Shock: phân tích các đặc điểm triệu chứng lâm sàng

2021-01-30 10:23 AM

Một số bệnh nhân có thể duy trì huyết áp trong giới hạn bình thường mặc dù có rối loạn chức năng cơ quan, cân nhắc bệnh lý khu trú nếu chỉ có một cơ quan bị rối loạn, chẳng hạn thiểu niệu mà không có bằng chứng rõ ràng của rối loạn huyết động.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đặc điểm lảm sàng của shock

Sử dụng các đặc điểm để xác định shock. Giảm tưới máu mô là một đặc điểm để xác định. Giá trị tuyệt đối của nhịp tim và huyết áp cho ít thông tin hơn là việc theo dõi chiều hướng của bệnh nhân theo thời gian. Một số bệnh nhân có thể duy trì huyết áp trong giới hạn bình thường mặc dù có rối loạn chức năng cơ quan, cân nhắc bệnh lý khu trú nếu chỉ có một cơ quan bị rối loạn, chẳng hạn thiểu niệu mà không có bằng chứng rõ ràng của rối loạn huyết động. Nếu bệnh nhân không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn nhưng vẫn nghi ngờ có tổn thương tuần hoàn đáng kể, tiếp tục tiến hành chẩn đoán 'shock mới xuất hiện' và tiếp tục theo sơ đồ chẩn đoán.

Nguồn chảy máu rõ ràng

Với shock phát sinh do chảy máu, mục tiêu đầu tiên của điều trị là hạn chế đển mức thấp nhất mất máu và phục hồi thể tích tuần hoàn tương ứng. Đánh giá yêu cầu hồi sức và theo dõi đáp ứng của điều trị. Đổi với bệnh nhân chảy máu do chấn thương, luôn luôn cân nhắc khả năng nguyên nhân phối hợp gây shock, như chèn ép tim cấp, tràn khí màng phổi áp lực.

Đặc điểm lâm sàng của shock

Huyết động

Huyết áp tâm thu <100 mmHg hoặc tụt >40 mmHg so với bình thường.

Mạch >100/min.

Tưới máu mô

Da: Thời gian làm đầy mao mạch >2 giấy hoặc tay chân lạnh/nhợt nhạt/ẩm.

Thận: thiểu niệu (<0.5 mL/kg/h) hoặc ĩ creatinine (cấp).

Thần kinh trung ương: Điểm glasgow <15, lơ mơ hoặc kích thích.

Toàn thể: Tăng lactate (không có tình trạng thiếu oxy máu).

Hướng đến shock khi có >2 đặc điểm trên.

Nguyên nhân đòi hỏi điều trị đặc hiệu ngay

Trong một số trường hợp, can thiệp đặc hiệu đối với nguyên nhân shock có thể phục hồi là phương pháp điều trị duy nhất có hiệu quả và được ưu tiên trong đánh giá bổ sung hoặc dự kiến hỗ trợ. hầu hết sẽ được xác định và điều trị như là một phần của đánh giá ABCDE. Nếu một trong các rối loạn này được nghi ngờ nhưng chẫn đoán vẫn chưa chắc chắn, tìm kiếm chuyên gia hỗ trợ khẩn, như tim mạch.

Bằng chứng của suy tim

Phù phổi cấp gợi ý shock tim. Nguyên nhân phổ biến là rối loạn chức năng thất trái nặng do nhồi máu cơ tim. Đo (chuỗi) ECG để tìm kiếm bằng chứng của nhồi máu hoặc thiếu máu. Tiến hành siêu âm tại giường để đánh giá chức năng thất trái và loại trừ nguyên nhân cơ học (đặc biệt là hở hai lá cấp).

Bệnh nhân không có phù phổi nhưng tăng áp lực tĩnh mạch cảnh ± phù ngoại biên có thể có yếu tố tim mạch cấu thành shock. Với nhồi máu thất phải (nghi ngờ với nhồi máu vùng sau hoặc dưới trong 72 giờ trước), suy tim phải mạn tính hoặc hở 3 lá có thể có đổ đầy không tương ứng mặc dù tăng áp lực tĩnh mạch cảnh và đáp ứng với thử thách dịch. Mặt khác, siêu âm tim là bắt buộc để tìm kiếm bằng chứng của rối loạn chức năng thất phải, chèn ép tim cấp và PE.

Bệnh nhân với shock tim đòi hỏi theo dõi xâm nhập và can thiệp đặc hiệu; nếu thuận lợi, hội chẩn tim mạch và ICU là cần thiết.

Tiếp tục đánh giá và điều trị về mặt sinh lý cua shock trong quá trình thiết lập chẩn đoán

Khi không có tình trạng chảy máu rõ ràng, rối loạn chức năng tim nổi trội hoặc nguyên nhân shock có thể hồi phục nhanh, bước tiếp theo là bắt đầu điều trị và đánh giá đáp ứng. Hiệu quả của thách thức dịch lặp lại lên sự thay đổi huyết động và tưới máu mô giúp phác họa cơ chế của shock và hướng dẫn điều trị hồi sức tiếp tục. Quá trình này nên được tiến hành song song với việc tiếp tục lượng giá nguyên nhân nền đặc hiệu.

Nguyên nhân Shock có thể hồi phục nhanh

Bảng. Nguyên nhân Shock có thể hồi phục nhanh

Sinh lý shock: Sơ đồ đánh giá shock

Hình. Sinh lý shock: Sơ đồ đánh giá shock

Nghi ngờ bệnh lý chậu hoặc bụng

Đề nghị xem xét phẫu thuật khẩn nếu nghi ngờ bệnh lý chậu hoặc bụng cấp, AAA hoặc vỡ thai ngoài tử cung đòi hỏi phải can thiệp ngay lập tức. Nghi ngờ vỡ AAA ở bệnh nhân >40 tuổi đã phát hiện AAA, một khối ở bụng đập theo nhịp mạch hoặc đau bụng/lưng nặng khởi phát đột ngột. Nghi ngờ vỡ thai ngoài tử cung ở bất kỳ bệnh nhân nào trong độ tuổi mang thai với đau vùng bụng dưới khởi phát gần đây hoặc chảy máu PV; thực hiện ngay lập tức test thử thai tại giường và cân nhắc USS nếu đủ ổn định. Chỉ điểm khác của nguyên nhân ngoại khoa bao gồm đau bụng nặng +/- cảm ứng/ đề kháng/phản ứng phúc mạc, khí dưới cơ hoành trên CXR hoặc tăng amylase. Tìm kiếm dấu hiệu tắc ruột trên X quang bụng ở bệnh nhân với đau bụng/ chướng bụng và nôn nhiều lần. Đề nghị xem xét hội chẩn ngoại khẩn.

Bằng chứng của nhiễm trùng/viêm hoặc có xu hướng nhiễm trùng

Tìm kiếm các đặc điểm của SIRS hoặc sepsis. Nếu có, tiến hành tầm soát nhiễm trùng đầy đủ để xác định tiêu điểm có khả năng nhưng không trì hoãn sử dụng kháng sinh. Áp dụng chẩn đoán sepsis ỏ những bệnh nhân có suy giảm miễn dịch cho đến khi chứng minh được chẩn đoán khác.

Nghi ngờ suy thượng thận

Suy thượng thận thường bị bỏ sót, chẳng hạn ở nhiều bệnh nhân với sốt và được cho rằng có shock nhiễm trùng (ít ra là trong thời điểm khởi đầu). Luôn cân nhắc chẩn đoán và tìm kiếm các đặc điểm lâm sàng/ sinh hóa. Các chỉ điểm hữu dụng bao gồm các triệu chứng tiêu hóa nổi trội (hầu như luôn có nhưng không đặc hiệu), thay đổi sắc tố của các sẹo gần đây, nếp gấp lòng bàn tay và niêm mạc, bạch biến, giảm Na+, tăng K+ và hạ đường huyết. Glucose máu ở mức giới hạn dưới bình thường (3.5-4.5 mmol/L) gợi ý 'đáp ứng stress' không tương xứng. Nếu nghi ngờ suy thượng thận, gửi máu để kiểm tra nồng độ cortisol bất kỳ sau đó điều   trị với hydrocortisone truyền tĩnh mạch mà không đợi kết quả. Test ACTH (Synacthen) ngắn có thể hữu dụng nhưng phải mất 30 phút để thực hiện và không nên trì hoãn điều trị theo kinh nghiệm ở các bệnh nhân nặng. Ghi nhớ rằng với bất kỳ bệnh nhân sử dụng steroid hệ thống trong >3 tuần sẽ ít nhiều có ức chế tình trạng ức chế tuyễn thượng thận.

Khuôn mẫu phân bố hoặc tim mạch

Xác định sự hiện diện của giảm thể tích tương đối hoặc tuyệt đối. Tìm kiếm nguồn gốc chảy máu bị che lấp, mất nước (giảm sức căng da, khô niêm mạc) và các yếu tố nguyên nhân/ góp phần, như tiền sử tiêu chảy và nôn, giảm lượng nước đưa vào, lợi tiểu, thuốc điều trị huyết áp.

Kiểm tra ketone niệu và acid chuyển hóa để loại trừ toan ketone đái tháo đường. Nếu sự đáp ứng với truyền dịch gợi ý một nhân tố phân bố hoặc tim mạch, nhập ICU, bắt đầu theo dõi (xâm nhập) thích hợp và cân nhắc siêu âm tim khẩn cấp.

Bài viết cùng chuyên mục

Biểu hiện toàn thân và đau trong thận tiết niệu

Đau là biểu hiện của căng tạng rỗng (niệu quản, ứ nước tiểu) hoặc căng bao cơ quan (viêm tuyến tiền liệt, viêm thận bể thận).

Giảm vận động ở người cao tuổi

Tránh, hạn chế và ngưng các thiết bị xâm lấn, đường tĩnh mạch, ống thông tiểu) có thể làm tăng triển vọng bệnh nhân cao tuổi cho chuyển động sớm

Hồng ban đa dạng: phân tích triệu chứng

Hồng ban đa dạng thường bao gồm các hội chứng hồng ban đa dạng nhỏ (EM), hồng ban đa dạng lớn (EMM), hội chứng Stevens-Johnson (SJS) và hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN).

Đánh trống ngực hồi hộp

Mặc dù bệnh nhân mô tả bằng vô số cách, hướng dẫn bệnh nhân mô tả cẩn thận về đánh trống ngực của họ có thể chỉ ra một cơ chế và thu hẹp chẩn đoán phân biệt.

Mất thị lực: phân tích triệu chứng

Mất thị lực có thể đột ngột hoặc dần dần, một mắt hoặc hai mắt, một phần hoặc toàn bộ và có thể là một triệu chứng đơn độc hoặc một phần của hội chứng phức tạp.

Định hướng chẩn đoán đau bụng cấp

Nhiều nguyên nhân nghiêm trọng của đau bụng  cấp  hoặc  có  nguồn  gốc hoặc thúc đẩy bởi một qúa trình viêm trong ổ bụng.

Vàng da: đánh giá bổ sung bệnh gan mạn tính

Đánh giá biến chứng ở tất cả những bệnh nhân xơ gan đã biết hoặc nghi ngờ. Lượng giá bệnh não gan và khám báng, phù, vàng da và suy dinh dưỡng. Đo albumin và PT để đánh giá chức năng tổng hợp của gan.

Đau bụng: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân đau bụng có thể khá đa dạng do bệnh lý ngoài ổ bụng hoặc các nguồn trong ổ bụng, các phát hiện vật lý có thể thay đổi, tình trạng đe dọa đến tính mạng có thể phát triển.

Sốt: các nguyên nhân thường gặp gây sốt

Sốt thường xảy ra như một phần của đáp ứng pha cấp do nhiễm trùng. Nhiễm trùng gây ra một đáp ứng viêm hệ thống có tỉ lệ tử vong đáng kể và cần phải được nhận diện và điều trị kịp thời. Nguyên nhân khác có thể gây ra sốt là bệnh ác tính, bệnh lý mô liên kết.

Phì đại tuyến giáp (bướu cổ): phân tích triệu chứng

Bất kỳ cản trở quá trình tổng hợp hoặc giải phóng hormone tuyến giáp đều có thể gây ra bướu cổ. Cho đến nay, yếu tố rủi ro quan trọng nhất đối với sự phát triển của bệnh bướu cổ là thiếu i-ốt.

Thiểu niệu và vô niệu: phân tích triệu chứng

Thiểu niệu cấp tính nên được nhập viện do nguy cơ phát triển các biến chứng có thể gây tử vong như tăng kali máu, quá tải dịch, nhiễm toan chuyển hóa và viêm màng ngoài tim.

Mê sảng mất trí và lú lẫn: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Ớ những bệnh nhân đang có bệnh lý ác tính, suy giảm miễn dịch hoặc ngã gần đây mà không có chấn thương đầu rõ ràng, đầu tiên cần tìm kiếm những nguyên nhân khác gây mê sảng nhưng cũng nên CT sọ não sớm để loại trừ.

Lú lẫn mê sảng: đánh giá khi có tổn thương

Khi không chỉ định chụp hình ảnh não, có thể duy trì các biện pháp điều trị trong vài ngày. CT sọ não có thể được chỉ định để loại trừ xuất huyết dưới nhện và những bất thường cấu trúc khác nếu bệnh nhân thất bại điểu trị hoặc nặng hơn.

Khối u ở vú: phân tích triệu chứng

Đánh giá khối u ở vú nên bắt đầu bằng việc hỏi bệnh sử đầy đủ và khám thực thể. Điều quan trọng là phải xác định nguy cơ mắc bệnh ung thư vú của bệnh nhân.

Ho ra máu: đánh giá các nguyên nhân thường gặp

Phù phổi có thể gây khạc đàm bọt hồng nhưng khó thở hầu như luôn là triệu chứng chủ yếu. Các nguyên nhân khác bao gồm tăng áp phổi, rối loạn đông máu, hít phải dị vật, chấn thương ngực, u hạt Wegener và hội chứng Goodpasture.

Lú lẫn mê sảng do hạ natri máu: các bước đánh giá lâm sàng

Giảm nhanh Na+ huyết tương có thể dẫn đến phù não đe dọa tính mạng và yêu cầu phải điều chỉnh nhanh chóng. Ngược lại giảm từ từ Na+ cho phép các neuron thần kinh điều chỉnh thích nghi áp lực thẩm thấu.

Bệnh Raynaud: phân tích triệu chứng

Căng thẳng và lạnh là nguyên nhân lớn nhất gây ra các cơn co thắt, các cơn co thắt có thể kéo dài vài phút đến vài giờ, có ba giai đoạn thay đổi màu sắc.

Đau nhiều cơ: phân tích triệu chứng

Một số tình trạng có thể dẫn đến đau đa cơ. Các nguyên nhân phổ biến nhất là đau đa cơ do thấp khớp và các tình trạng viêm. Trong nhiều trường hợp, nguyên nhân chính xác là không rõ.

Khám lâm sàng: hướng dẫn thực hành thăm khám

Cần nâng cao sự ấn tượng về chức năng tâm thần cao hơn trong quá trình hỏi bệnh. Nếu phát hiện những bất thường liên quan khi thăm khám lâm sàng thường quy, tiến hành đánh giá chi tiết các hệ thống có liên quan.

Tiết dịch niệu đạo: phân tích triệu chứng

Tiết dịch niệu đạo có thể nhiều hoặc ít, trong, hơi vàng hoặc trắng, có mủ, mủ nhầy hoặc huyết thanh, nâu, xanh lá cây hoặc có máu, mủ chảy nước hoặc mủ đặc.

Sốt không xác định được nguồn gốc (FUO)

Các thuật toán tiêu chuẩn cho sốt không xác định được nguồn gốc rất khó để suy luận cho bệnh nhân, Tuy nhiên, kết quả của lịch sử, khám lâm sàng, xét nghiệm thường quy

Đánh trống ngực: đánh giá dựa trên loại rối loạn nhịp tim

Đánh giá tần suất và cường độ của các triệu chứng và ảnh hưởng lên nghề nghiệp và lối sống. Xác minh hiệu quả và tác dụng phụ của những đợt điều trị trước.

Đau đầu gối: phân tích triệu chứng

Đau đầu gối có nhiều nguyên nhân như chấn thương cấp tính, lạm dụng, viêm hoặc thoái hóa khớp, nhiễm trùng và các vấn đề khác. Đau quy chiếu từ hông hoặc lưng dưới cũng có thể dẫn đến đau đầu gối.

Đau ở giai đoạn cuối đời

Một số bác sỹ tham khảo quản lý đau cho người khác khi họ tin rằng nỗi đau của bệnh nhân không phải là do các căn bệnh mà họ đang điều trị cho các bệnh nhân

Phì đại tuyến vú ở nam giới: phân tích triệu chứng

Vú nam bao gồm một lượng tối thiểu các mô mỡ và tuyến. Tỷ lệ estrogen-testosterone bị thay đổi ở nam giới có thể dẫn đến chứng vú to ở nam giới, hoặc sự tăng sinh của mô tuyến vú.