lịch đến các vùng lưu hành hoặc ăn phải thực phẩm bị ô nhiễm cũng có thể khiến bệnh nhân bị tổn thương tế bào gan liên quan đến virus. Nên kiểm tra tiền sử bệnh án và tiền sử phẫu thuật, các đợt vàng da trước đó và tiền sử bệnh thấp khớp hoặc bệnh viêm ruột. Tiền sử gia đình có thể tiết lộ một khiếm khuyết di truyền trong liên hợp hoặc vận chuyển bilirubin, bệnh Wilson, thiếu hụt α1-antitrypsin hoặc nhiễm sắc tố sắt.

Ngoài vàng da, khám phát hiện cổ trướng, lách to, u mạch dạng nhện, tĩnh mạch vùng thượng vị, vú to ở nam giới, teo tinh hoàn, ban đỏ lòng bàn tay hoặc co rút Dupuytren gợi ý bệnh gan mạn tính và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Khám bụng để đánh giá kích thước và độ mềm của gan là rất quan trọng. Thay đổi ý thức và dấu hoa thị dẫn đến suy gan. Vòng Kayser-Fleischer được nhìn thấy trong bệnh Wilson, và dấu hiệu Courvoisier (túi mật không sờ thấy đau) gợi ý ung thư tuyến tụy.

Xét nghiệm ban đầu trong phòng thí nghiệm đối với bệnh nhân vàng da bao gồm công thức máu toàn bộ (CBC) và phết tế bào ngoại vi, bilirubin huyết thanh phân đoạn (toàn bộ và trực tiếp) và phân tích nước tiểu. Thử nghiệm bổ sung nên bao gồm aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase (AST/ALT), γ-glutamyl transpeptidase và phosphatase kiềm. Chức năng gan đơn thuần nên được đánh giá bằng cách lấy albumin và thời gian prothrombin.

Các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh tiếp theo trong phòng thí nghiệm được xác định dựa trên kết quả ban đầu và có thể bao gồm xét nghiệm huyết thanh học đối với bệnh viêm gan vi-rút, các dấu hiệu tự miễn (kháng thể kháng ti thể: xơ gan mật nguyên phát, hoặc kháng thể kháng cơ trơn và kháng thể kháng vi thể: viêm gan tự miễn), sắt huyết thanh, transferrin và ferritin (hemochromatosis), ceruloplasmin (bệnh Wilson) và hoạt động của α1-antitrypsin (thiếu hụt α1-antitrypsin). Siêu âm và chụp cắt lớp vi tính (CT) có thể giúp phân biệt bệnh tắc nghẽn với bệnh tế bào gan.

Các đặc điểm lịch sử được chứng thực bằng khám thực thể và xét nghiệm nên phân biệt nguyên nhân tắc nghẽn với nguyên nhân không gây tắc nghẽn, phân biệt các tình trạng biểu hiện cấp tính với các bệnh mãn tính hơn và phân biệt các nguồn bilirubin liên hợp và không liên hợp. Hội chứng Dubin-Johnson và Rotor là những rối loạn di truyền ảnh hưởng đến việc vận chuyển bilirubin liên hợp.

Công thức máu rất hữu ích trong việc phát hiện tan máu, được biểu thị bằng sự hiện diện của các tế bào phiến thạch và tăng hồng cầu lưới trên tiêu bản. Kết quả của aminotransferase của bệnh nhân tinh chỉnh thêm chẩn đoán phân biệt. Tổn thương tế bào gan được phân biệt với ứ mật bởi sự gia tăng đáng kể các aminotransferase (AST/ALT). Tỷ lệ AST/ALT >2,0 gợi ý bệnh gan do rượu. Các nguyên nhân truyền nhiễm của bệnh viêm gan gây tăng ALT nhiều hơn AST. Mức lớn hơn 10.000 U/L thường xảy ra khi gan bị tổn thương cấp tính (ví dụ: acetaminophen hoặc thiếu máu cục bộ). Các aminotransferase bình thường chống lại tổn thương tế bào gan và làm tăng khả năng tồn tại tán huyết hoặc rối loạn xử lý bilirubin. Tuy nhiên, điều này có thể gây nhầm lẫn trong bệnh gan mãn tính khi nhu mô gan còn lại rất ít do bị tổn thương. Alkaline phosphatase và gamma glutamyltransferase là những dấu hiệu cho sự ứ mật.

