- Trang chủ
- Thông tin
- Chẩn đoán và điều trị theo y học hiện đại
- Lú lẫn mê sảng do hạ natri máu: các bước đánh giá lâm sàng
Lú lẫn mê sảng do hạ natri máu: các bước đánh giá lâm sàng
Giảm nhanh Na+ huyết tương có thể dẫn đến phù não đe dọa tính mạng và yêu cầu phải điều chỉnh nhanh chóng. Ngược lại giảm từ từ Na+ cho phép các neuron thần kinh điều chỉnh thích nghi áp lực thẩm thấu.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Xác định chính xác hạ Natri máu
Hạ natri máu có thể là hậu quả của sự nhiễm bẩn khi truyền máu, sai sót xét nghiệm hoặc hạ Natri máu giả do tăng lipid máu, tăng đường máu, tăng protein máu hoặc tăng ethanol trong máu. Kiểm tra áp lực thẩm thấu huyết tương (thường bình thường trong hạ natri máu giả) và kiểm tra lại Na+ nếu nghi ngờ kết qủa sai.
Đánh giá tốc độ hạ Natri máu
Giảm nhanh Na+ huyết tương có thể dẫn đến phù não đe dọa tính mạng và yêu cầu phải điều chỉnh nhanh chóng. Ngược lại giảm từ từ Na+ cho phép các neuron thần kinh điều chỉnh thích nghi áp lực thẩm thấu và việc điều chỉnh nhanh có thể dẫn đến tổn thương não không hồi phục (tiêu hủy myelin não).
Vậy cần phải phân biệt hạ natri máu cấp tính (< 72h) và mạn tính (> 72h). Nghi ngờ mãn tính nếu có bất kỳ đặc điểm sau:
Kết quả u rê +điện giải mới đây chứng minh hạ từ từ Na+ trong huyết tương.
Diễn tiến khởi phát chậm với các triệu chứng như biếng ăn, thờ ơ, lú lẫn.
Không có triệu chứng hoặc chỉ có triệu chứng nhẹ với Na+ <125 mmol/L.
Hạ natri máu đột ngột mà không có nguyên nhân rõ ràng.
Ớ những bệnh nhân này, điều chỉnh Na+ với chăm sóc đặc biệt. Kiểm tra lại u rê +điện giải mỗi 2-4h và mục đích tăng Na+ máu < 8mmol/ ngày.
Nghi ngờ hạ natri máu cấp nếu:
Triệu chứng khởi phát đột ngột trong vòng 48h hoặc
Triệu chứng chính (lú lẫn nặng, giảm điểm glasgow, co giật) với Na+ >120mmol/L, đặc biệt với tiền sử tăng đột ngột lượng nước đưa vào cơ thể như truyền quá tải dextrose tĩnh mạch (đặc biệt sau phẩu thuật) hoặc khát nhiều.
Nếu nghi ngờ hạ natri máu cấp, tham khảo ý kiến chuyên gia, trong tình trạng cấp cứu, điều chỉnh tăng Na+ huyết tương thêm 4-6 mmol/L trong vòng 1-2h sau đó đánh giá lại.
Đánh giá tình trạng thể tích
Có bằng chứng rõ ràng của tăng hoặc giảm thể tích dịch ngoại bào rất có ích để xác định nguyên nhân nền. Phân loại bệnh nhân như sau:
Tăng thể tích dịch nếu có bằng chứng quá tải dịch như phù, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, báng.
Giảm thể tích nếu có bằng chứng mất dịch như khô da niêm mạc, giảm độ căng da, khát, giảm áp lực tĩnh mạch cảnh.
Nguyên nhân phổ biến của hạ Natri máu tăng thể tích là suy tim, xơ gan, suy thận vô niệu và hội chứng cầu thận. Nếu nguyên nhân không rõ, kiểm tra protein niệu, siêu âm tim và đánh giá lại xơ gan.
Trong hạ Natri máu giảm thể tích có mất nước và Na+, nhưng Na+ mất nhiều hơn. Nguyên nhân phổ biến là liệu pháp lợi tiểu quá mức, tiêu chảy cấp/nôn.
Nếu nguyên nhân mất nước và Na+ không rõ thì định lượng Natri niệu. Đáp ứng bình thường của thận khi mất muối nước là giảm tiết Na+. Nếu Na+ niệu tương đối thấp (< 20 mmol/L), nghi ngờ mất qua đường tiêu hóa như tiêu chảy, nôn hoặc mất qua khoang thứ ba như viêm tụy, bỏng. Nếu Na+ niệu cao (> 20 mmol/L) thì nghĩ đến nguyên nhân gây mất muối và nước từ thận như suy thượng thận, nhiễm toan ống thận hoặc bệnh thận mất muối.
Nếu nguyên nhân không rõ ràng thì định lượng Natri niệu và áp lực thẩm thấu
Nếu có thể, ngưng điều trị lợi tiểu khoảng 10 ngày và kiểm tra lại u rê + điện giải huyết tương, áp lực thẩm thấu nước tiểu và Na+ niệu.
