- Trang chủ
- Thông tin
- Chẩn đoán và điều trị theo y học hiện đại
- Mê sảng mất trí và lú lẫn: phân tích bệnh cảnh lâm sàng
Mê sảng mất trí và lú lẫn: phân tích bệnh cảnh lâm sàng
Ớ những bệnh nhân đang có bệnh lý ác tính, suy giảm miễn dịch hoặc ngã gần đây mà không có chấn thương đầu rõ ràng, đầu tiên cần tìm kiếm những nguyên nhân khác gây mê sảng nhưng cũng nên CT sọ não sớm để loại trừ.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Đường máu < 3.0/ rối loạn sinh lý
Đánh giá và điều trị suy hô hấp, sốc, suy giảm ý thức, hạ thân nhiệt và co giật trước khi xem xét các nguyên nhân khác gây mê sảng. Nếu đường máu <3.0 mmol/L, gửi mẫu máu đến phòng xét nghiệm để định lượng glucose nhưng phải nhanh chóng điều trị, không chờ có kết quả. Lượng giá lại nếu lú lẫn còn tồn tại mặc dù đã xử trí đúng.
Nghi ngờ viêm màng não
Cho rằng có viêm màng não/viêm não nếu bệnh nhân có hội chứng màng não, ban xuất huyết, sốt kèm đau đầu, co giật, dấu thần kinh khu trú hoặc không có nguyên nhân rõ ràng nào khác. Tiến hành cấy máu và dịch họng ngay. Điều trị kháng sinh/kháng virus theo kinh nghiệm. Nếu không có chống chỉ định, thực hiện chọc dịch não tủy. Chỉ định CT trước khi chọc dịch não tủy nếu có co giật, dấu thần kinh khu trú, phù gai thị.
Nguy cơ cao bệnh lý nội sọ
Cân nhắc chụp CT sọ não khẩn cấp để loại trừ bất thường cấu trúc hệ thần kinh trung ương nếu có bất kỳ dấu hiệu sau:
Dấu thần kinh khu trú mới xuất hiện hoặc thất điều;
Co giật lần đầu;
Lơ mơ (nếu nghi ngờ cao do ngộ độc Opioid thì xem xét điều trị thử bằng naloxone trước khi chụp CT scan);
Chấn thương đầu gần đây;
Đau đầu nhiều đột ngột;
Ngã/ chấn thương ở bệnh nhân đang sử dụng chống đông.
Ớ những bệnh nhân đang có bệnh lý ác tính, suy giảm miễn dịch hoặc ngã gần đây mà không có chấn thương đầu rõ ràng, đầu tiên cần tìm kiếm những nguyên nhân khác gây mê sảng nhưng cũng nên CT sọ não sớm để loại trừ di căn/ áp xe/ xuất huyết nội sọ.
Rối loạn chuyển hóa
Kiểm tra đường máu, thậm chí nếu đường máu trong giới hạn bình thường. Não bình thường tương đối chịu đựng được các tổn thương do chuyển hóa gây ra, vì vậy rối loạn sinh hóa không phải là nguyên nhân duy nhất gây lú lẫn.
Tuy nhiên mê sảng có thể được giải thích là do hạ đượng máu hoặc mất nước nặng, toan chuyển hóa, hạ Na+ (đặc biệt khi < 120 mmol/L), tăng Ca2+ (> 3.0 mmol/L) hoặc tăng đường máu ví dụ như hôn mê tăng thẩm thấu không ceton. Tăng ure máu không phải là nguyên nhân thường gặp của lú lẫn cấp ở bệnh nhân có não không dễ bị tổn thương nhưng có thể gây tích tụ độc chất của thuốc.
Não dễ bị thương tổn dễ bị tác động bởi rối loạn chuyển hóa- thậm chí mất nước mức độ nhẹ, suy thận hoặc rối loạn đường máu/ điện giải, rối loạn hormon giáp cũng có thể gây suy giảm nhận thức. Điều chỉnh các rối loạn nhưng vẫn phải tiếp tục tìm thêm các yếu tố khác gây ra lú lẫn.
Khả năng ngộ độc thuốc
Sử dụng thuốc trái phép hoặc ngộ độc chất gây nghiện là nguyên nhân phổ biến gây lú lẫn cấp tính/loạn thần cấp ở bệnh nhân trẻ. Nếu nghi ngờ, sử dụng tất cả những nguồn thông tin sẵn có để tìm xem bệnh nhân dùng chất gì và khi nào. Tìm những đặc điểm lâm sàng đặc trưng của ngộ độc và cân nhắc sàng lọc chất độc trong nước tiểu. Sử dụng Naloxone cho bệnh nhân ngộ độc Opioid cấp, sự đáp ứng sẽ xuất hiện trong vòng vài giây đến vài phút; quan sát cẩn thận các triệu chứng cấp tính của hội chứng cai Opioid (vã mồ hôi, run, kích thích, co giật).
Thuốc kê đơn
Thuốc chống co giật, lithium, thuốc giảm đau và Opioid có thể gây lú lẫn, thậm chí ở não bình thường. Nhiều thuốc khác có khả năng gây mê sảng trên não dễ bị tổn thương, đặc biệt thuốc chống trầm cảm ba vòng, kháng cholinergics ví dụ như oxybutynin, thuốc chống loạn thần và kháng histamine. Thậm chí nếu các thuốc này được dung nạp tốt thì chúng vẫn có thể gây mê sảng trong bối cảnh các tổn thương cấp tính khác.
Benzodiazepines có thể có hiệu ứng nghịch, gây lú lẫn nặng hơn và dễ kích thích.
Ngưng đột ngột benzodiazepines và opioids cũng có thể khởi phát mê sảng, thường xảy ra vài ngày sau khi ngưng.
Xác minh lại tất cả các thuốc và liều thông qua bệnh nhân/ người nhà/người chăm sóc. Kiểm tra việc sử dụng thuốc thường xuyên như thế nào, đặc biệt đã sử dụng ở nhà benzodiazepines và opioids và đảm bảo các thuốc này không bị tình cờ bỏ sót, giảm liều hay sử dụng lại ở bệnh viện. Cân nhắc thử nghiệm ngưng hoặc giảm liều bất kỳ thuốc nào có khả năng gây tác dụng phụ lên hệ thần kinh trung ương, đặc biệt nếu vừa mới sử dụng hoặc tăng liều gần đây. Tăng khả năng ngộ độc sẽ chống lại hiệu quả đang điều trị và phải tiên lượng các vấn đề khi ngưng thuốc. Khi cần thiết, giảm liều từ từ để tránh hội chứng cai.
Lạm dụng/ lệ thuộc rượu
Ngộ độc rượu cấp
Ngộ độc rượu cấp là nguyên nhân phổ biến nhất của tình trạng rối loạn tâm thần gặp ở khoa cấp cứu nhưng có thể đồng thời phối hợp với bệnh khác như chấn thương đầu, chấn thương gan, suy dinh dưỡng. Xác định sự hiện diện rượu trong hơi thở hoặc xét nghiệm máu nhưng phải luôn tìm kiếm các nguyên nhân gây lú lẫn khác.
Cai rượu
Có thể xuất hiện sớm, khoảng 6-12h sau khi ngưng uống rượu, hoặc muộn hơn, ví dụ 2-3 ngày sau khi nhập viện. Triệu chứng điển hình bao gồm lú lẫn, kích thích, ảo giác, tăng hoạt hệ adrenergic (run, vã mồ hôi, mạch nhanh). Chẩn đoán chắc chắn ở bệnh nhân có triệu chứng điển hình và tiền sử lạm dụng/lệ thuộc rượu nhưng cần cân nhắc những trường hợp mê sảng không giải thích được. Sử dụng bộ câu hỏi CAGE để sàng lọc các vấn đề về rượu, xác định được những bệnh nhân lớn tuổi có lệ thuộc rượu khó phát hiện, ví dụ như sử dụng lượng lớn rượu Xeret hàng ngày, bệnh sử kèm theo, tăng đơn độc GGT / thể tích trung bình tế bào. Co giật có thể là biến chứng nặng của cai rượu nhưng cần xem xét kiểm tra hình ảnh sọ não nếu đây là lần đầu tiên, hoặc nếu có dấu thần kinh khu trú, chấn thương đầu hoặc kém đáp ứng với benzodiazepines.
Bệnh não Wernicke
Cân nhắc thiếu thiamine và nhu cầu bổ sung ở tất cả các bệnh nhân lú lẫn cấp trên nền lạm dụng rượu mạn tính. Tiêm tĩnh mạch thiamine nếu mất trí nhớ ngắn hạn, nhìn đôi, liệt nhìn, giật nhãn cầu, thất điều hoặc suy dinh dưỡng nặng.
Biết/ nghi ngờ bệnh lý gan
Nghi ngờ bệnh não gan ở bất kỳ bệnh nhân nao với chẩn đoán hiện tại hoặc lâm sàng có đặc điểm của xơ gan. Biểu hiện vong hành về cấu trúc (không vẽ được một ngôi sao) và/hoặc dấu rung vỗ cánh và không có ảo giác sinh động/đặc điểm hệ adrenecgic có thể giúp phân biệt bệnh não gan với hội chứng cai ở bệnh nhân có bệnh lý gan rượu. Nếu nghi ngờ bệnh não, cần tìm và điều trị các yếu tố tiềm tàng khởi phát bao gồm viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát (bắt buộc chọc dò dịch màng bụng nếu có báng), bệnh lý nhiễm trùng khác, mất nước, táo bón, xuất huyết tiêu hóa bán cấp và các thuốc gây ngộ độc hệ thần kinh trung ương.
Cân nhắc suy gan cấp ở bệnh nhân không có xơ gan (biểu hiện vong hành v ề cấu trúc ± dấu rung vỗ cánh kèm với vàng da, /ALT hoặc /PT. Làm khí máu để loại trừ tăng CO2 máu nếu cố dấu rung vỗ cánh mà không có các đặc điểm trên.
Bằng chứng/nguy cơ cao nhiếm trùng
Nghi ngờ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương ở bệnh nhân có tăng nhiệt độ/WBC/CRS hoặc tăng tính dễ mắc (khách du lịch, suy giảm miễn dịch, động vật cắn).
Đừng quy tình trạng lú lẫn cho các nhiễm trùng không liên quan đến thần kinh trung ương nhẹ.
Yêu cầu nhập đơn vị các bệnh nhiễm trùng khấn trương nếu bệnh nhân vừa mới du lịch ở nước đang phát triển, bị động vật hoặc ve bét cắn, HIV(+), đang điều trị liệu pháp ức chế miễn dịch ví dụ như sử dụng Steroid kéo dài, hóa trị. Kéo máu nếu bệnh nhân du lịch vùng lưu hành sốt rét trong vòng 3 tháng. Mặt khác, chọc dịch não tủy được chỉ định bắt buộc để loại trừ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.
Nếu nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương được loại trừ, điều trị các nguyên nhân gây nhiễm trùng khác nhưng tiếp tục tìm thêm các nguyên nhân gây lú lẫn.
Nếu chưa thực hiện thì thực hiện các xét nghiệm hình ảnh hệ thần kinh và chọc dịch não tủy để loại trừ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương và bất thường cấu trúc.
Nếu CT không chẩn đoán được thì chỉ định MRI sọ não. Kiểm tra nồng độ carboxyhaemoglobin khi ngộ độc CO nếu có đau đầu kèm theo hoặc nếu bệnh nhân phơi nhiễm với khói thuốc lá/khí thải (mặc dù nồng độ này ít liên quan với triệu chứng). Định lượng Porphyrin nước tiểu (giữ liên lạc với phòng hóa sinh để có kết quả sớm), đặc biệt nếu có đau bụng kèm theo. Test HIV.
Nếu nguyên nhân vẫn chưa rõ thì tham khảo ý kiến của chuyên khoa thần kinh ± tâm thần. Điện não đồ có thể hỗ trợ chấn đoán co giật không điển hình, bệnh não độc chất hoặc bệnh thoái hóa não bất thường. Cân nhắc các test khác bao gồm kháng thể tự miễn/kháng thể viêm mạch máu (viêm mạch máu não?), test huyết thanh giang mai/bệnh Lyme, kháng thể kháng thần kinh (hội chứng cận u?), nồng độ kim loại nặng trong máu và nước tiểu.
Bài viết cùng chuyên mục
Điện tâm đồ trong nhồi máu cơ tim có ST chênh lên
ST chênh lên ở các chuyển đạo V2-V5 có thể là dấu hiệu bình thường của tái cực sớm lành tính (‘high take-off’) và, nếu không có điện tâm đồ trước đó có thể gây ra chẩn đoán nhầm.
Nguy cơ tự tử: phân tích để chẩn đoán và điều trị
Tự tử thường được coi là một quyết định đạo đức mâu thuẫn với nhiều giá trị tôn giáo và xã hội, đối với nhiều cá nhân cố gắng hoặc tự tử, chất lượng cuộc sống đã trở nên cạn kiệt đến mức không còn lựa chọn nào khác.
U nang xương: phân tích đặc điểm
U nang xương xuất hiện nhiều hơn trên phim trơn vì chúng có xu hướng ăn mòn xương xung quanh và thường bị tách ra và chứa đầy máu.
Tăng Creatinin: phân tích triệu chứng
Creatinine tăng cao là do suy thận và có thể được chia thành ba nhóm, trước thận, bệnh thận nội tại và sau thận. Chúng cũng có thể được chia thành các nguyên nhân cấp tính (vài ngày đến vài tuần) và mãn tính.
Khai thác tiền sử: hướng dẫn khám bệnh
Những thông tin chi tiết về tiền sử sử dụng thuốc thường được cung cấp tốt hơn bởi lưu trữ của bác sĩ gia đình và những ghi chú ca bệnh hơn là chỉ hỏi một cách đơn giản bệnh nhân, đặc biệt lưu tâm đến các kết quả xét nghiệm trước đây.
Phòng chống lạm dụng rượu và ma túy bất hợp pháp
Phòng chống lạm dụng rượu và ma túy bất hợp pháp! Tỷ lệ lạm dụng có vẻ cao hơn ở nam giới, người da trắng, thanh niên chưa lập gia đình và cá nhân...
Khàn tiếng: phân tích triệu chứng
Hầu hết các trường hợp khàn tiếng đều tự cải thiện, cần phải xem xét các nguyên nhân bệnh lý quan trọng, đặc biệt là trong những trường hợp kéo dài hơn một vài tuần.
Insulin tiêm dưới da cho bệnh nhân nằm viện: phác đồ và mục tiêu điều trị
Có khoảng ba mươi phần trăm, bệnh nhân nhập viện bị tăng đường huyết, nhiều bệnh nhân trong số này có tiền sử đái tháo đường trước đó
Khó thở cấp tính: các nguyên nhân quan trọng
Khó thở cấp được định nghĩa khi khó thở mới khởi phát hoặc trở nặng đột ngột trong 2 tuần trở lại. Khi có giảm oxy máu nghiêm trọng, tăng CO2 máu, thở dốc hoặc giảm điểm glasgow thì có thể báo hiệu những bệnh lý gây nguy hiểm đến tính mạng.
Đi lại khó khăn: phân tích bệnh cảnh lâm sàng
Nếu các vấn đề di chuyển là hậu quả của chóng mặt, đầu tiên hãy lượng giá các triệu chứng hạ huyết áp tư thế, sau khi thay đổi từ nằm sang tư thế đứng, đi kèm với cảm giác xây xẩm mặt mày/tiền ngất.
Chảy máu sau mãn kinh: phân tích triệu chứng
Chảy máu âm đạo bất thường là một vấn đề ngoại trú phổ biến, xảy ra ở 10% phụ nữ trên 55 tuổi và chiếm 70% số lần khám phụ khoa trong những năm tiền mãn kinh và sau mãn kinh.
Đau bụng kinh: phân tích triệu chứng
Đau bụng kinh có thể được định nghĩa là cơn đau quặn thắt tái phát trong hoặc ngay trước khi hành kinh. Đây là triệu chứng phụ khoa phổ biến nhất được ghi nhận bởi phụ nữ.
Váng đầu và xỉu: các nguyên nhân gây lên rối loạn
Phản xạ giãn mạch và chậm nhịp tim xảy ra khi đáp ứng với một tác nhân như cảm xúc mạnh, các chất kích thích độc hại. Ví dụ, bệnh nhân giãn tĩnh mạch. Có tiền triệu nôn, vã mồ hôi, nhìn mờ/ mất nhìn ngoại biên.
Lập luận chẩn đoán từ các dấu hiệu và triệu chứng
Dấu hiệu và triệu chứng thu tương tự như các xét nghiệm, thông tin và kết quả thu được được đánh giá theo cùng một cách và tuân theo các quy tắc và tiêu chuẩn bằng chứng giống nhau.
Đau bìu: phân tích triệu chứng
Hầu hết các nguyên nhân phổ biến của đau bìu là do các tình trạng lành tính như viêm mào tinh hoàn, giãn tĩnh mạch thừng tinh, tràn dịch tinh mạc, tinh trùng, viêm nút quanh động mạch và u nang mào tinh hoàn hoặc tinh hoàn.
Các xét nghiệm ghi hình và sinh thiết thận
Khi kích thước thận có chiều dài lớn hơn 9 cm thì chỉ ra bệnh thận không hồi phục, Trong bệnh thận một bên có thể có sự chênh lệch kích thước thận đến 1,5 cm
Gan to: phân tích triệu chứng
Gan trưởng thành bình thường có khoảng giữa xương đòn là 8–12 cm đối với nam và 6–10 cm đối với nữ, với hầu hết các nghiên cứu xác định gan to là khoảng gan lớn hơn 15 cm ở đường giữa đòn.
Nguyên tắc của trị liệu da liễu
Chất làm mềm da có hiệu quả nhất khi được áp dụng khi làm da ướt, Nếu da quá nhờn sau khi sử dụng, lau khô bằng khăn ẩm
Ngã và rối loạn dáng đi ở người cao tuổi
Những thay đổi này, người lớn tuổi dễ mắc ngã khi bị thách thức bởi một sự vi phạm bổ sung cho bất kỳ hệ thống này
Phân tích và quyết định trong chẩn đoán bệnh lý
Thông thường, cây quyết định được sử dụng để đại diện cho các lựa chọn thay thế khác nhau, với các xác suất được chỉ định cho các lựa chọn thay thế và tiện ích gắn liền với các kết quả có thể xảy ra.
Rụng tóc: đánh giá đặc điểm
Rụng tóc có thể được phân loại theo biểu hiện lâm sàng, nghĩa là, theo việc rụng tóc là cục bộ hay toàn thể, ngoài ra, việc phân loại có thể dựa trên bệnh lý của tình trạng gây rụng tóc.
Rối loạn cương dương: phân tích triệu chứng
Rối loạn cương dương, trước đây thường được gọi là bất lực, được định nghĩa là không có khả năng đạt được hoặc duy trì sự cương cứng đủ để giao hợp, về bản chất là một chẩn đoán do bệnh nhân xác định.
Phòng chống thương tích và bạo lực
Giết người và tai nạn xe cơ giới là một nguyên nhân chính gây tử vong liên quan đến thương tích ở người trưởng thành trẻ tuổi
Phù chân: đánh giá dựa trên kết quả lâm sàng và cận lâm sàng
Cân nhắc huyết khối tĩnh mạch sâu ở bất kỳ bệnh nhân nào có phù chân cả hai bên, kể cả khi các yếu tố nguy cơ hoặc những triệu chứng/ dấu chứng khác không rõ ràng.
Đa hồng cầu: phân tích triệu chứng
Nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh đa hồng cầu có liên quan đến tình trạng thiếu oxy, nên cần thực hiện đánh giá kỹ lưỡng tình trạng hô hấp.