Sốt: tầm soát nhiễm trùng bằng cận lâm sàng

2020-12-25 08:59 PM

Sự phối hợp lâm sàng với phân tích cận lâm sàng có thể phát hiện được các nguyên nhân không nhiễm trùng của sốt. Các bước tầm soát đầy đủ có thể là không cần thiết ở tất cả bệnh nhân, đặc biệt là với những bệnh nhân đã có tiêu điểm nhiễm trùng rõ ràng.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Tầm soát nhiễm trùng là sự kết hợp giữa đánh giá lâm sàng với phân tích xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh học để xác định được nguồn nhiễm trùng. Sự phối hợp này cũng có thể phát hiện được các nguyên nhân không nhiễm trùng của sốt, ví dụ như bệnh lý ác tính. Các bước tầm soát đầy đủ có thể là không cần thiết ở tất cả bệnh nhân, đặc biệt là với những bệnh nhân đã có tiêu điểm nhiễm trùng rõ ràng.

Các xét nghiệm tổng quát

Hơn hai mẫu cấy máu, phân tích nước tiểu, công thức máu toàn bộ, u rê + điện giải đồ, chức năng gan, CRP, chụp x quang ngực.

Cận lâm sàng tổng quát hệ hô hấp

Đánh giá nhiễm trùng đường hô hấp nghi ngờ, ví dụ: ho mới xuất hiện hoặc ho nặng hơn với đàm mủ hoặc x quang ngực có đông đặc phổi.

Chọc dịch màng phổi lấy mẫu làm xét nghiệm sinh hóa, vi sinh và tế bào nếu có tràn dịch màng phổi 1 bên.

Nếu có các đặc điểm hô hấp khác, ví dụ: ho ra máu, giảm oxy máu không có tổn thương đặc hiệu trên Xquang, cân nhắc những xét nghiệm sâu hơn, ví dụ: CT, nội soi phế quản để loại trừ nhiễm trùng không điển hình, ung thư phổi và thuyên tắc phổi.

Cận lâm sàng tổng quát bụng

Gửi mẫu phân để tiến hành soi phân, cấy phân và kháng sinh đồ, làm test kiểm tra độc tố của Clostridium Difficile nếu có tiêu chảy cấp.

Thăm dò tìm kiếm bệnh lý ruột viêm, ví dụ nội soi đại tràng sigma bằng ống nội soi mềm, nếu có tiêu chảy phân máu kéo dài.

Chọc dịch màng bụng khẩn cấp ở bất kỳ những bệnh nhân có sốt kèm báng bụng, điều trị theo kinh nghiệm như bị viêm phúc mạc tiên phát (SBP) trong khi chờ kết quả nuôi cấy, nếu có > 250 bạch câu trung tính/pL dịch báng. Cân nhắc lao màng bụng hoặc bệnh lý ác tính nếu là dịch tiết và nuôi cấy âm tính.

Nếu vàng da mới xuất hiện, tiến hành hành siêu âm bụng và xét nghiệm huyết thanh học để chẩn đoán viêm gan virus:

Điều trị theo kinh nghiệm nếu nghi ngờ nhiễm trùng đường mật và xem xét lại ngoại khoa nếu có vàng da tắc mật hoặc siêu âm cho thấy sự giãn đường mật.

Gửi mẫu máu và nước tiểu để nuôi cấy leptospira và xét nghiệm huyết thanh ± PCR nếu có các triệu chứng như ban xuất huyết, giảm tiểu câu hoặc sung huyết kết mạc mắt hoặc có tiếp xúc với nước bẩn gân đây (thể thao dưới nước - nước ngọt, thợ sửa ống cống), liên hệ chuyên khoa truyền nhiễm.

Kiểm tra amylase máu và đánh giá như đã mô tả ở trang 30 nếu có đau bụng cấp kèm tăng nhạy cảm đau và đề kháng thành bụng.

Nếu sờ được khối u ở bụng, thăm dò các nguyên nhân nhiễm trùng như abscess túi thừa/ruột thừa hoặc các nguyên nhân không do nhiễm trùng như carcinoma, lymphoma, chẩn đoán bằng siêu âm hoặc CT ± chọc hút hoặc sinh thiết.

Cận lâm sàng tổng quát đường tiết niệu

Lấy nước tiểu giữa dòng làm xét nghiệm nếu mới xuất hiện các triệu chứng đường tiết niệu, đang đặt thông tiểu hoặc bạch câu niệu/nitrit niệu dương tính (nhiễm trùng đường tiết niệu thường ít được nghĩ đến nếu không xuất hiện cả nitrit lẫn bạch câu niệu).

Tiến hành siêu âm để loại trừ tắc nghẽn đường tiểu, sỏi thận hoặc các bệnh lý bao thận nếu có đau thắt lưng hoặc tăng nhạy cảm đau ở góc thận.

Loại trừ ung thư đường tiết niệu ± bệnh lý thận viêm nếu có đái máu dai dẳng (đại thể hoặc vi thể) hoặc đau thắt lưng kèm với nước tiểu giữa dòng âm tính nhiều lần.

Lấy bệnh phẩm tìm lậu và Chlamydia nếu có dịch mủ chảy ra ở niệu đạo hoặc âm đạo.

Cận lâm sàng tổng quát hệ da và mô mềm

Lấy mẫu xét nghiệm từ bất kỳ vết thương hoặc vị trí nào có chảy mủ.

Nghi ngờ viêm mô tế bào nếu vùng da có các triệu chứng nóng đỏ và đau cấp tính; tìm kiếm các đường xâm nhập có khả năng, ví dụ vết thương da hoặc ống thông ở ngoại biên.

Nhanh chóng hội chẩn khoa ngoại và sử dụng kháng sinh tĩnh mạch nếu có bất kỳ đặc điểm nào của nhiễm trùng gây hoại tử nặng, ví dụ như lan nhanh, tiếng lép bép dưới da, tổn thương mất cảm giác, rối loạn huyết động hoặc đau không tương xứng với các dấu hiệu lâm sàng.

Huyết khối tĩnh mạch sâu có thể gây sốt nhẹ - Loại trừ nếu có sưng chi dưới cấp.

Cân nhắc các thăm dò chẩn đoán viêm xương tủy xương, ví dụ: chụp xquang xương, nếu có vết loét không lành kéo dài.

Kiểm tra ban toàn thân- Hỏi ý kiến da liễu ngay cấp nếu có tổn thương bọng-mụn nước ở da, tổn thương niêm mạc hoặc mụn mủ.

Cận lâm sàng tổng quát hệ thống thần kinh trung ương

Ban đầu có thể xem như là nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương nếu đau đầu nhiều, hội chứng màng não, ban xuất huyết ở da, dấu thần kinh khu trú, co giật mới xuất hiện hoặc giảm điểm glasgow không giải thích được. Lập tức điều trị theo kinh nghiệm sau khi tiến hành cấy máu, xét nghiệm hình ảnh hệ thần kinh và chọc dịch não tủy nếu không có các chống chỉ định.

Nếu nghi ngờ viêm màng não, lấy dịch ngoáy họng để làm PCR tìm Não mô cầu.

Cận lâm sàng tổng quát hệ thống tim mạch

Thăm dò chẩn đoán viêm nội tâm mạc bằng siêu âm tim qua thành ngực và ít nhất 3 mẫu cấy máu nếu có tiếng thổi mới xuất hiện, hiện tượng liên quan đến thuyên tắc/viêm mạch hoặc thương tổn tim làm dễ trước đó mà không tìm thấy nguồn nhiễm trùng thay thế rõ ràng khác.

Xem xét siêu âm tim qua thực quản nếu hình ảnh siêu âm qua thành ngực không rõ ràng hoặc lâm sàng vẫn nghĩ nhiều đến viêm nội tâm mạc.

Cận lâm sàng tổng quát tai mũi họng

Cân nhắc lấy dịch ngoáy họng tìm virus cúm nếu trong đợt dịch hoặc mùa thu đông.

Lấy dịch ngoáy họng tìm Streptococcus pyogenes nếu có xuất tiết mủ.

