Phát ban toàn thân cấp: phân biệt các bệnh cảnh lâm sàng

2021-01-29 10:50 AM

Bài viết này nhằm cung cấp một cách tiếp cận từng bước để xác định được những trường hợp ban da toàn thân cấp là những cấp cứu trong da liễu cần được hỏi ý kiến chuyên khoa da liễu và điều trị ngay.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Chấn đoán chính xác trong bệnh lý da có thể rất khó nếu như bạn không phải là chuyên khoa bởi vì việc chẩn đoán chính xác thường phải dựa vào việc nhận diện những dạng tổn thương được hình thành qua quá trình thực hành, rèn luyện hơn là dựa vào những tiếp cận theo quy tắc phân tích thông thường.

Đỏ da toàn thân

Đỏ da toàn thân mô tả những bệnh lý da mà biểu hiện chủ yếu là đỏ da toàn thân chiếm hơn 90% diện tích bề mặt của cơ thể (BSA). Thuật ngữ “sub-erythrodermic” dùng để mô tả những tổn thương gây đỏ da lan rộng nhưng diện tích ảnh hưởng < 90% BSA. Chứng đỏ da toàn thân cấp tính có thể đe dọa tính mạng và phần lớn các trường hợp bệnh nhân đòi hỏi cần được nhập viện và hội chấn da liễu khấn.Những nguyên nhân chính bao gồm chàm (chiếm 40%), vảy nến ^ (25%), u lympho da (15%) và ban da do thuốc (10%).

Đỏ da toàn thân (Erythroderma)

Hình. Đỏ da toàn thân (Erythroderma)

Chàm

Chàm hay 'viêm da' là những thuật ngữ được sử dụng song song nhau. Viêm da được dùng để biểu thị một nhóm những bệnh lý da viêm không do nhiễm trùng,mà phản ánh một dạng phản ứng với nhiều yếu tố kích thích khác nhau. Viêm da có thể được phân loại dựa vào bệnh sinh (cơ địa, kích ứng, dị ứng/tiếp xúc, tĩnh mạch/huyết động) hoặc dựa vào vị trí (lòng bàn tay, lòng bàn chân, tổ đỉa). Tất cả chúng đều có chìa khóa chung trong đặc điểm lâm sàng đó là: Ngứa, các tổn thương đỏ da với bờ không rõ ràng một cách điển hình. Tổn thương có thể tiến triển qua một số giai đoạn: Cấp (mụn nước và bọng nước), bán cấp (bong vảy và đóng vảy tiết) và mạn tính (gai hóa, lichen hóa và nứt nẻ). Các tổn thương cũng có thể bị nhiễm trùng thứ phát bởi vi khuấn và hình thành nên những tổn thương rỉ dịch, đóng vảy tiết màu vàng nâu (chốc), hoặc bởi virus (ví dụ herpes simplex) gây nên tổn thương dạng mụn nước tập trung (viêm da dạng herpes).

Viêm da cấp

Hình. Viêm da cấp

Chốc

Hình. Chốc

Viêm da dạng herpes

Hình. Viêm da dạng herpes

Vảy nến

Vảy nến là bệnh lý da có ban tổn thương dạng sấn vảy rất thường gặp, đặc trưng bởi những mảng và sấn màu tím/đỏ có giới hạn rõ và được phủ bên trên bởi những vảy da có màu bạc đặc trưng. Có 3 thể đặc trưng của ban vảy nến cấp: thể đỏ da toàn thân (đã mô tả ở trên), thể mụn mủ - là một thể vảy nến có tiến triển nhanh chóng, và vảy nến thể giọt - đặc trưng với nhiều tổn thương dạng “giọt nước” lan tỏa và thường gặp ở những người trẻ tuổi có liên quan đến viêm họng do liên cầu. Vảy phấn hồng thường dễ nhầm lẫn với vảy nến. Chúng có thể là phản ứng của cơ thể với tình trạng nhiễm virus và ban đầu biểu hiện tổn thương với một “đám herald - herald patch”, sau đó xuất hiện nhiều tổn thương vùng thân mình (phân bố dạng cây thông noel).

Vảy nến thể mụn mủ

Hình. Vảy nến thể mụn mủ

Vảy nến thể giọt

Hình. Vảy nến thể giọt

Vảy phấn hồng

Hình. Vảy phấn hồng

Lyell hoại tử thượng bì nhiễm độc, hội chứng Stevens-Johnson và hồng ban đa dạng

Hội chứng ly hoại tử thượng bì nhiễm độc (TEN) là giai đoạn nặng cuối cùng của dạng ban da cấp gây ra bởi những phản ứng độc tế bào qua phản ứng trung gian tế bào chống lại những tế bào thượng bì. Bệnh đặc trưng bởi sốt (>38oC), đỏ da đau lan rộng chiếm >30% bề mặt da và có tổn thương niêm mạc kèm theo (xem bên dưới). Đỏ da thường được đi kèm sau đó với toàn bộ lớp thượng bì da và niêm mạc hoại tử lan rộng. Sau đó những lớp hoại tử này sẽ bong tróc sau một vài ngày. Những đặc điểm tương tự ảnh hưởng <10% diện tích bề mặt cơ thể thì được gọi là hội chứng Stevens- Johnson (SJS). SJS đôi khi còn được biết đến với tên gọi 'hồng ban đa dạng thế lớn’ (major). Nếu như diện tích ảnh hưởng từ 10-30% thì được phân loại chồng lấp giữa TEN/SJS. Các thuốc như allopurinol, chống động kinh, NSAIDS... gây ra hơn 80% trường hợp và thường được ghi nhận có sử dụng trước khởi phát bệnh cảnh từ 1 -3 tuần.

Hồng ban đa dạng (thể nhỏ - minor) cũng có biểu hiện tương tự nhưng là loại phản ứng gây độc tế bào nhẹ hơn. Theo mô tả kinh điển, bệnh biểu hiện tổn thương bia bắn, gồm có 3 vùng: vùng sâm màu hoặc mụn nước ở trung tâm (mắt bò) được bao quanh bởi vùng nhạt màu và ngoài cùng là một vòng đỏ da. Tổn thương chủ yếu xảy ra ở bàn tay/bàn chân và ảnh hưởng dưới 10% diện tích bề mặt cơ thể mà không có tổn thương niêm mạc. Các nguyên nhân nền thường do virus (đặc biệt là herpes simplex) hơn là do thuốc gây ra.

Lyell hoại tử thượng bì nhiễm độc (TEN)

Hình. Lyell hoại tử thượng bì nhiễm độc (TEN)

Hồng ban đa dạng - tổn thương bia bắn

Hình. Hồng ban đa dạng - tổn thương bia bắn

Pemphigus/pemphigoid/viêm da dạng herpes

Sự phân tách các tế bào sừng giữa các lớp ra khỏi nhau hoặc với lớp trung bì bên dưới hình thành nên những bọng-mụn nước. Có ba dạng rối loạn bọng-mụn nước thường gặp đó là pemphigus, dạng pemphigus (pemphigoid và viêm da dạng herpes). Bệnh viêm da dạng herpes thường có liên quan đến bệnh coeliac (bất dung nạp gluten).

Pemphigus

Hình. Pemphigus

Bọng nước dạng Pemphigus

Hình. Bọng nước dạng Pemphigus

Mày đay/phù mạch

Mày đay là phản ứng da thường gặp với tình trạng phù nề xảy ra ở lớp trung bì thứ phát do sự hoạt hóa các tế bào mast (dưỡng bào).

Phù mạch xảy ra do phù nề sâu hơn trong lớp trung bì và mô dưới da và có thể chiếm đến khoảng 40% các trường hợp mày đay. Mặc dù nguyên nhân thường nghĩ tới là do dị ứng nhưng phần lớn các trường hợp mày đay cấp lại không thông qua các globulin miễn dịch IgE. Chúng xảy ra do cơ thể phản ứng lại với các thuốc (đặc biệt là với kháng sinh), thức ăn (đậu lạc, trứng, tôm cua) và chất tiếp xúc (latex, thực vật, ong/côn trùng đốt). Bệnh có thể tiến triển thành sốc phản vệ. Các nguyên nhân không do IgE bao gồm nhiễm trùng đồng thời (đặc biệt là nhiễm trùng đường hô hấp trên), các thuốc gây khởi phát quá trình phóng thích hạt dưỡng bào (dẫn xuất opiate, aspirin, NSAIDS, ức chế men chuyển) và các thức ăn có chứa salicylate và chất phụ gia.

Mày đay

Hình. Mày đay

Ban xuất huyết (gồm cả viêm mạch)

Ban xuất huyết là sự nhuộm màu cố định da gây ra bởi tình trạng thoát các tế bào máu từ lòng mạch và cần được phân biệt với những vết bầm máu đơn giản. Nguyên nhân bao gồm:

Thuyên tắc nhiễm trùng từ những bệnh lý nhiễm trùng hệ thống.

Những rối loạn huyết học.

Ngoại ban cấp.

'Ngoại ban' đơn giản có nghĩa là “bên ngoài” và, mặc dù thuật ngữ chủ yếu dùng để chỉ những ban da gây ra do những tác nhân nhiễm trùng, chúng cũng có thể được xem như một biệt danh dành cho bất kỳ những trường hợp ban da cấp tính nào.

Ban da do thuốc thường gặp và không phải khi nào cũng do tình trạng dị ứng gây ra. Khoảng 3% của tất cả bệnh nhân được nhập viện có ban da do tác dụng phụ của thuốc. Những tác nhân thường gặp được liệt kê. Ớ bệnh viện, ban thường được quy cho hoặc thường gây bởi thuốc điều trị, những những dấu hiệu da tương tự cũng có thể do bệnh lý nền sẵn có hoặc bệnh lý đi kèm khác (ví dụ như: ngoại ban của virus hoặc vi khuấn hoặc bệnh lý nội khoa), những phản ứng không đặc hiệu với điều trị (ví dụ như ban mồ hôi do quá trình nằm tại chỗ ở giường kéo dài) hoặc những bệnh lý da riêng biệt chưa được xác định trước đó.

Ngoại ban nhiễm trùng thường do một nhóm lớn các virus. Có nhiều tình trạng đã được mô tả ở trên có thể xem xét như là những ví dụ đặc biệt của ngoại ban nhiễm trùng ví dụ như hồng ban đa dạng hình thành sau nhiễm herpes simplex, vảy nến thể giọt sau viêm họng do liên cầu và vảy phấn hồng.

Viêm mạch/ban xuất huyết

Hình. Viêm mạch/ban xuất huyết

Những thuốc gây ra ban da thường gặp >1% người sử dụng

Penicilin.

Carbamazepin.

Allopurnol.

Vàng.

Sulphonamides.

NSAIDS.

Phenytoin.

INH.

Chloramphenicol.

Erythromycin.

Streptomycin.

Bài viết cùng chuyên mục

Đau bụng cấp: vàng da đáp ứng viêm và tính chất của đau quặn mật

Giả định nhiễm trùng đường mật ít nhất là lúc đầu, nếu bệnh nhân không khỏe với sốt cao ± rét run hoặc vàng da tắc mật; cho kháng sinh tĩnh mạch, và nếu siêu âm xác nhận giãn đường mật, chuyển phẫu thuật ngay lập tức để giảm áp lực đường mật.

Mất ý thức thoáng qua: đánh giá các vấn đề tuần hoàn hô hấp

Bằng chứng trên điện tâm đồ của thiếu máu cơ tim cấp gợi ý rối loạn nhịp thứ phát do thiếu máu; ví dụ nhịp nhanh thất, ngất liên quan đến thiếu máu cơ tim. Thảo luận ngay với bác sĩ tim mạch nếu bất kỳ đặc điểm nào ở trên hiện diện.

Đau đầu gối: phân tích triệu chứng

Đau đầu gối có nhiều nguyên nhân như chấn thương cấp tính, lạm dụng, viêm hoặc thoái hóa khớp, nhiễm trùng và các vấn đề khác. Đau quy chiếu từ hông hoặc lưng dưới cũng có thể dẫn đến đau đầu gối.

Cương cứng kéo dài: phân tích triệu chứng

Hai loại cương cứng kéo dài, dòng chảy thấp hoặc tắc tĩnh mạch và hoặc dòng chảy cao động mạch, đã được mô tả dựa trên vấn đề cơ bản.

Rối loạn cương dương: phân tích triệu chứng

Rối loạn cương dương, trước đây thường được gọi là bất lực, được định nghĩa là không có khả năng đạt được hoặc duy trì sự cương cứng đủ để giao hợp, về bản chất là một chẩn đoán do bệnh nhân xác định.

Hôn mê và rối loạn ý thức: đánh giá chẩn đoán nguyên nhân

Giảm điểm glasgows thường phổ biến sau cơn co giật, nhưng nhớ rằng khởi phát cơn co giật có thể được làm dễ bởi nhiều nguyên nhân bao gồm hạ glucose máu, chấn thương đầu ± tụ máu nội sọ, hội chứng cai rượu, quá liều thuốc.

Các xét nghiệm ghi hình và sinh thiết thận

Khi kích thước thận có chiều dài lớn hơn 9 cm thì chỉ ra bệnh thận không hồi phục, Trong bệnh thận một bên có thể có sự chênh lệch kích thước thận đến 1,5 cm

Xuất huyết trực tràng: đánh giá các nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa dưới

Phần lớn bệnh nhân xuất huyết do các nguyên nhân lành tính. Ở bệnh nhân xuất huyết trực tràng cấp tính, đánh giá mức độ xuất huyết và tiến hành đầy đủ các bước cấp cứu trước khi chẩn đoán chính xác.

Đánh trống ngực: phân tích triệu chứng

Đánh trống ngực là một nhận thức bất thường khó chịu về nhịp tim. Chúng thường được mô tả là tim đập thình thịch.

Chuẩn bị cho việc khám lâm sàng

Việc khám sức khỏe thường bắt đầu sau khi bệnh sử đã được khai thác. Nên có một hộp đựng di động được thiết kế để chứa tất cả các thiết bị cần thiết.

Kỹ năng khám sức khỏe trên lâm sàng

Mặc dù bác sỹ không sử dụng tất cả các kỹ thuật nhìn sờ gõ nghe cho mọi hệ cơ quan, nên nghĩ đến bốn kỹ năng trước khi chuyển sang lĩnh vực tiếp theo được đánh giá.

Đau ngực từng cơn: đặc điểm đau do tim và các nguyên nhân khác

Đau ngực do tim thường được mô tả điển hình là cảm giác bị siết chặt, đè nặng nhưng nhiều trường hợp khác có thể mô tả là bỏng rát. Nhiều bệnh nhân không cảm thấy đau mà chỉ là cảm giác khó chịu nếu chỉ hỏi về đau, có thể bỏ sót chẩn đoán.

Giảm tiểu cầu: phân tích triệu chứng

Giảm tiểu cầu xảy ra thông qua một hoặc nhiều cơ chế sau: giảm sản xuất tiểu cầu bởi tủy xương, tăng phá hủy tiểu cầu, kẹt lách, hiệu ứng pha loãng và lỗi xét nghiệm.

Đau

Thuốc dạng thuốc phiện được chỉ định cho đau nặng mà các tác nhân kém hiệu lực hơn không thể làm giảm nhẹ đau.

Đau bụng cấp: có thai và các bệnh có vị trí điểm đau đặc trưng

Yêu cầu thăm khám phụ khoa để đánh giá biến chứng liên quan đến có thai ở bất kì phụ nữa nào mà đã biết có thai trong tử cung và đau bụng dưới cấp, cần xem xét chẩn đoán khác bao gồm viêm ruột thừa cấp.

Sốt: đánh giá dấu hiệu triệu chứng và các yếu tố nguy cơ

Mở rộng tầm soát nhiễm trùng ở các bệnh nhân đặc biệt. Các chủng tác nhân hiện hành thường gặp như viêm phổi có thể khác nhau tùy theo dịch tễ từng vùng, do đó hội chấn với chuyên gia truyền nhiễm ngay ở giai đoạn ban đầu.

Tím tái: phân tích triệu chứng

Tím tái xuất hiện khi nồng độ hemoglobin khử trong các mô da vượt quá 4 g/dL, tím tái được phân loại là trung ương hoặc ngoại vi dựa trên sự bất thường cơ bản.

Khí máu động mạch: công cụ tiếp cận bệnh nhân khó thở cấp

Giảm PaCO2 gợi ý tình trạng tăng thông khí. Nếu PaO2 thấp hơn (hoặc chỉ trong giới hạn bình thường), sự tăng thông khí có thể là một đáp ứng thích hợp đối với sự giảm oxy máu.

Ù tai: phân tích triệu chứng

Bản thân ù tai không phải là bệnh mà là triệu chứng của một số quá trình đang diễn ra khác, bệnh lý hoặc lành tính, nhiều giả thuyết đã được đề xuất về cơ chế bệnh sinh.

Đi tiểu ra máu: đánh giá các triệu chứng lâm sàng

Tiểu máu vi thể đơn độc thường phổ biến và do bệnh lý lành tính như hội chứng màng đáy cầu thận mỏng. Cần đảm bảo rằng các nguyên nhân ở trên đã được loại trừ; làm cho bệnh nhân yên tâm rằng xét nghiệm thêm là không cần thiết.

Đau cổ: phân tích triệu chứng

Các triệu chứng chính liên quan đến cổ là các triệu chứng ở rễ, chẳng hạn như dị cảm, mất cảm giác, yếu cơ, có thể cho thấy chèn ép rễ thần kinh.

Sưng khớp: đánh giá các triệu chứng và nguyên nhân

Ở bệnh nhân trẻ tuổi không có tiền sử chấn thương, đã loại trừ được viêm khớp nhiễm khuẩn, sự xuất hiện của bất cứ triệu chứng nào sau đây là dấu hiệu gợi ý cao của viêm khớp phản ứng.

Các biểu hiện thường gặp trong bệnh nội tiết

Gen gây béo sản xuất ra leptin, một cytokin do các tế bào mỡ tiết ra nhằm đối phó với sự cất giữ chất mỡ. Khi béo lên, leptin sẽ tác động đến vùng dưới đồi

Loét áp lực do tỳ đè

Các công cụ này có thể được sử dụng để xác định các bệnh nhân nguy cơ cao nhất có thể hưởng lợi nhiều nhất như nệm làm giảm hoặc giảm bớt áp lực

Bệnh học chứng khó tiêu

Điêu trị chứng khó tiêu hướng về nguyên nhân cơ bản, ở những bệnh nhân khó tiêu không do loét, cần xem xét: