- Trang chủ
- Thông tin
- Chẩn đoán và điều trị theo y học hiện đại
- Tiếng thổi tâm thu: phân tích triệu chứng khi nghe tim
Tiếng thổi tâm thu: phân tích triệu chứng khi nghe tim
Tiếng thổi tâm thu xảy ra trong giai đoạn co bóp của tim (tâm thu) xảy ra giữa S1, đóng van hai lá và van ba lá, và S2, đóng van động mạch chủ và động mạch phổi.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Tiếng thổi ở tim là một dấu hiệu khám sức khỏe phổ biến và mang nhiều ý nghĩa lâm sàng khác nhau. Như William James, một nhà tâm lý học và bác sĩ tiên phong người Mỹ, đã từng nói: “Nghệ thuật trở nên khôn ngoan là nghệ thuật biết những gì cần bỏ qua”.
Bác sỹ phải có khả năng phân biệt được sự khác biệt giữa tiếng thổi không đáng kể về mặt lâm sàng và tiếng thổi đòi hỏi phải điều trị và quản lý thêm.
Tiếng thổi ở tim là mô tả về tiếng tim khác với tiếng tim nguyên phát của S1 và S2 và S3 và S4 thường là bệnh lý.
Tiếng thổi nói chung là âm kéo dài so với âm S1-4 rất ngắn.
Cụ thể, tiếng thổi tâm thu xảy ra trong giai đoạn co bóp của tim (tâm thu) xảy ra giữa S1, đóng van hai lá và van ba lá, và S2, đóng van động mạch chủ và động mạch phổi. Tiếng thổi tâm trương xảy ra trong giai đoạn thư giãn và đổ đầy của tim (tâm trương) giữa S2 và S1. Những tiếng thổi đó không bao giờ được coi là vô hại và cần phải giải quyết.
Nguyên nhân
Tiếng thổi là do dòng máu chảy hỗn loạn trong mạch máu, phổ biến nhất là tim. Chúng được tạo ra bởi lưu lượng máu cao qua các lỗ thông bình thường (nhịp tim nhanh) hoặc bất thường (khuyết tật vách ngăn), chảy về phía trước qua các lỗ hẹp hoặc không đều vào một khoang hoặc mạch mở rộng (hẹp) hoặc chảy ngược qua một van không đủ (hở van).
Đánh giá đặc điểm
Bệnh sử kỹ lưỡng và đầy đủ là điều tối quan trọng khi đánh giá một tiếng thổi chưa từng nghe thấy trước đây.
Điều quan trọng cần lưu ý là tiền sử bệnh van tim hoặc bệnh tim bẩm sinh. Cần ghi lại tiền sử xã hội về sử dụng ma túy qua đường tĩnh mạch, lạm dụng thuốc lá và các hành vi có nguy cơ cao khác. Tiền sử thiếu máu, rối loạn tuyến giáp và mang thai có liên quan đáng kể với tiếng thổi dòng chảy.
Đánh giá hệ thống nên bao gồm bất kỳ phàn nàn nào về khó thở, khó thở khi gắng sức, vã mồ hôi, đau ngực, đánh trống ngực, phù nề, ngất, các yếu tố làm trầm trọng thêm và thuyên giảm, cũng như dòng thời gian của các triệu chứng và mọi tiến triển. Các khiếu nại toàn thân khác cần giải quyết bao gồm giảm cân, sốt và/hoặc ớn lạnh, phát ban mới, nhồi máu cơ tim gần đây và dễ mệt mỏi. Tiền sử gia đình có người chết sớm hoặc đột ngột do tim có thể làm tăng khả năng mắc bệnh rối loạn di truyền như bệnh cơ tim phì đại (HCM).
Tiếng thổi trầm trọng hơn theo thời gian hoặc sự phát triển của các triệu chứng có thể cần phải điều trị.
1. Luôn bắt đầu bằng việc xem xét các dấu hiệu sinh tồn và quan sát bệnh nhân để tìm các dấu hiệu.
2. Khám tim bao gồm nghe tim ở bốn điểm nghe tim, sờ mạch cảnh và mạch ngoại biên, và mô tả tiếng tim. Tiếng thổi được mô tả bởi vị trí, độ ồn và thời gian của chúng. Cũng cần lưu ý nếu tiếng thổi thay đổi khi hít vào, thở ra, nghiệm pháp Valsalva, bài tập nắm tay hoặc thay đổi tư thế.