Nếu viêm tuyến mang tai hoặc bệnh lý hạch gây đau, lấy dịch ngoáy họng làm PCR chẩn đoán quai bị và nếu trong độ tuổi thích hợp thì xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán Epstein-Barr virus (EBV) (> 95% bệnh nhân > 35 tuổi có bằng chứng phơi nhiễm trước đó).

Cận lâm sàng tổng quát cơ xương khớp

Nếu có sưng, đau khớp cấp, chuyển khoa cơ xương khớp/chỉnh hình đánh giá và tiến hành chọc dịch chẩn đoán để loại trừ viêm khớp nhiễm khuẩn.

Nếu đau lưng không giải thích được và không tìm thấy nguồn gây sốt rõ ràng khác, cấy máu ít nhất 3 mẫu và tiến hành chụp MRI cột sống để loại trừ viêm đĩa đệm cột sống.

Bài viết cùng chuyên mục

Thăm khám lâm sàng vùng bìu: những điểm cần chú ý

Ở những bệnh nhân có khối sưng viêm/đau hoặc đau vùng bìu cấp tính thì hay kiểm tra phản xạ da bìu, bình thường tinh hoàn bên phía đó sẽ được cơ bìu nâng lên.

Giảm vận động ở người cao tuổi

Tránh, hạn chế và ngưng các thiết bị xâm lấn, đường tĩnh mạch, ống thông tiểu) có thể làm tăng triển vọng bệnh nhân cao tuổi cho chuyển động sớm

Khó thở do bệnh phế quản phổi, tim, toàn thân hoặc nguyên nhân khác

Khởi phát nhanh, khó thở nghiêm trọng trong trường hợp không có triệu chứng lâm sàng khác cần nâng cao mối quan tâm đối với tràn khí màng phổi, thuyên tắc phổi

Đau ngực: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân của đau ngực thường lành tính và không do tim, cách tiếp cận tiêu chuẩn là cần thiết, do bỏ sót một tình trạng đe dọa đến tính mạng.

Điện tâm đồ trong nhồi máu cơ tim có ST chênh lên

ST chênh lên ở các chuyển đạo V2-V5 có thể là dấu hiệu bình thường của tái cực sớm lành tính (‘high take-off’) và, nếu không có điện tâm đồ trước đó có thể gây ra chẩn đoán nhầm.

Định hướng chẩn đoán nôn ra máu

Nôn ra máu đỏ tươi hoặc máu cục là dấu hiệu của máu đang tiếp tục chảy và là một cấp cứu nội khoa, nếu máu màu đen, có hình hạt café là gợi ý của chảy máu đã cầm hoặc chảy máu tương đối nhẹ.

Đi tiểu ra máu: đánh giá các triệu chứng lâm sàng

Tiểu máu vi thể đơn độc thường phổ biến và do bệnh lý lành tính như hội chứng màng đáy cầu thận mỏng. Cần đảm bảo rằng các nguyên nhân ở trên đã được loại trừ; làm cho bệnh nhân yên tâm rằng xét nghiệm thêm là không cần thiết.

Phòng chống thừa cân béo phì

Béo phì rõ ràng liên quan đến đái tháo đường type 2, cao huyết áp, tăng lipid máu, ung thư, viêm xương khớp, bệnh tim mạch, ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn và hen suyễn

Định hướng chẩn đoán trước một tình trạng sốt

Sốt thường xảy ra như một phần của đáp ứng pha cấp của do nhiễm trùng, nhiễm trùng gây ra đáp ứng viêm hệ thống có tỉ lệ tử vong đáng kể và cần phải được nhận diện và điều trị kịp thời.

Đánh giá bệnh nhân: hướng dẫn thực hành

Những bệnh nhân bị bệnh cấp tính đòi hỏi cần được lượng giá một cách nhanh chóng theo các bước ABCDE với những trường hợp đe dọa tính mạng hoặc có sự xáo trộn lớn về sinh lý.

Phòng ngừa ung thư

Hút thuốc lá là nguyên nhân quan trọng nhất của ung thư, khám sức khỏe và khám phụ khoa phòng ngừa là một trong những lý do phổ biến nhất cho các chuyến thăm chăm sóc ngoại chẩn

Lú lẫn: mê sảng và mất trí

Chẩn đoán phân biệt mê sảng thường rộng và gặp trong bệnh nhân có não dễ bị tổn thương, bao gồm hầu hết các bệnh lý cơ thể cấp tính, sang chấn tinh thần hay các chấn thương do môi trường bên ngoài gây ra.

Đau ngực, chẩn đoán và điều trị

Thiếu máu cơ tim thường được mô tả là tức nặng, đau cảm giác áp lực, thắt chặt, ép, chứ không phải là nhói sắc nét hoặc co thắt

Chóng mặt: phân tích triệu chứng

Chóng mặt thực sự được đặc trưng bởi ảo giác chuyển động, cảm giác cơ thể hoặc môi trường đang chuyển động, bệnh nhân thấy xoay hoặc quay.

Đau bụng cấp: triệu chứng kèm các dấu hiệu cảnh báo

Xét nghiệm bổ sung thường được yêu cầu ở bệnh nhân > 45 tuổi có triệu chứng mới khởi phát, sụt cân, suy sụp hoặc xét nghiệm sàng lọc bất thường.

Khó thở mãn tính: đánh giá triệu chứng của các bệnh lý thực thể

Tìm kiếm bằng chứng khách quan của phục hồi hoặc biến đổi đường thở để khẳng định chấn đoán: Thực hiện bởi phế dung kế sau đó yêu cầu bệnh nhân ghi lại nhật ký lưu lượng thở đỉnh. Xem xét đánh giá chuyên khoa nếu như chẩn đoán không chắc chắn.

Điện tâm đồ trong bóc tách động mạch chủ

Điện tâm đồ có thể bình thường hoặc có những bất thường không đặc hiệu. nếu bóc tách đến lỗ động mạch vành có thể có thay đổi điện tâm đồ như nhồi máu cơ tim có ST chênh lên.

Tràn khí màng phổi: phân tích triệu chứng

Tràn khí màng phổi có hai loại chính, tự phát và không tự phát, tự phát phân thành nguyên phát hoặc thứ phát, tràn khí không tự phát là do chấn thương, do điều trị.

Triệu chứng và dấu hiệu bệnh mắt

Tiết tố mủ thường do nhiễm vi khuẩn ở kết mạc, giác mạc hoặc túi lệ. Viêm kết mạc hoặc viêm giác mạc do vi rút gây tiết tố nước.

Khiếm thính ở người cao tuổi

Khuếch đại nghe phù hợp có thể là một thách thức vì sự kỳ thị liên quan đến hỗ trợ nghe cũng như chi phí của các thiết bị như vậy

Khám bệnh: những triệu chứng không thể tìm ra tổn thương thực thể

Những bệnh nhân với bệnh lý mạn tính thì có nhiều khả năng biểu hiện những khía cạnh về tâm lý trong tình trạng của họ (đặc biệt là trầm cảm), và nó có thể ảnh hưởng lên hình thái lâm sàng.

Hỏi bệnh và thăm khám bệnh nhân béo phì

Thừa cân hoặc béo phì làm tăng đáng kể nguy cơ mắc bệnh và tử vong do tăng huyết áp, đái tháo đường týp 2, rối loạn lipid máu, bệnh động mạch vành, đột quỵ, sỏi mật, viêm xương khớp, các vấn đề về hô hấp.

Nhịp tim chậm: phân tích triệu chứng

Các tình trạng có thể nhịp tim chậm bao gồm phơi nhiễm, mất cân bằng điện giải, nhiễm trùng, hạ đường huyết, suy giáp/cường giáp, thiếu máu cơ tim.

Đau bụng cấp: vị trí hướng lan và tính chất của đau khi chẩn đoán

Những nguyên nhân gây ra đau bụng cấp được liệt kê dươi đây. Những số trong ngoặc tương ứng với những vùng khác nhau của bụng, được thể hiện ở hình, nơi mà cơn đau nổi bật, điển hình nhất.

Mệt mỏi: đánh giá bệnh cảnh lâm sàng

Một số bệnh nhân, khó để phân biệt giữa mệt mỏi và khó thở; nếu có một bệnh sử rõ ràng hoặc bằng chứng của giảm khả năng gắng sức. Cân nhắc tiếp cận tương tự đối với khó thở gắng sức mạn tính.