Shock: phân tích các đặc điểm triệu chứng lâm sàng

2021-01-30 10:23 AM

Một số bệnh nhân có thể duy trì huyết áp trong giới hạn bình thường mặc dù có rối loạn chức năng cơ quan, cân nhắc bệnh lý khu trú nếu chỉ có một cơ quan bị rối loạn, chẳng hạn thiểu niệu mà không có bằng chứng rõ ràng của rối loạn huyết động.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đặc điểm lảm sàng của shock

Sử dụng các đặc điểm để xác định shock. Giảm tưới máu mô là một đặc điểm để xác định. Giá trị tuyệt đối của nhịp tim và huyết áp cho ít thông tin hơn là việc theo dõi chiều hướng của bệnh nhân theo thời gian. Một số bệnh nhân có thể duy trì huyết áp trong giới hạn bình thường mặc dù có rối loạn chức năng cơ quan, cân nhắc bệnh lý khu trú nếu chỉ có một cơ quan bị rối loạn, chẳng hạn thiểu niệu mà không có bằng chứng rõ ràng của rối loạn huyết động. Nếu bệnh nhân không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn nhưng vẫn nghi ngờ có tổn thương tuần hoàn đáng kể, tiếp tục tiến hành chẩn đoán 'shock mới xuất hiện' và tiếp tục theo sơ đồ chẩn đoán.

Nguồn chảy máu rõ ràng

Với shock phát sinh do chảy máu, mục tiêu đầu tiên của điều trị là hạn chế đển mức thấp nhất mất máu và phục hồi thể tích tuần hoàn tương ứng. Đánh giá yêu cầu hồi sức và theo dõi đáp ứng của điều trị. Đổi với bệnh nhân chảy máu do chấn thương, luôn luôn cân nhắc khả năng nguyên nhân phối hợp gây shock, như chèn ép tim cấp, tràn khí màng phổi áp lực.

Đặc điểm lâm sàng của shock

Huyết động

Huyết áp tâm thu <100 mmHg hoặc tụt >40 mmHg so với bình thường.

Mạch >100/min.

Tưới máu mô

Da: Thời gian làm đầy mao mạch >2 giấy hoặc tay chân lạnh/nhợt nhạt/ẩm.

Thận: thiểu niệu (<0.5 mL/kg/h) hoặc ĩ creatinine (cấp).

Thần kinh trung ương: Điểm glasgow <15, lơ mơ hoặc kích thích.

Toàn thể: Tăng lactate (không có tình trạng thiếu oxy máu).

Hướng đến shock khi có >2 đặc điểm trên.

Nguyên nhân đòi hỏi điều trị đặc hiệu ngay

Trong một số trường hợp, can thiệp đặc hiệu đối với nguyên nhân shock có thể phục hồi là phương pháp điều trị duy nhất có hiệu quả và được ưu tiên trong đánh giá bổ sung hoặc dự kiến hỗ trợ. hầu hết sẽ được xác định và điều trị như là một phần của đánh giá ABCDE. Nếu một trong các rối loạn này được nghi ngờ nhưng chẫn đoán vẫn chưa chắc chắn, tìm kiếm chuyên gia hỗ trợ khẩn, như tim mạch.

Bằng chứng của suy tim

Phù phổi cấp gợi ý shock tim. Nguyên nhân phổ biến là rối loạn chức năng thất trái nặng do nhồi máu cơ tim. Đo (chuỗi) ECG để tìm kiếm bằng chứng của nhồi máu hoặc thiếu máu. Tiến hành siêu âm tại giường để đánh giá chức năng thất trái và loại trừ nguyên nhân cơ học (đặc biệt là hở hai lá cấp).

Bệnh nhân không có phù phổi nhưng tăng áp lực tĩnh mạch cảnh ± phù ngoại biên có thể có yếu tố tim mạch cấu thành shock. Với nhồi máu thất phải (nghi ngờ với nhồi máu vùng sau hoặc dưới trong 72 giờ trước), suy tim phải mạn tính hoặc hở 3 lá có thể có đổ đầy không tương ứng mặc dù tăng áp lực tĩnh mạch cảnh và đáp ứng với thử thách dịch. Mặt khác, siêu âm tim là bắt buộc để tìm kiếm bằng chứng của rối loạn chức năng thất phải, chèn ép tim cấp và PE.

Bệnh nhân với shock tim đòi hỏi theo dõi xâm nhập và can thiệp đặc hiệu; nếu thuận lợi, hội chẩn tim mạch và ICU là cần thiết.