Siêu âm là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nhạy cảm nhất để phát hiện sỏi đường mật. CT scan cung cấp thêm thông tin về bệnh lý nhu mô gan và tụy. Hình ảnh tiếp theo có thể được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa hoặc bác sĩ X quang can thiệp như chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi và chụp đường mật xuyên gan qua da trong trường hợp tắc nghẽn ngoài gan.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh nhân hen phế quản cấp: những đánh giá bổ sung khi thăm khám

Đặc điểm cần quan tâm, ví dụ hen gần tử vong trước đó, kém dung nạp điều trị. Nếu như những đặc điểm nặng vẫn tiếp tục, theo dõi ở môi trường chăm sóc tích cực với đánh giá lặp lại với các chỉ số SpO2, PEFR.

Hồng ban đa dạng: phân tích triệu chứng

Hồng ban đa dạng thường bao gồm các hội chứng hồng ban đa dạng nhỏ (EM), hồng ban đa dạng lớn (EMM), hội chứng Stevens-Johnson (SJS) và hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN).

Định hướng chẩn đoán nôn ra máu

Nôn ra máu đỏ tươi hoặc máu cục là dấu hiệu của máu đang tiếp tục chảy và là một cấp cứu nội khoa, nếu máu màu đen, có hình hạt café là gợi ý của chảy máu đã cầm hoặc chảy máu tương đối nhẹ.

Khó nuốt thực quản (cấu trúc): các nguyên nhân thường gặp

Cả bệnh cấu trúc và rối loạn vận động đều có thể gây khó nuốt. Nguyên nhân cấu trúc thường gây khó nuốt với thức ăn rắn; rối loạn vận động có thể gây khó nuốt với cả thức ăn rắn và chất lỏng.

Insulin tiêm dưới da cho bệnh nhân nằm viện: phác đồ và mục tiêu điều trị

Có khoảng ba mươi phần trăm, bệnh nhân nhập viện bị tăng đường huyết, nhiều bệnh nhân trong số này có tiền sử đái tháo đường trước đó

Hôn mê: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Hôn mê là tình trạng bất tỉnh một khoảng thời gian kéo dài được phân biệt với giấc ngủ bởi không có khả năng đánh thức bệnh nhân.

Tiếng thổi tâm thu: phân tích triệu chứng khi nghe tim

Tiếng thổi tâm thu xảy ra trong giai đoạn co bóp của tim (tâm thu) xảy ra giữa S1, đóng van hai lá và van ba lá, và S2, đóng van động mạch chủ và động mạch phổi.

Thiểu niệu và vô niệu: phân tích triệu chứng

Thiểu niệu cấp tính nên được nhập viện do nguy cơ phát triển các biến chứng có thể gây tử vong như tăng kali máu, quá tải dịch, nhiễm toan chuyển hóa và viêm màng ngoài tim.

Mục tiêu của việc thăm khám lâm sàng

Hiệu lực của một phát hiện vật lý phụ thuộc vào nhiều yếu tố, kinh nghiệm lâm sàng và độ tin cậy của các kỹ thuật khám là quan trọng nhất.

Nôn ra máu: đánh giá tình trạng lâm sàng

Mọi bệnh nhân nôn ra máu có các dấu hiệu của shock hoặc có bằng chứng bệnh nhân vẫn đang chảy máu, nên tiến hành nội soi cấp cứu sau khi đã hồi sức đầy đủ cho bệnh nhân.

Bệnh tiểu đường: phân tích triệu chứng

Phân loại lâm sàng của bệnh tiểu đường  là týp 1, týp 2, thai kỳ và các týp cụ thể khác thứ phát do nhiều nguyên nhân.

Tiêu chảy tái phát (mãn tính): phân tích đặc điểm lâm sàng

Tiến hành khám xét đại trực tràng để loại trừ ung thư/bệnh lý ruột viêm nếu bệnh nhân bị tiêu chảy kéo dài kèm theo với bất kỳ dấu hiệu: chảy máu khi thăm khám trực tràng, khối sờ thấy vùng bụng/trực tràng, sụt cân, thiếu máu thiếu sắt.

Cơ sở khoa học và quan sát trong lập luận chẩn đoán bệnh lý

Đây là một trong những phần quan trọng nhất, vì nó xem xét các phương pháp và khái niệm đánh giá các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến lý luận chẩn đoán.

Yếu chi một bên: đánh giá đặc điểm khởi phát lâm sàng

Trong tất cả các trường hợp, tham khảo lời khuyên của các chuyên gia thần kinh và tìm hiểu thêm bằng cách tiến hành chọc dịch não tủy ± MRI nếu CT không tìm ra nguyên nhân.

Khó nuốt: đánh giá các triệu chứng lâm sàng

Nếu không có nguyên nhân nào được xác định trên nội soi tiêu hóa trên, hội chẩn với chuyên gia tiêu hóa để đánh giá bổ sung cho rối loạn vận động, như nuốt barium hoặc đo áp lực thực quản có thể cần thiết.

Rối loạn cương dương: phân tích triệu chứng

Rối loạn cương dương, trước đây thường được gọi là bất lực, được định nghĩa là không có khả năng đạt được hoặc duy trì sự cương cứng đủ để giao hợp, về bản chất là một chẩn đoán do bệnh nhân xác định.

Rung giật nhãn cầu: phân tích triệu chứng

Rung giật nhãn cầu có thể liên quan đến những bất thường của hệ thần kinh trung ương hoặc ngoại biên, mặc dù trong nhiều trường hợp, nguyên nhân chính xác có thể không được xác định.

Tốc độ máu lắng và Protein phản ứng C: phân tích triệu chứng

ESR và CRP hiện là các chỉ số được sử dụng rộng rãi nhất về phản ứng protein giai đoạn cấp tính được sử dụng để phát hiện các bệnh liên quan đến nhiễm trùng cấp tính và mãn tính, viêm nhiễm, chấn thương, phá hủy mô, nhồi máu và ung thư tiên tiến.

Liệu pháp insulin trong điều trị đái tháo đường: tuýp 1 và tuýp 2

Liệu pháp insulin nền và liệu pháp insulin tích cực, cho bệnh nhân đái tháo đường không đạt mục tiêu đường huyết

Điện tâm đồ trong nhồi máu cơ tim có ST chênh lên

ST chênh lên ở các chuyển đạo V2-V5 có thể là dấu hiệu bình thường của tái cực sớm lành tính (‘high take-off’) và, nếu không có điện tâm đồ trước đó có thể gây ra chẩn đoán nhầm.

Lách to: phân tích triệu chứng

Nhiều nguyên nhân gây lách to có thể được nhóm thành các loại sau: giải phẫu, huyết học, nhiễm trùng, miễn dịch, ung thư, thâm nhiễm và xung huyết.

Chảy máu trực tràng: phân tích triệu chứng

Đánh giá ban đầu nên xác định mức độ nghiêm trọng và sự ổn định huyết động của bệnh nhân và xác định nguồn gốc của chảy máu là đường tiêu hóa trên hoặc dưới về bản chất.

Run cơ: phân tích triệu chứng

Run là một trong những rối loạn vận động phổ biến nhất và được đặc trưng bởi một chuyển động dao động và thường nhịp nhàng.

Khó thở: phân tích triệu chứng

Khó thở có thể là biểu hiện nhiều tình trạng, nhưng đại đa số đều có một trong năm tình trạng mãn tính, hen, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, bệnh phổi kẽ, rối loạn chức năng cơ tim, béo phì và suy nhược cơ thể.

Phân tích triệu chứng phù nề để chẩn đoán và điều trị

Phù là do sự bất thường trong trao đổi dịch ảnh hưởng đến huyết động mao mạch, trao đổi natri và nước ở thận, hoặc cả hai, phù nề là một triệu chứng phổ biến trong nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau.