Mất trí nhớ ở người cao tuổi

Yếu tố cần thiết của chẩn đoán

Giảm dần các chức năng trí tuệ.

Mất trí nhớ ngắn hạn và ít nhất một thiếu hụt nhận thức khác.

Thiếu hụt nghiêm trọng đủ để gây ra suy giảm chức năng.

Không mê sảng.

Nhận định chung

Chứng mất trí là suy giảm liên tục và tiến triển trong chức năng trí tuệ, với sự thỏa hiệp của bộ nhớ và ít nhất một lĩnh vực nhận thức khác, phổ biến nhất là mất ngôn ngữ (thông thường, từ việc tìm kiếm khó khăn), không có khả năng thực hiện nhiệm vụ vận động, chẳng hạn như cắt một ổ bánh mì , mặc dù chức năng vận động còn nguyên vẹn, không có khả năng nhận ra các đối tượng, và chức năng điều hành suy giảm (trừu tượng kém, tinh thần linh hoạt, lập kế hoạch và đánh giá kém). Việc chẩn đoán bệnh mất trí nhớ đòi hỏi sự suy giảm đáng kể trong chức năng đủ nghiêm trọng để ảnh hưởng đến công việc hay đời sống xã hội.

Mất trí nhớ có tỷ lệ đó tăng gấp đôi mỗi 5 năm trong dân số già hơn, đạt 30 - 50% ở tuổi 85, phụ nữ bị mất cân đối. Bệnh Alzheimer (AD) chiếm khoảng hai phần ba các trường hợp sa sút trí tuệ tại Hoa Kỳ, sa sút trí tuệ mạch máu (hoặc một mình hoặc kết hợp với AD) và sa sút trí tuệ với thể Lewy chiếm đa phần còn lại. Một số yếu tố nguy cơ đối với AD là lớn tuổi, tiền sử gia đình, trình độ học vấn thấp hơn, và nữ giới. Yếu tố nguy cơ sa sút trí tuệ mạch máu là những người bị đột quỵ, tức là, người lớn tuổi, tăng huyết áp, hút thuốc lá, rung nhĩ, đái tháo đường, tăng lipid máu.

Trầm cảm và mê sảng cũng rất phổ biến ở người lớn tuổi, có thể cùng tồn tại với bệnh mất trí nhớ, và cũng có thể có biểu hiện suy giảm nhận thức. Trầm cảm là phổ biến đồng thời của chứng mất trí sớm. Một bệnh nhân bị trầm cảm và suy giảm nhận thức có chức năng trí tuệ cải thiện với điều trị các rối loạn tâm trạng có nguy cơ gần như gấp năm lần lớn hơn bị bệnh mất trí nhớ không thể đảo ngược sau này trong đời. Mê sảng, đặc trưng bởi sự nhầm lẫn cấp tính, xảy ra nhiều hơn nữa thường ở bệnh nhân sa sút trí tuệ.

Sàng lọc lâm sàng

Suy giảm nhận thức

Mặc dù không có sự đồng thuận hiện nay vào việc bệnh nhân lớn tuổi nên được kiểm tra bệnh mất trí nhớ, lợi ích của việc phát hiện sớm bao gồm xác định các nguyên nhân có khả năng hồi phục, lập kế hoạch cho tương lai (bao gồm cả giá trị thảo luận và hoàn thành các chỉ thị trước chăm sóc), và cung cấp hỗ trợ và tư vấn cho người chăm sóc.

Sự kết hợp của một chiếc đồng hồ và nhiệm vụ với kim là một xét nghiệm đơn giản khá nhanh chóng để quản lý. Mặc dù một số phương pháp khác nhau để quản lý và kiểm tra vẽ đồng hồ đã được mô tả, các tác giả của chương này ủng hộ cách tiếp cận vẽ một vòng tròn bốn inch trên một tờ giấy và hướng dẫn bệnh nhân "vẽ một chiếc đồng hồ" với thời gian thiết lập ở 10 phút sau khi được phân loại như bình thường, gần như bình thường, hoặc bất thường. Khi một bệnh nhân có thể vẽ ra một chiếc đồng hồ bình thường và có thể nhớ tất cả 3 đối tượng kim, mất trí nhớ là không thể. Khi một bệnh nhân không thể, đánh giá nhận thức hơn nữa với Folstein Mini Mental State (MMSE) hoặc các dụng cụ khác được tiến hành.

Khả năng ra quyết định

Có năm thành phần của một đánh giá toàn diện: (1) khả năng thể hiện một sự lựa chọn; (2) sự hiểu biết thông tin liên quan về những rủi ro và lợi ích của kế hoạch điều trị và các giải pháp thay thế, trong bối cảnh giá trị của một người, bao gồm cả không điều trị; (3) hiểu được vấn đề và hậu quả của nó; (4) lý do khả năng; và (5) nhất quán. Một sự lựa chọn của bệnh nhân nên thực hiện theo một cách hợp lý từ một sự hiểu biết về các hậu quả.

Nhạy cảm văn hóa phải được sử dụng trong việc áp dụng năm thành phần cho người dân của các nền văn hóa khác nhau. Khả năng ra quyết định thay đổi theo thời gian: Một bệnh nhân mê sảng có thể lấy lại được khả năng của mình sau khi bị nhiễm trùng được điều trị, và do đó đánh giá lại thường thích hợp. Hơn nữa, khả năng đưa ra quyết định là một chức năng của các quyết định trong câu hỏi. Một người phụ nữ bị mất trí nhớ nhẹ có thể không có khả năng đồng ý để bắc cầu động mạch vành nhưng lại có khả năng chỉ định một quyết định thay thế.

Triệu chứng và dấu hiệu

Các bác sĩ có thể thu thập thông tin quan trọng về các loại bệnh mất trí nhớ có thể xuất hiện bằng cách yêu cầu về: (1) tỷ lệ tiến triển của thâm hụt cũng như bản chất của họ (bao gồm bất kỳ cá nhân hoặc thay đổi hành vi); (2) sự hiện diện của các triệu chứng thần kinh khác, đặc biệt là vấn đề động; (3) Các yếu tố nguy cơ nhiễm HIV; (4) lịch sử gia đình bị bệnh mất trí nhớ; và (5) Các chế phẩm, đặc biệt chú ý đến những thay đổi gần đây.

Làm việc là hướng vào việc xác định bất kỳ nguyên nhân có khả năng hồi phục của chứng mất trí. Tuy nhiên, trường hợp như vậy thực sự hiếm.

Mất trí nhớ thường biểu hiện sớm bằng các vấn đề trong bộ nhớ và khả năng thị giác không gian (ví dụ, trở thành bị mất trong môi trường quen thuộc, không có khả năng sao chép một thiết kế hình học trên giấy), nhưng xã hội có thể được giữ lại bất chấp suy giảm nhận thức tiến triển. Thay đổi nhân cách và hành vi (lang thang, hành vi tình dục không phù hợp, và sự xâm hại) có thể phát triển khi bệnh tiến triển. Ảo giác, ảo tưởng, và các triệu chứng của bệnh trầm cảm thường xảy ra như mất trí nhớ tồi tệ hơn. Bệnh giai đoạn cuối được đặc trưng bởi gần như câm; không có khả năng ngồi dậy, giữ người đứng, hoặc theo dõi các đối tượng bằng mắt; khó khăn trong việc ăn uống và nuốt; giảm cân; không kiểm soát ruột hoặc bàng quang; và tái phát nhiễm trùng đường hô hấp hoặc tiết niệu.

Sa sút trí tuệ "Dưới vỏ" (ví dụ, bệnh mất trí nhớ của bệnh Parkinson, và một số trường hợp sa sút trí tuệ mạch máu) được đặc trưng bởi tâm thần chậm lại, làm giảm sự chú ý, mất chức năng điều hành, và những thay đổi tính cách.

Sa sút trí tuệ với thể Lewy có thể bị nhầm lẫn với mê sảng, như biến động suy giảm nhận thức được thường xuyên quan sát. Cứng bắp thịt là những dấu hiệu ban đầu, và run là hiếm. Đáp ứng điều trị dopaminergic agonist kém. Ảo giác, thị giác thường phức tạp của người hoặc động vật, có thể là một tính năng sớm có thể giúp phân biệt với bệnh mất trí nhớ thể Lewy. Những bệnh nhân này chứng minh quá mẫn cảm với thuốc an thần kinh, và cố gắng để điều trị ảo giác có thể dẫn đến đánh dấu ngày càng xấu đi của các triệu chứng ngoại tháp.

Sa sút trí tuệ Frontotemporal là một nhóm các bệnh bao gồm bệnh Pick, bệnh mất trí nhớ liên quan đến teo cơ xơ cứng bên, và những loại khác. Bệnh nhân biểu hiện thay đổi nhân cách (hưng phấn, ức chế động, sự thờ ơ) và hành vi cưỡng (thường đặc biệt là thói quen ăn uống hoặc hyperorality). Ngược lại với mất trí nhớ, chức năng thị giác không gian tương đối bảo tồn.

Chứng mất trí gắn với phát hiện động cơ, chẳng hạn như tính năng ngoại tháp hoặc mất điều hòa, có thể là một rối loạn ít gặp hơn (ví dụ, bại trên nhân tiến triển, hạch thoái hóa corticobasal, teo olivopontocerebellar).

Kiểm tra

Việc kiểm tra thần kinh nhấn mạnh đánh giá tình trạng tâm thần, nhưng cũng nên bao gồm đánh giá cảm giác, đột quỵ có thể trước đó, Parkinson hay thần kinh ngoại biên. Phần còn lại nên tập trung vào việc xác định điều kiện có thể làm trầm trọng thêm khuyết tật của cá nhân.

Cận lâm sàng

Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm nên bao gồm máu toàn phần, điện giải, canxi, creatinin, glucose, hormone kích thích tuyến giáp (TSH), và vitamin B12. Xét nghiệm HIV, xét nghiệm RPR (Reagin huyết tương nhanh), kim loại nặng, gan và xét nghiệm sinh hóa có thể được thông tin ở những bệnh nhân được lựa chọn nhưng không nên coi là một phần của thử nghiệm thường lệ.

Hầu hết bệnh nhân sẽ được chẩn đoán hình ảnh như một phần của công việc chẩn đoán để loại trừ khối máu tụ dưới màng cứng, ung thư, đột quỵ trước đó, và não úng thủy. Những người trẻ tuổi và những người có các triệu chứng tâm thần kinh hoặc các dấu hiệu động kinh, bất thường về dáng đi, và khởi phát cấp tính hoặc bán cấp có nhiều khả năng mang lại kết quả tích cực và có nhiều khả năng được hưởng lợi từ MRI. Ở những bệnh nhân lớn tuổi, CT không cản quang là đủ.

Chẩn đoán phân biệt

Người lớn tuổi gặp khó khăn thường xuyên từ bộ nhớ và trải nghiệm chậm tỷ lệ xử lý thông tin. Suy giảm nhận thức nhẹ là một điều kiện ngày càng được công nhận, trong đó một bệnh nhân phàn nàn về vấn đề bộ nhớ, cho thấy thâm hụt nhẹ (phổ biến nhất trong bộ nhớ ngắn hạn) vào thử nghiệm chính thức, nhưng không đáp ứng tiêu chuẩn cho chứng mất trí. Chứng mất trí sẽ phát triển trong hơn một nửa số người bị suy giảm nhận thức nhẹ trong vòng 5 năm. Chất ức chế acetylcholinesterase đã không nhất quán thể hiện một sự chậm trễ trong tiến triển của suy giảm nhận thức nhẹ đến suy giảm trí nhớ. Một bệnh nhân cao tuổi với nhận thức còn nguyên vẹn nhưng bị khuyết tật nghiêm trọng trong tầm nhìn hoặc nghe thường trở nên bối rối trong một môi trường y tế không quen thuộc và do đó có thể được chẩn đoán sai. Kiểm tra nhận thức tốt nhất là thực hiện sau khi hiệu chỉnh tối ưu của thâm hụt cảm giác.

Mê sảng có thể được phân biệt với bệnh mất trí nhớ bằng cách bắt đầu cấp tính của nó, tất nhiên dao động, và thâm hụt trong sự chú ý hơn là bộ nhớ. Bởi vì mê sảng và mất trí nhớ thường cùng tồn tại, nó có thể không thể xác định có bao nhiêu suy giảm là do từng điều kiện cho đến khi bệnh nhân hoàn toàn hồi phục và trở lại trong bối cảnh thông thường của họ. Nhiều loại thuốc có liên quan đến mê sảng và các loại khác của suy giảm nhận thức ở bệnh nhân lớn tuổi. Kháng cholinergic, thuốc ngủ, thuốc an thần, thuốc phiện, thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs), thuốc kháng histamin (bao gồm cả thuốc đối kháng H2), và corticosteroid là một số các loại thuốc đã được kết hợp với suy giảm nhận thức ở người lớn tuổi.

Điều trị

Ngay sau khi chẩn đoán, bệnh nhân và gia đình nên được hỗ trợ chăm sóc, giáo dục và tư vấn có thể ngăn ngừa hoặc trì hoãn bệnh. Giáo dục phải bao gồm các biểu hiện và lịch sử tự nhiên của bệnh mất trí nhớ cũng như sự sẵn có của các dịch vụ hỗ trợ địa phương như chăm sóc thay thế. Ngay cả trong hoàn cảnh tốt nhất, căng thẳng của người chăm sóc có thể là đáng kể. Mô hình chăm sóc hợp tác và chương trình quản lý bệnh xuất hiện để cải thiện chất lượng chăm sóc cho bệnh nhân bị mất trí nhớ.

Suy giảm nhận thức

Bởi vì bệnh nhân suy giảm trí nhớ đã giảm đáng kể nhận thức, họ có nguy cơ cao bị suy giảm nhận thức hoặc chức năng cấp tính trong các thiết lập của bệnh. Do đó, tình trạng nhận thức mong manh có thể được duy trì tốt nhất bằng cách bảo đảm được phát hiện và điều trị.

Chất ức chế acetylcholinesterase:

Nhiều chuyên gia khuyên nên xem xét thử nghiệm các chất ức chế acetylcholinesterase (ví dụ như donepezil, galantamine, rivastigmine) trong hầu hết các bệnh nhân suy giảm nhận thức nhẹ đến trung bình. Các loại thuốc này tạo ra sự cải thiện khiêm tốn trong chức năng nhận thức không có khả năng được phát hiện trong cuộc gặp gỡ lâm sàng thường quy. Chất ức chế acetylcholinesterase cũng có thể có những lợi ích nhận thức khiêm tốn tương tự ở bệnh nhân sa sút trí tuệ mạch máu hay mất trí nhớ có thể Lewy. Tuy nhiên, các chất ức chế acetylcholinesterase đã không thuyết phục để trì hoãn hoặc khống chế suy giảm chức năng.

Bắt đầu từ liều tương ứng, donepezil, galantamine, và rivastigmine, 5 mg uống mỗi ngày một lần (tối đa 10 mg mỗi ngày một lần), 4 mg uống hai lần mỗi ngày (tối đa 12 mg hai lần mỗi ngày), và 1,5 mg uống hai lần mỗi ngày (tối đa 6 mg hai lần mỗi ngày). Các liều được tăng dần theo sức chịu đựng. Các tác dụng phụ khó chịu nhất bao gồm tiêu chảy, buồn nôn, chán ăn, giảm cân, và ngất xỉu.

Trong những bệnh nhân không có lợi ích rõ ràng, tác dụng phụ, hoặc những người mà kinh phí tài chính là một gánh nặng, thuốc không nên tiếp tục.

Memantine:

Trong các thử nghiệm lâm sàng, bệnh nhân bị bệnh tiến triển hơn đã được chứng minh là có lợi ích từ việc sử dụng các memantine, đối kháng N-methyl-D-aspartate (NMDA), có hoặc không sử dụng đồng thời thuốc ức chế acetylcholinesterase. Kết quả dài hạn và có ý nghĩa chức năng vẫn chưa được chứng minh.

Các vấn đề về hành vi

Phương pháp không dược lý:

Các vấn đề về hành vi ở những bệnh nhân mất trí nhớ thường được quản lý tốt nhất với cách tiếp cận không dược lý. Ban đầu, nó phải được khảng định vấn đề không phải là mê sảng, đau, tắc nghẽn đường tiểu, hoặc táo bón. Nó cũng giúp khi hỏi xem người chăm sóc có thể chịu đựng được hành vi, vì nó thường dễ dàng hơn để tìm ra cách để thích ứng với hành vi hơn là sửa đổi nó. Nếu không, người chăm sóc được yêu cầu giữ một bản ghi vắn tắt trong đó hành vi được mô tả cùng với sự kiện tiền đề và hậu quả. Những người chăm sóc được dạy cách sử dụng ngôn ngữ đơn giản khi giao tiếp với bệnh nhân, để phá vỡ các hoạt động thành các phần nhiệm vụ đơn giản, và sử dụng một cách tiếp cận "đánh lạc hướng, không đối đầu" khi bệnh nhân dường như bị xáo trộn bởi một vấn đề phiền hà. Các bước bổ sung để giải quyết các vấn đề về hành vi cung cấp bao gồm cấu trúc và thường xuyên, ngừng tất cả thuốc men trừ những người được coi hoàn toàn cần thiết, và sửa chữa, nếu có thể về thâm hụt cảm giác.

Phương pháp dùng thuốc:

Không có kết luận rõ ràng về phương pháp tiếp cận dược phẩm để điều trị các vấn đề về hành vi ở những bệnh nhân không được hưởng lợi từ liệu pháp không dược lý. Các triệu chứng mục tiêu trầm cảm, lo âu, rối loạn tâm thần, tâm trạng không ổn định, hoặc đau có thể gợi ý những loại thuốc có thể là hữu ích nhất cho một bệnh nhân. Bệnh nhân có triệu chứng trầm cảm có thể thấy sự cải thiện với điều trị bằng thuốc chống trầm cảm. Bệnh nhân bị sa sút trí tuệ với thể Lewy đã cho thấy cải thiện đáng kể về mặt lâm sàng trong các triệu chứng hành vi khi điều trị bằng rivastigmine (3 - 6 mg uống hai lần mỗi ngày).

Đối với những người có mất trí nhớ và kích động, không có thuốc đã chứng minh hiệu quả phù hợp. Mặc dù không có bằng chứng rõ ràng, thuốc chống loạn thần vẫn còn một chỗ dựa chính cho việc điều trị các rối loạn hành vi, chủ yếu là do thiếu các lựa chọn thay thế. Các thuốc chống loạn thần không điển hình mới (risperidone, olanzapine, quetiapine, aripiprazole, clozapine, ziprasidone) được báo cáo là dung nạp tốt hơn các loại cũ, nhưng nên tránh ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tim mạch do làm tăng nguy cơ đột quỵ và tăng cân; nó cũng có liên quan đến tăng đường huyết ở bệnh nhân tiểu đường và đắt hơn đáng kể. Cả hai thuốc chống loạn thần điển hình và không điển hình trong nhiều thử nghiệm ngắn hạn và một thử nghiệm dài hạn đã được chứng minh làm tăng tỷ lệ tử vong so với giả dược khi được sử dụng để điều trị bệnh nhân cao tuổi bị loạn trí nhớ rối loạn hành vi. Khi lựa chọn được thực hiện để sử dụng các thuốc này, bệnh nhân và người chăm sóc cần được cảnh báo một cách cẩn thận về những rủi ro. Bắt đầu từ mục tiêu và liều lượng phải thấp hơn nhiều so với những người sử dụng trong tâm thần phân liệt (ví dụ, haloperidol, 0,5 - 2 mg; risperidone, 0,25 - 2 mg). Quy định bắt buộc nếu các thuốc chống loạn thần được sử dụng trong điều trị các bệnh nhân dưỡng lão, các nỗ lực giảm thuốc phải được thực hiện ít nhất mỗi 6 tháng.

Tiên lượng

Tuổi thọ trung bình sau khi chẩn đoán suy giảm trí nhớ thường là 3 - 15 năm; có thể ngắn hơn so với báo cáo trước đó. Sa sút trí tuệ thoái hóa thần kinh khác, chẳng hạn như sa sút trí tuệ với thể Lewy, cho thấy suy giảm nhanh chóng hơn. Chăm sóc đặc biệt thường là thích hợp cho bệnh nhân bệnh mất trí nhớ giai đoạn cuối.