Tiếp tục đánh giá và điều trị về mặt sinh lý cua shock trong quá trình thiết lập chẩn đoán

Khi không có tình trạng chảy máu rõ ràng, rối loạn chức năng tim nổi trội hoặc nguyên nhân shock có thể hồi phục nhanh, bước tiếp theo là bắt đầu điều trị và đánh giá đáp ứng. Hiệu quả của thách thức dịch lặp lại lên sự thay đổi huyết động và tưới máu mô giúp phác họa cơ chế của shock và hướng dẫn điều trị hồi sức tiếp tục. Quá trình này nên được tiến hành song song với việc tiếp tục lượng giá nguyên nhân nền đặc hiệu.

Nguyên nhân Shock có thể hồi phục nhanh

Bảng. Nguyên nhân Shock có thể hồi phục nhanh

Sinh lý shock: Sơ đồ đánh giá shock

Hình. Sinh lý shock: Sơ đồ đánh giá shock

Nghi ngờ bệnh lý chậu hoặc bụng

Đề nghị xem xét phẫu thuật khẩn nếu nghi ngờ bệnh lý chậu hoặc bụng cấp, AAA hoặc vỡ thai ngoài tử cung đòi hỏi phải can thiệp ngay lập tức. Nghi ngờ vỡ AAA ở bệnh nhân >40 tuổi đã phát hiện AAA, một khối ở bụng đập theo nhịp mạch hoặc đau bụng/lưng nặng khởi phát đột ngột. Nghi ngờ vỡ thai ngoài tử cung ở bất kỳ bệnh nhân nào trong độ tuổi mang thai với đau vùng bụng dưới khởi phát gần đây hoặc chảy máu PV; thực hiện ngay lập tức test thử thai tại giường và cân nhắc USS nếu đủ ổn định. Chỉ điểm khác của nguyên nhân ngoại khoa bao gồm đau bụng nặng +/- cảm ứng/ đề kháng/phản ứng phúc mạc, khí dưới cơ hoành trên CXR hoặc tăng amylase. Tìm kiếm dấu hiệu tắc ruột trên X quang bụng ở bệnh nhân với đau bụng/ chướng bụng và nôn nhiều lần. Đề nghị xem xét hội chẩn ngoại khẩn.

Bằng chứng của nhiễm trùng/viêm hoặc có xu hướng nhiễm trùng

Tìm kiếm các đặc điểm của SIRS hoặc sepsis. Nếu có, tiến hành tầm soát nhiễm trùng đầy đủ để xác định tiêu điểm có khả năng nhưng không trì hoãn sử dụng kháng sinh. Áp dụng chẩn đoán sepsis ỏ những bệnh nhân có suy giảm miễn dịch cho đến khi chứng minh được chẩn đoán khác.

Nghi ngờ suy thượng thận

Suy thượng thận thường bị bỏ sót, chẳng hạn ở nhiều bệnh nhân với sốt và được cho rằng có shock nhiễm trùng (ít ra là trong thời điểm khởi đầu). Luôn cân nhắc chẩn đoán và tìm kiếm các đặc điểm lâm sàng/ sinh hóa. Các chỉ điểm hữu dụng bao gồm các triệu chứng tiêu hóa nổi trội (hầu như luôn có nhưng không đặc hiệu), thay đổi sắc tố của các sẹo gần đây, nếp gấp lòng bàn tay và niêm mạc, bạch biến, giảm Na+, tăng K+ và hạ đường huyết. Glucose máu ở mức giới hạn dưới bình thường (3.5-4.5 mmol/L) gợi ý 'đáp ứng stress' không tương xứng. Nếu nghi ngờ suy thượng thận, gửi máu để kiểm tra nồng độ cortisol bất kỳ sau đó điều   trị với hydrocortisone truyền tĩnh mạch mà không đợi kết quả. Test ACTH (Synacthen) ngắn có thể hữu dụng nhưng phải mất 30 phút để thực hiện và không nên trì hoãn điều trị theo kinh nghiệm ở các bệnh nhân nặng. Ghi nhớ rằng với bất kỳ bệnh nhân sử dụng steroid hệ thống trong >3 tuần sẽ ít nhiều có ức chế tình trạng ức chế tuyễn thượng thận.

Khuôn mẫu phân bố hoặc tim mạch

Xác định sự hiện diện của giảm thể tích tương đối hoặc tuyệt đối. Tìm kiếm nguồn gốc chảy máu bị che lấp, mất nước (giảm sức căng da, khô niêm mạc) và các yếu tố nguyên nhân/ góp phần, như tiền sử tiêu chảy và nôn, giảm lượng nước đưa vào, lợi tiểu, thuốc điều trị huyết áp.

