Phát ban toàn thân cấp: phân biệt các bệnh cảnh lâm sàng

2021-01-29 10:50 AM

Bài viết này nhằm cung cấp một cách tiếp cận từng bước để xác định được những trường hợp ban da toàn thân cấp là những cấp cứu trong da liễu cần được hỏi ý kiến chuyên khoa da liễu và điều trị ngay.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Chấn đoán chính xác trong bệnh lý da có thể rất khó nếu như bạn không phải là chuyên khoa bởi vì việc chẩn đoán chính xác thường phải dựa vào việc nhận diện những dạng tổn thương được hình thành qua quá trình thực hành, rèn luyện hơn là dựa vào những tiếp cận theo quy tắc phân tích thông thường.

Đỏ da toàn thân

Đỏ da toàn thân mô tả những bệnh lý da mà biểu hiện chủ yếu là đỏ da toàn thân chiếm hơn 90% diện tích bề mặt của cơ thể (BSA). Thuật ngữ “sub-erythrodermic” dùng để mô tả những tổn thương gây đỏ da lan rộng nhưng diện tích ảnh hưởng < 90% BSA. Chứng đỏ da toàn thân cấp tính có thể đe dọa tính mạng và phần lớn các trường hợp bệnh nhân đòi hỏi cần được nhập viện và hội chấn da liễu khấn.Những nguyên nhân chính bao gồm chàm (chiếm 40%), vảy nến ^ (25%), u lympho da (15%) và ban da do thuốc (10%).

Đỏ da toàn thân (Erythroderma)

Hình. Đỏ da toàn thân (Erythroderma)

Chàm

Chàm hay 'viêm da' là những thuật ngữ được sử dụng song song nhau. Viêm da được dùng để biểu thị một nhóm những bệnh lý da viêm không do nhiễm trùng,mà phản ánh một dạng phản ứng với nhiều yếu tố kích thích khác nhau. Viêm da có thể được phân loại dựa vào bệnh sinh (cơ địa, kích ứng, dị ứng/tiếp xúc, tĩnh mạch/huyết động) hoặc dựa vào vị trí (lòng bàn tay, lòng bàn chân, tổ đỉa). Tất cả chúng đều có chìa khóa chung trong đặc điểm lâm sàng đó là: Ngứa, các tổn thương đỏ da với bờ không rõ ràng một cách điển hình. Tổn thương có thể tiến triển qua một số giai đoạn: Cấp (mụn nước và bọng nước), bán cấp (bong vảy và đóng vảy tiết) và mạn tính (gai hóa, lichen hóa và nứt nẻ). Các tổn thương cũng có thể bị nhiễm trùng thứ phát bởi vi khuấn và hình thành nên những tổn thương rỉ dịch, đóng vảy tiết màu vàng nâu (chốc), hoặc bởi virus (ví dụ herpes simplex) gây nên tổn thương dạng mụn nước tập trung (viêm da dạng herpes).

Viêm da cấp

Hình. Viêm da cấp

Chốc

Hình. Chốc

Viêm da dạng herpes

Hình. Viêm da dạng herpes

Vảy nến

Vảy nến là bệnh lý da có ban tổn thương dạng sấn vảy rất thường gặp, đặc trưng bởi những mảng và sấn màu tím/đỏ có giới hạn rõ và được phủ bên trên bởi những vảy da có màu bạc đặc trưng. Có 3 thể đặc trưng của ban vảy nến cấp: thể đỏ da toàn thân (đã mô tả ở trên), thể mụn mủ - là một thể vảy nến có tiến triển nhanh chóng, và vảy nến thể giọt - đặc trưng với nhiều tổn thương dạng “giọt nước” lan tỏa và thường gặp ở những người trẻ tuổi có liên quan đến viêm họng do liên cầu. Vảy phấn hồng thường dễ nhầm lẫn với vảy nến. Chúng có thể là phản ứng của cơ thể với tình trạng nhiễm virus và ban đầu biểu hiện tổn thương với một “đám herald - herald patch”, sau đó xuất hiện nhiều tổn thương vùng thân mình (phân bố dạng cây thông noel).

Vảy nến thể mụn mủ

Hình. Vảy nến thể mụn mủ

Vảy nến thể giọt

Hình. Vảy nến thể giọt

Vảy phấn hồng

Hình. Vảy phấn hồng

Lyell hoại tử thượng bì nhiễm độc, hội chứng Stevens-Johnson và hồng ban đa dạng

Hội chứng ly hoại tử thượng bì nhiễm độc (TEN) là giai đoạn nặng cuối cùng của dạng ban da cấp gây ra bởi những phản ứng độc tế bào qua phản ứng trung gian tế bào chống lại những tế bào thượng bì. Bệnh đặc trưng bởi sốt (>38oC), đỏ da đau lan rộng chiếm >30% bề mặt da và có tổn thương niêm mạc kèm theo (xem bên dưới). Đỏ da thường được đi kèm sau đó với toàn bộ lớp thượng bì da và niêm mạc hoại tử lan rộng. Sau đó những lớp hoại tử này sẽ bong tróc sau một vài ngày. Những đặc điểm tương tự ảnh hưởng <10% diện tích bề mặt cơ thể thì được gọi là hội chứng Stevens- Johnson (SJS). SJS đôi khi còn được biết đến với tên gọi 'hồng ban đa dạng thế lớn’ (major). Nếu như diện tích ảnh hưởng từ 10-30% thì được phân loại chồng lấp giữa TEN/SJS. Các thuốc như allopurinol, chống động kinh, NSAIDS... gây ra hơn 80% trường hợp và thường được ghi nhận có sử dụng trước khởi phát bệnh cảnh từ 1 -3 tuần.

Hồng ban đa dạng (thể nhỏ - minor) cũng có biểu hiện tương tự nhưng là loại phản ứng gây độc tế bào nhẹ hơn. Theo mô tả kinh điển, bệnh biểu hiện tổn thương bia bắn, gồm có 3 vùng: vùng sâm màu hoặc mụn nước ở trung tâm (mắt bò) được bao quanh bởi vùng nhạt màu và ngoài cùng là một vòng đỏ da. Tổn thương chủ yếu xảy ra ở bàn tay/bàn chân và ảnh hưởng dưới 10% diện tích bề mặt cơ thể mà không có tổn thương niêm mạc. Các nguyên nhân nền thường do virus (đặc biệt là herpes simplex) hơn là do thuốc gây ra.

Lyell hoại tử thượng bì nhiễm độc (TEN)

Hình. Lyell hoại tử thượng bì nhiễm độc (TEN)

Hồng ban đa dạng - tổn thương bia bắn

Hình. Hồng ban đa dạng - tổn thương bia bắn

Pemphigus/pemphigoid/viêm da dạng herpes

Sự phân tách các tế bào sừng giữa các lớp ra khỏi nhau hoặc với lớp trung bì bên dưới hình thành nên những bọng-mụn nước. Có ba dạng rối loạn bọng-mụn nước thường gặp đó là pemphigus, dạng pemphigus (pemphigoid và viêm da dạng herpes). Bệnh viêm da dạng herpes thường có liên quan đến bệnh coeliac (bất dung nạp gluten).

Pemphigus

Hình. Pemphigus

Bọng nước dạng Pemphigus

Hình. Bọng nước dạng Pemphigus

Mày đay/phù mạch

Mày đay là phản ứng da thường gặp với tình trạng phù nề xảy ra ở lớp trung bì thứ phát do sự hoạt hóa các tế bào mast (dưỡng bào).

Phù mạch xảy ra do phù nề sâu hơn trong lớp trung bì và mô dưới da và có thể chiếm đến khoảng 40% các trường hợp mày đay. Mặc dù nguyên nhân thường nghĩ tới là do dị ứng nhưng phần lớn các trường hợp mày đay cấp lại không thông qua các globulin miễn dịch IgE. Chúng xảy ra do cơ thể phản ứng lại với các thuốc (đặc biệt là với kháng sinh), thức ăn (đậu lạc, trứng, tôm cua) và chất tiếp xúc (latex, thực vật, ong/côn trùng đốt). Bệnh có thể tiến triển thành sốc phản vệ. Các nguyên nhân không do IgE bao gồm nhiễm trùng đồng thời (đặc biệt là nhiễm trùng đường hô hấp trên), các thuốc gây khởi phát quá trình phóng thích hạt dưỡng bào (dẫn xuất opiate, aspirin, NSAIDS, ức chế men chuyển) và các thức ăn có chứa salicylate và chất phụ gia.

Mày đay

Hình. Mày đay

Ban xuất huyết (gồm cả viêm mạch)

Ban xuất huyết là sự nhuộm màu cố định da gây ra bởi tình trạng thoát các tế bào máu từ lòng mạch và cần được phân biệt với những vết bầm máu đơn giản. Nguyên nhân bao gồm:

Thuyên tắc nhiễm trùng từ những bệnh lý nhiễm trùng hệ thống.

Những rối loạn huyết học.

Ngoại ban cấp.

'Ngoại ban' đơn giản có nghĩa là “bên ngoài” và, mặc dù thuật ngữ chủ yếu dùng để chỉ những ban da gây ra do những tác nhân nhiễm trùng, chúng cũng có thể được xem như một biệt danh dành cho bất kỳ những trường hợp ban da cấp tính nào.

Ban da do thuốc thường gặp và không phải khi nào cũng do tình trạng dị ứng gây ra. Khoảng 3% của tất cả bệnh nhân được nhập viện có ban da do tác dụng phụ của thuốc. Những tác nhân thường gặp được liệt kê. Ớ bệnh viện, ban thường được quy cho hoặc thường gây bởi thuốc điều trị, những những dấu hiệu da tương tự cũng có thể do bệnh lý nền sẵn có hoặc bệnh lý đi kèm khác (ví dụ như: ngoại ban của virus hoặc vi khuấn hoặc bệnh lý nội khoa), những phản ứng không đặc hiệu với điều trị (ví dụ như ban mồ hôi do quá trình nằm tại chỗ ở giường kéo dài) hoặc những bệnh lý da riêng biệt chưa được xác định trước đó.

Ngoại ban nhiễm trùng thường do một nhóm lớn các virus. Có nhiều tình trạng đã được mô tả ở trên có thể xem xét như là những ví dụ đặc biệt của ngoại ban nhiễm trùng ví dụ như hồng ban đa dạng hình thành sau nhiễm herpes simplex, vảy nến thể giọt sau viêm họng do liên cầu và vảy phấn hồng.

Viêm mạch/ban xuất huyết

Hình. Viêm mạch/ban xuất huyết

Những thuốc gây ra ban da thường gặp >1% người sử dụng

Penicilin.

Carbamazepin.

Allopurnol.

Vàng.

Sulphonamides.

NSAIDS.

Phenytoin.

INH.

Chloramphenicol.

Erythromycin.

Streptomycin.

Bài viết cùng chuyên mục

Sốt: đánh giá dấu hiệu triệu chứng và các yếu tố nguy cơ

Mở rộng tầm soát nhiễm trùng ở các bệnh nhân đặc biệt. Các chủng tác nhân hiện hành thường gặp như viêm phổi có thể khác nhau tùy theo dịch tễ từng vùng, do đó hội chấn với chuyên gia truyền nhiễm ngay ở giai đoạn ban đầu.

Bệnh tiểu đường: phân tích triệu chứng

Phân loại lâm sàng của bệnh tiểu đường  là týp 1, týp 2, thai kỳ và các týp cụ thể khác thứ phát do nhiều nguyên nhân.

Tăng huyết áp: phân tích triệu chứng

Không xác định được nguyên nhân được cho là mắc tăng huyết áp nguyên phát, có một cơ quan hoặc khiếm khuyết gen cho là tăng huyết áp thứ phát.

Insulin tiêm dưới da cho bệnh nhân nằm viện: phác đồ và mục tiêu điều trị

Có khoảng ba mươi phần trăm, bệnh nhân nhập viện bị tăng đường huyết, nhiều bệnh nhân trong số này có tiền sử đái tháo đường trước đó

Đau ngực từng cơn: những lưu ý lâm sàng trong chẩn đoán

Phải loại trừ thuyên tắc phổi ở bất kỳ bệnh nhân nào có đau kiểu màng phổi cấp tính và không có nguyên nhân nào khác rõ ràng. D-dimer âm tính cùng Wells score < 4 (đủ khả năng loại trừ chẩn đoán này).

Điểm mù thị giác: phân tích triệu chứng

Điểm mù thị giác có thể được phân loại theo vị trí của nó trong trường thị giác, điểm mù thị giác trung tâm và điểm mù thị giác ngoại vi.

Bệnh học chứng khó tiêu

Điêu trị chứng khó tiêu hướng về nguyên nhân cơ bản, ở những bệnh nhân khó tiêu không do loét, cần xem xét:

Chẩn đoán bệnh lý: chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt

Trong phần lớn các trường hợp, việc xây dựng chẩn đoán phân biệt là bước nền tảng để đi đến chẩn đoán xác định. Đây là một chuỗi các chẩn đoán thường được sắp xếp theo thứ tự khả năng tùy theo bệnh cảnh lâm sàng.

Viêm gan: phân tích triệu chứng

Viêm gan A phổ biến nhất đối với viêm gan cấp tính và viêm gan B và viêm gan C hầu hết dẫn đến nhiễm trùng mãn tính. Vi-rút viêm gan D có thể đồng nhiễm hoặc bội nhiễm. Viêm gan E ở các quốc gia kém phát triển.

Định hướng chẩn đoán đau bụng mạn tính

Đau bụng mạn tính rất phổ biến, hầu hết bệnh nhân trẻ sẽ có rối loạn chức năng, bệnh nhân lớn tuổi với đau bụng mới, dai dẳng, ưu tiên là loại trừ bệnh lý ác tính.

Tiết dịch niệu đạo: phân tích triệu chứng

Tiết dịch niệu đạo có thể nhiều hoặc ít, trong, hơi vàng hoặc trắng, có mủ, mủ nhầy hoặc huyết thanh, nâu, xanh lá cây hoặc có máu, mủ chảy nước hoặc mủ đặc.

Dấu hiệu bệnh lý: các bước thăm khám và chỉ định xử trí

Nếu như có dấu hiệu suy hô hấp và tràn khí màng phổi áp lực, tiến hành chọc kim hút khí cấp cứu ngay. Nếu như ran rít khắp cả lan tỏa, kiểm tra dấu hiệu của shock phản vệ. Nếu có, xử trí theo mô tả; ngược lại tiến hành thở khí dung giãn phế quản.

Vàng da: đánh giá bổ sung bệnh gan mạn tính

Đánh giá biến chứng ở tất cả những bệnh nhân xơ gan đã biết hoặc nghi ngờ. Lượng giá bệnh não gan và khám báng, phù, vàng da và suy dinh dưỡng. Đo albumin và PT để đánh giá chức năng tổng hợp của gan.

Đau thắt lưng: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân của cơn đau là không đặc hiệu ở phần lớn những người bị đau thắt lưng cấp tính; vấn đề nghiêm trọng là rất hiếm, thường tự giới hạn, nhưng chẩn đoán phải loại trừ các nguyên nhân hiếm gặp.

Nguyên tắc của trị liệu da liễu

Chất làm mềm da có hiệu quả nhất khi được áp dụng khi làm da ướt, Nếu da quá nhờn sau khi sử dụng, lau khô bằng khăn ẩm

Ngứa da: phân tích triệu chứng

Nhiều bệnh ngoài da có biểu hiện ngứa cục bộ hoặc toàn thân, bao gồm viêm da tiếp xúc, viêm da dạng herpes, viêm da dị ứng, bệnh móng chân, pemphigoid bọng nước, nấm mycosis và bệnh vẩy nến.

Khó thở do bệnh phế quản phổi, tim, toàn thân hoặc nguyên nhân khác

Khởi phát nhanh, khó thở nghiêm trọng trong trường hợp không có triệu chứng lâm sàng khác cần nâng cao mối quan tâm đối với tràn khí màng phổi, thuyên tắc phổi

Váng đầu và xỉu: các nguyên nhân gây lên rối loạn

Phản xạ giãn mạch và chậm nhịp tim xảy ra khi đáp ứng với một tác nhân như cảm xúc mạnh, các chất kích thích độc hại. Ví dụ, bệnh nhân giãn tĩnh mạch. Có tiền triệu nôn, vã mồ hôi, nhìn mờ/ mất nhìn ngoại biên.

Mất thính lực: phân tích triệu chứng

Mất thính lực có thể được chia thành ba loại nguyên nhân: mất thính lực dẫn truyền, mất thính lực thần kinh tiếp nhận và mất thính lực hỗn hợp.

Phân tích triệu chứng phù nề để chẩn đoán và điều trị

Phù là do sự bất thường trong trao đổi dịch ảnh hưởng đến huyết động mao mạch, trao đổi natri và nước ở thận, hoặc cả hai, phù nề là một triệu chứng phổ biến trong nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau.

Mụn nước và bọng nước: phân tích triệu chứng

Có nhiều nguyên nhân chúng bao gồm nhiễm herpes simplex, chàm tổ đỉa và viêm da tiếp xúc, các nguyên nhân tự miễn dịch như pemphigoid bọng nước và bệnh ly biểu bì bóng nước.

Nguy cơ té ngã: cách thực hiện đánh giá dáng đi

Sự an toàn và vững chắc chung; bất thường dáng đi một bên (đột quỵ, tổn thương thần kinh ngoại biên, bệnh khớp, đau); bước đi ngắn, lê chân (bệnh Parkinson, bệnh lý mạch máu não lan tỏa); dáng đi bước cao.

Đau nhiều cơ: phân tích triệu chứng

Một số tình trạng có thể dẫn đến đau đa cơ. Các nguyên nhân phổ biến nhất là đau đa cơ do thấp khớp và các tình trạng viêm. Trong nhiều trường hợp, nguyên nhân chính xác là không rõ.

Sa sút trí tuệ: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Sa sút trí tuệ là một hội chứng hơn là một căn bệnh, nguyên nhân và sinh lý bệnh có thể khác nhau rất nhiều, hầu hết các loại sa sút trí tuệ phổ biến hơn đều tiến triển.

Bệnh tiêu chảy: đánh giá đặc điểm

Tiêu chảy có thể đi kèm với sốt, đau quặn bụng, đại tiện đau, phân nhầy và/hoặc phân có máu, ngoài ra, thời gian tiêu chảy có tầm quan trọng lâm sàng đáng kể.