Tiếng thổi bên phải (động mạch phổi và van ba lá) thường tăng lên khi hít vào và tiếng thổi bên trái (động mạch chủ và van hai lá) tăng lên khi thở ra. Nghiệm pháp Valsalva làm tăng tiếng thổi của bệnh cơ tim phì đại và sa van hai lá (MVP). Bài tập nắm tay làm tăng tiếng thổi tâm thu của hở van hai lá và thông liên thất. Đứng giảm tất cả các tiếng xì xào ngoại trừ bệnh cơ tim phì đại và sa van hai lá, trong khi ngồi xổm thì ngược lại.
3. Thời gian của tiếng thổi có thể được phân loại là toàn tâm thu (pansystolic), giữa tâm thu (tâm thu tống máu), đầu tâm thu hoặc giữa tâm thu đến cuối tâm thu.
Tiếng thổi toàn tâm thu xảy ra trong suốt tâm thu. Tiếng thổi giữa tâm thu bắt đầu ngay sau tiếng S1 bình thường. Tiếng thổi tâm thu sớm bắt đầu với và có thể che khuất S1. Tiếng thổi tâm thu từ giữa đến cuối bắt đầu tốt sau S1.
4. Tiếng thổi nên được phân loại theo âm lượng và sự vắng mặt hoặc hiện diện của cảm giác hồi hộp có thể sờ thấy được.
Độ I. Tiếng thổi mờ nhạt và khó nghe, dễ bị bỏ qua và đòi hỏi nỗ lực đặc biệt để nghe.
Độ II. Tiếng thổi nhỏ dễ nghe hơn, đặc biệt là với kinh nghiệm.
Độ III. Tiếng thổi khá lớn không liên quan đến cảm giác hồi hộp.
Độ IV. Tiếng thổi lớn có liên quan đến một sự hồi hộp.
Độ V. Tiếng thổi to hơn kèm theo cảm giác hồi hộp nhưng vẫn cần phải có ống nghe mới nghe được
Độ VI. Tiếng thổi với cảm giác hồi hộp lớn đến mức có thể nghe thấy trước khi ống nghe chạm vào ngực
Tiếng thổi giữa tâm thu độ I hoặc II và không liên quan đến các triệu chứng hoặc điện tâm đồ bất thường (EKG) hoặc chụp X-quang ngực (CXR) không cần phải kiểm tra thêm. Tất cả các bệnh nhân khác nên được thực hiện siêu âm tim. Điện tâm đồ và chụp X quang không được chỉ định để kiểm tra thường quy tiếng thổi tâm thu nhưng có thể sẵn sàng để kiểm tra một tình huống lâm sàng khác (ví dụ: đau ngực). Bệnh nhân có tiếng thổi giữa tâm thu đơn độc, không có triệu chứng, độ I hoặc II sẽ có khả năng có điện tâm đồ và X quang phổi bình thường.
Điện tâm đồ luôn sẵn có và không tốn kém. Nó cung cấp thông tin hữu ích về sự hiện diện của thiếu máu cục bộ cơ tim, nhồi máu trước đó, rối loạn nhịp tim và có thể cho thấy phì đại tâm thất hoặc giãn tâm nhĩ.
XQ ngực trước và sau có thể cung cấp thông tin về kích thước tim, vôi hóa mạch máu, sự nổi bật của mạch máu phổi và phù phổi. Dấu hiệu suy tim khi đối mặt với tiếng thổi mới có thể đảm bảo đánh giá khẩn cấp hơn.
Các xét nghiệm hữu ích có thể bao gồm công thức máu toàn bộ (thiếu máu, nhiễm trùng, phá hủy hồng cầu), hormone kích thích tuyến giáp (suy giáp/cường giáp), cấy máu (viêm nội tâm mạc), troponin I creatine kinase (CK)/CK-MB (các dấu ấn tổn thương cơ tim), và peptit suy tim.
Siêu âm tim qua thành ngực (TTE) là phương pháp không xâm lấn, được phổ biến rộng rãi và mang lại thông tin quan trọng bằng cách chụp ảnh các cấu trúc tim và đo tốc độ cũng như hướng dòng chảy qua các van tim. Nó đôi khi có thể bị hạn chế bởi thói quen cơ thể của bệnh nhân. Siêu âm tim qua thành ngực là lựa chọn để đánh giá các tiếng thổi cần điều trị.
Siêu âm tim qua thực quản và thông tim cũng có sẵn nếu chẩn đoán vẫn chưa chắc chắn sau khi xem xét siêu âm tim qua thành ngực. Đây là những nghiên cứu xâm lấn, tốn kém và không thích hợp cho công việc ban đầu của tiếng thổi tâm thu mà không có bằng chứng thuyết phục, chẳng hạn như bằng chứng của hội chứng mạch vành cấp tính.
Xem xét tiền sử cẩn thận và thể chất thường đủ để chẩn đoán gốc rễ của tiếng thổi tâm thu ở bệnh nhân. Khi được chỉ định, siêu âm tim sẽ xác nhận nghi ngờ lâm sàng.
Bài viết cùng chuyên mục
Khó thở mạn tính: thang điểm khó thở và nguyên nhân thường gặp
Khó thở mạn tính được định nghĩa khi tình trạng khó thở kéo dài hơn 2 tuần. Sử dụng thang điểm khó thở MRC (hội đồng nghiên cứu y tế - Medical Research Council) để đánh giá độ nặng của khó thở.
Đau ngực từng cơn: những lưu ý lâm sàng trong chẩn đoán
Phải loại trừ thuyên tắc phổi ở bất kỳ bệnh nhân nào có đau kiểu màng phổi cấp tính và không có nguyên nhân nào khác rõ ràng. D-dimer âm tính cùng Wells score < 4 (đủ khả năng loại trừ chẩn đoán này).
Tiêu chảy: phân tích bệnh cảnh lâm sàng
Tiêu chảy cấp thường do nhiễm trùng gây ra, đôi khi có liên quan đến việc sử dụng thuốc hoặc bệnh cảnh ruột viêm. Tiêu chảy mạn tính/tái diễn có thể là biểu hiện của bệnh lý ruột viêm, ung thư đại trực tràng nhưng phân lớn do hội chứng ruột kích thích.
Shock: phân tích các bệnh cảnh lâm sàng
Nhiều biểu hiện có thể có biến chứng shock nhưng ở đây, shock được coi như là biểu hiện được phát hiện đầu tiên trong theo dõi thường ngày hoặc thăm khám có trọng tâm ở những bệnh nhân nặng hoặc không rõ ràng.
Vàng da: đánh giá bệnh cảnh lâm sàng
Vàng da xảy ra khi có sự rối loạn vận chuyển bilirubin qua tế bào gan có thể tắc nghẽn của ống dẫn mật do viêm hoặc phù nề. Điển hình là sự tăng không tỉ lệ giữa ALT và AST liên quan với ALP và GGT.
Định hướng chẩn đoán đau bụng cấp
Nhiều nguyên nhân nghiêm trọng của đau bụng cấp hoặc có nguồn gốc hoặc thúc đẩy bởi một qúa trình viêm trong ổ bụng.
Khí máu động mạch: công cụ tiếp cận bệnh nhân khó thở cấp
Giảm PaCO2 gợi ý tình trạng tăng thông khí. Nếu PaO2 thấp hơn (hoặc chỉ trong giới hạn bình thường), sự tăng thông khí có thể là một đáp ứng thích hợp đối với sự giảm oxy máu.
Khó thở cấp ở những bệnh nhân bị COPD: những đánh giá bổ sung
Nếu như khò khè là chủ yếu và không có đặc điểm của nhiễm trùng, chẩn đoán có khả năng là đợt cấp COPD không do nhiễm trùng. Tìm kiếm yếu tố khởi phát, ví dụ chẹn beta, không dung nạp với khí dung/bầu hít, yếu tố khởi phát từ môi trường.
Thăm khám chẩn đoán bệnh nhân nặng
Nếu hệ thống thần kinh trung ương hoạt động tốt, khả năng đáp ứng các câu hỏi một cách thích hợp, thì các chức năng quan trọng không chắc đã bị rối loạn đến mức cần phải can thiệp ngay lập tức.
Nhân tuyến giáp: phân tích triệu chứng
Tiếp xúc với bức xạ ion hóa hoặc xạ trị chùm tia bên ngoài (đặc biệt là trước 20 tuổi) làm tăng tỷ lệ mắc các nhân tuyến giáp lành tính và ác tính với tỷ lệ 2% mỗi năm và đạt đỉnh 15–20 năm sau khi tiếp xúc.
Tốc độ máu lắng và Protein phản ứng C: phân tích triệu chứng
ESR và CRP hiện là các chỉ số được sử dụng rộng rãi nhất về phản ứng protein giai đoạn cấp tính được sử dụng để phát hiện các bệnh liên quan đến nhiễm trùng cấp tính và mãn tính, viêm nhiễm, chấn thương, phá hủy mô, nhồi máu và ung thư tiên tiến.
Định hướng chẩn đoán mệt mỏi
Mệt mỏi là tình trạng kiệt quệ về thể chất và hoặc tinh thần, điều này rất phổ biến và không đặc hiệu, do vậy mà việc xác định tình trạng bệnh nền gặp nhiều khó khăn.
Viêm họng: phân tích triệu chứng
Viêm họng bao gồm nhiều loại nguyên nhân, nhưng phổ biến nhất ở những người có khả năng miễn dịch bình thường là viêm họng nhiễm trùng cấp tính, chủ yếu là do virus.
Bệnh nhân hen phế quản cấp: những đánh giá bổ sung khi thăm khám
Đặc điểm cần quan tâm, ví dụ hen gần tử vong trước đó, kém dung nạp điều trị. Nếu như những đặc điểm nặng vẫn tiếp tục, theo dõi ở môi trường chăm sóc tích cực với đánh giá lặp lại với các chỉ số SpO2, PEFR.
Sưng khớp: đánh giá bệnh cảnh lâm sàng
Nếu nguyên nhân tại khớp thường gây sưng, nóng, đau nhiều hơn và giới hạn vận động khớp cả các động tác chủ động và thụ động. Viêm bao hoạt dịch là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra bởi các hoạt động lặp đi lặp lại.
Đau bụng cấp: vàng da đáp ứng viêm và tính chất của đau quặn mật
Giả định nhiễm trùng đường mật ít nhất là lúc đầu, nếu bệnh nhân không khỏe với sốt cao ± rét run hoặc vàng da tắc mật; cho kháng sinh tĩnh mạch, và nếu siêu âm xác nhận giãn đường mật, chuyển phẫu thuật ngay lập tức để giảm áp lực đường mật.
Phù toàn thân: đánh giá các nguyên nhân gây lên bệnh cảnh lâm sàng
Phù thường do nhiều yếu tố gây nên, do đó tìm kiếm những nguyên nhân khác kể cả khi bạn đã xác định được tác nhân có khả năng. Phù cả hai bên thường kèm với sự quá tải dịch toàn thân và ảnh hưởng của trọng lực.
Mất trí nhớ ở người cao tuổi
Mặc dù không có sự đồng thuận hiện nay vào việc bệnh nhân lớn tuổi nên được kiểm tra bệnh mất trí nhớ, lợi ích của việc phát hiện sớm bao gồm xác định các nguyên nhân.
Mất ý thức thoáng qua: phân tích bệnh cảnh lâm sàng
Trước khi cho bệnh nhân xuất viện, thông báo về các quy định luật lái xe và khuyên họ tránh các hoạt động nơi mà mất ý thức thoáng qua có thể gây nguy hiểm như bơi, vận hành máy móc nặng, đi xe đạp.
Tiêu chảy: đánh giá độ nặng và phân tích nguyên nhân
Giảm thể tích máu có thể dẫn đến tổn thương thận cấp trước thận, đặc biệt là nếu như kết hợp thêm thuốc hạ huyết áp hoặc các thuốc độc cho thận như lợi tiểu, ức chế men chuyển, NSAIDS.
Ù tai: phân tích triệu chứng
Bản thân ù tai không phải là bệnh mà là triệu chứng của một số quá trình đang diễn ra khác, bệnh lý hoặc lành tính, nhiều giả thuyết đã được đề xuất về cơ chế bệnh sinh.
Đánh trống ngực: nguyên nhân các loại rối loạn nhịp tim
Nguyên nhân gây nhịp nhanh, lo âu là nguyên nhân thường gặp nhất, với những bệnh nhân thường ghi nhận các đợt tim đập nhanh, đều, mạnh, bắt đầu và hồi phục trong vài phút.
Thăm khám lâm sàng vùng bìu: những điểm cần chú ý
Ở những bệnh nhân có khối sưng viêm/đau hoặc đau vùng bìu cấp tính thì hay kiểm tra phản xạ da bìu, bình thường tinh hoàn bên phía đó sẽ được cơ bìu nâng lên.
Rối loạn lưỡng cực: phân tích để chẩn đoán và điều trị
Nguyên nhân chính xác của rối loạn lưỡng cực vẫn chưa được biết, nhưng các yếu tố sinh học, tâm lý và xã hội đều đóng một vai trò quan trọng.
Phòng ngừa ung thư
Hút thuốc lá là nguyên nhân quan trọng nhất của ung thư, khám sức khỏe và khám phụ khoa phòng ngừa là một trong những lý do phổ biến nhất cho các chuyến thăm chăm sóc ngoại chẩn