Kiểm tra ketone niệu và acid chuyển hóa để loại trừ toan ketone đái tháo đường. Nếu sự đáp ứng với truyền dịch gợi ý một nhân tố phân bố hoặc tim mạch, nhập ICU, bắt đầu theo dõi (xâm nhập) thích hợp và cân nhắc siêu âm tim khẩn cấp.

Bài viết cùng chuyên mục

Đồng tử không đều: phân tích triệu chứng

Ở hầu hết các bệnh nhân, đồng tử không đều được phát hiện tình cờ; các triệu chứng là tương đối hiếm gặp, cần hỏi về các triệu chứng ở mắt như đau, đỏ, chảy nước mắt, sợ ánh sáng.

Mất thăng bằng: choáng mặt mất vững

Nhiều yếu tố góp phần gây mất thăng bằng, đặc biệt ở người già, bao gồm yếu chi, bệnh lý thần kinh cảm giác, tổn thương cảm giác bản thể, bệnh khớp, bệnh lý tổn thương thị giác và mất tự tin.

Điện tâm đồ trong đau thắt ngực không ổn định/ nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

Sóng T đảo ngược có thể là bằng chứng điện tâm đồ của thiếu máu. Sóng T âm sâu đối xứng ở chuyển đạo trước tim gợi ý tắc nghẽn nghiêm trọng gốc động mạch vành trái, những những biểu hiện khác ít đặc hiệu hơn.

Bệnh nhân hen phế quản cấp: những đánh giá bổ sung khi thăm khám

Đặc điểm cần quan tâm, ví dụ hen gần tử vong trước đó, kém dung nạp điều trị. Nếu như những đặc điểm nặng vẫn tiếp tục, theo dõi ở môi trường chăm sóc tích cực với đánh giá lặp lại với các chỉ số SpO2, PEFR.

Chứng rậm lông: phân tích triệu chứng

Rậm lông có thể báo hiệu một rối loạn bệnh lý và cũng có tác động tiêu cực đến lòng tự trọng của bệnh nhân, vì vậy việc nhận biết nguyên nhân và đánh giá tình trạng này là rất quan trọng.

Định hướng chẩn đoán trước một tình trạng sốt

Sốt thường xảy ra như một phần của đáp ứng pha cấp của do nhiễm trùng, nhiễm trùng gây ra đáp ứng viêm hệ thống có tỉ lệ tử vong đáng kể và cần phải được nhận diện và điều trị kịp thời.

Đau khớp: phân tích triệu chứng

Đau khớp có thể là biểu hiện của nhiều nguyên nhân, bao gồm chấn thương cơ học đối với khớp, bệnh thoái hóa khớp, viêm xương khớp, nhiễm trùng và viêm cục bộ hoặc toàn thân.

Đau vai: phân tích triệu chứng

Không thể đánh giá các quá trình bệnh lý một cách riêng biệt vì mối quan hệ phức tạp của đai vai với các cấu trúc khác. Vai bao gồm ba xương và bốn bề mặt khớp.

Phù chân: đánh giá dựa trên kết quả lâm sàng và cận lâm sàng

Cân nhắc huyết khối tĩnh mạch sâu ở bất kỳ bệnh nhân nào có phù chân cả hai bên, kể cả khi các yếu tố nguy cơ hoặc những triệu chứng/ dấu chứng khác không rõ ràng.

Tiêu chảy: đánh giá độ nặng và phân tích nguyên nhân

Giảm thể tích máu có thể dẫn đến tổn thương thận cấp trước thận, đặc biệt là nếu như kết hợp thêm thuốc hạ huyết áp hoặc các thuốc độc cho thận như lợi tiểu, ức chế men chuyển, NSAIDS.

Váng đầu và xỉu: các nguyên nhân gây lên rối loạn

Phản xạ giãn mạch và chậm nhịp tim xảy ra khi đáp ứng với một tác nhân như cảm xúc mạnh, các chất kích thích độc hại. Ví dụ, bệnh nhân giãn tĩnh mạch. Có tiền triệu nôn, vã mồ hôi, nhìn mờ/ mất nhìn ngoại biên.

Khó thở mãn tính: đánh giá triệu chứng của các bệnh lý thực thể

Tìm kiếm bằng chứng khách quan của phục hồi hoặc biến đổi đường thở để khẳng định chấn đoán: Thực hiện bởi phế dung kế sau đó yêu cầu bệnh nhân ghi lại nhật ký lưu lượng thở đỉnh. Xem xét đánh giá chuyên khoa nếu như chẩn đoán không chắc chắn.

Khí máu động mạch: công cụ tiếp cận bệnh nhân khó thở cấp

Giảm PaCO2 gợi ý tình trạng tăng thông khí. Nếu PaO2 thấp hơn (hoặc chỉ trong giới hạn bình thường), sự tăng thông khí có thể là một đáp ứng thích hợp đối với sự giảm oxy máu.

Cổ trướng: phân tích triệu chứng

Cổ trướng là do giãn động mạch ngoại vi ở bệnh nhân xơ gan, tăng áp tĩnh mạch cửa gây ra tăng áp lực xoang, gây ra sự giãn động mạch nội tạng và ngoại biên qua trung gian oxit nitric.

Ho cấp tính, ho dai dẳng và mãn tính

Ở người lớn khỏe mạnh, chứng ho cấp tính hầu hết là do nhiễm trùng đường hô hấp do virus. Các tính năng khác của nhiễm trùng như sốt, nghẹt mũi, đau họng và giúp xác định chẩn đoán.

Tiếng cọ màng ngoài tim: phân tích triệu chứng

Viêm màng ngoài tim cấp nói chung là một tình trạng lành tính, tự giới hạn và dễ điều trị, viêm có thể tạo ra phản ứng huyết thanh, sợi huyết hoặc mủ.

Vàng da: đánh giá cận lâm sàng theo bệnh cảnh lâm sàng

Cân nhắc huyết tán ở những bệnh nhân vàng da mà không có đặc điểm bệnh gan kèm theo và có các bằng chứng của tăng phá vỡ hồng cầu, bất thường về hình ảnh hồng cầu (mảnh vỡ hồng cầu), có thể có bằng chứng tăng sản xuất hồng cầu.

Các xét nghiệm ghi hình và sinh thiết thận

Khi kích thước thận có chiều dài lớn hơn 9 cm thì chỉ ra bệnh thận không hồi phục, Trong bệnh thận một bên có thể có sự chênh lệch kích thước thận đến 1,5 cm

Chẩn đoán bệnh lý: những xác suất và nguy cơ

Chẩn đoán khi xác suất xuất hiện được cho là đủ cao, và loại trừ chẩn đoán khi xác suất đủ thấp. Mức độ chắc chắn đòi hỏi phải dựa vào các yếu tố như hậu quả của sự bỏ sót các chẩn đoán đặc biệt, tác dụng phụ của điều trị và các nguy cơ của test chuyên sâu.

Loãng xương: phân tích triệu chứng

Sự mất cân bằng hoạt động của nguyên bào xương và nguyên bào xương có thể do một số tình trạng liên quan đến tuổi tác và bệnh tật gây ra, thường được phân loại là loãng xương nguyên phát và thứ phát.

Đau thắt ngực từng cơn: đánh giá triệu chứng đau ngực

Nhiều bệnh nhân không thể chẩn đoán chắc chắn. Đánh giá lại những bệnh nhân mà xét nghiệm không đi đến kết luận đau thắt ngực hoặc nguy cơ cao bệnh mạch vành nếu triệu chứng dai dẳng.

Tiếp cận bệnh nhân, Tuân thủ điều trị

Phỏng vấn thu thập thông tin hỗ trợ chẩn đoán, hướng dẫn tuân thủ điều trị thuốc, hướng dẫn chế độ sinh hoạt của bệnh nhân và nguyên tắc đạo đức giữa bác sỹ và bệnh nhân

Mất ý thức thoáng qua: đánh giá các vấn đề tuần hoàn hô hấp

Bằng chứng trên điện tâm đồ của thiếu máu cơ tim cấp gợi ý rối loạn nhịp thứ phát do thiếu máu; ví dụ nhịp nhanh thất, ngất liên quan đến thiếu máu cơ tim. Thảo luận ngay với bác sĩ tim mạch nếu bất kỳ đặc điểm nào ở trên hiện diện.

Phân tích triệu chứng chán ăn để chẩn đoán và điều trị

Chán ăn là tình trạng chán ăn kéo dài, đây là một triệu chứng phổ biến của nhiều vấn đề y tế và cần được phân biệt với bệnh chán ăn tâm thần.

Nguyên tắc quản lý đau

Đối với đau liên tục, giảm đau kéo dài cũng có thể được đưa ra xung quanh thời gian với một loại thuốc tác dụng ngắn khi cần thiết để đột phá với đau đớn.