Na+ niệu thấp (< 20 mmol/L) chứng tỏ giảm Na+ máu không phải do mất Na+ qua thận quá mức. Nguyên nhân có thể do hạ natri máu giảm thể tích bởi các nguyên nhân ngoài thận nhưng không có biểu hiện lâm sàng rõ ràng của giảm thể tích. Trong trường hợp này, áp lực thẩm thấu nước tiểu sẽ tăng (> 150mmol/ kg) do sự hiện diện của các chất tan khác.
Nếu áp lực thẩm thấu tiểu < 150 mmol/kg, thì khả năng nguyên nhân là do quá tải lượng nước đưa vào. Đối với bệnh nhân đang nằm viện, kiểm tra việc truyền tĩnh mạch dung dịch nhược trương gần đây như dextrose 5%. Đối với bệnh nhân mới nhập viện, cân nhắc hội chứng cuồng uống.
Nếu Hạ natri máu kèm theo tăng Na+ niệu (> 20mmol/L) và áp lực thẩm thấu tăng (> 150mmol/L), xem xét việc sử dụng lợi tiểu, suy thận, suy giáp, bệnh thận mất muối và hội chứng tăng tiet ADH không thích hợp (SIADH).
Kiểm tra chức năng giáp và thực hiện đánh giá chức năng thượng thận ngắn. Nồng độ ure/acid uric huyết tương cao hoặc bình thường - cao có thể cho thấy có sự giảm nhẹ thể tích dịch ngoại bào. Nếu có, cân nhắc 'bệnh thận mất muối' hoặc sử dụng lợi tiểu. Mặt khác, có thể chẩn đoán SIADH.
Nếu nghi ngờ SIADH, tìm kiếm nguyên nhân nền. Cân nhắc thử nghiệm ngưng bất kỳ các thuốc nghi ngờ. Nếu nguyên nhân còn chưa rõ, chỉ định x quang ngực và CT sọ não và đánh giá đáp ứng của việc hạn chế dịch (< 1 L/ngày).
Nguyên nhân của SIADH
Ung thư, đặc biệt ung thư phổi tế bào nhỏ;
Rối loạn thần kinh trung ương: đột quỵ, chấn thương, nhiễm trùng;
Bệnh phổi: viêm phổi, lao phổi;
Thuốc chống co giật: carbamazepine;
Thuốc chống loạn thần: haloperidol;
Thuốc chống trầm cảm íluoxetine;
Ngộ độc: cyclophosphamide;
Hạ đường máu: chlorpropamide;
Opioids: morphine;
Đau kéo dài, stress, nôn, như tình trạng sau phau thuật;
Porphyrine niệu cấp;
Vô căn.
Bài viết cùng chuyên mục
Khó nuốt: đánh giá các triệu chứng lâm sàng
Nếu không có nguyên nhân nào được xác định trên nội soi tiêu hóa trên, hội chẩn với chuyên gia tiêu hóa để đánh giá bổ sung cho rối loạn vận động, như nuốt barium hoặc đo áp lực thực quản có thể cần thiết.
Tiêu chảy: đánh giá độ nặng và phân tích nguyên nhân
Giảm thể tích máu có thể dẫn đến tổn thương thận cấp trước thận, đặc biệt là nếu như kết hợp thêm thuốc hạ huyết áp hoặc các thuốc độc cho thận như lợi tiểu, ức chế men chuyển, NSAIDS.
Đau thượng vị: phân tích triệu chứng
Các triệu chứng phổ biến là đầy hơi và nhanh no, tuy nhiên, các triệu chứng chồng chéo khiến chẩn đoán trở nên khó khăn và nguyên nhân xác định không được thiết lập.
Vô kinh: phân tích triệu chứng
Vô kinh là một thuật ngữ lâm sàng dùng để mô tả tình trạng không có kinh nguyệt ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Nó có nhiều nguyên nhân tiềm ẩn.
Phân tích triệu chứng đau đầu để chẩn đoán và điều trị
Đau đầu thường được phân loại thành các loại nguyên phát và thứ phát với hệ thống phân loại quốc tế về rối loạn đau đầu, phiên bản thứ hai.
Đánh trống ngực: đánh giá bệnh cảnh khi thăm khám
Nhiều bệnh nhân với đánh trống ngực mô tả nhịp tim mạnh và rõ hơn là nhanh, chậm hay bất thường. Điều này phản ánh tình trạng tăng thể tích tống máu như hở chủ, thiếu máu, dãn mạch, hoặc chỉ là chú ý đến nhịp tim.
Hôn mê và rối loạn ý thức: đánh giá chẩn đoán nguyên nhân
Giảm điểm glasgows thường phổ biến sau cơn co giật, nhưng nhớ rằng khởi phát cơn co giật có thể được làm dễ bởi nhiều nguyên nhân bao gồm hạ glucose máu, chấn thương đầu ± tụ máu nội sọ, hội chứng cai rượu, quá liều thuốc.
Tiểu khó: đi tiểu đau
Nghiên cứu thuần tập được thiết kế đã chỉ ra rằng một số phụ nữ có thể được chẩn đoán đáng tin cậy với viêm bàng quang không biến chứng mà không có kiểm tra thể chất.
Phù hai chi dưới (chân)
Manh mối cho thấy DVT bao gồm tiền sử ung thư, cố định chi gần đây, hoặc giam ngủ ít nhất là 3 ngày sau phẫu thuật lớn, Tìm kiếm cho cách giải thích khác
Gan to: phân tích triệu chứng
Gan trưởng thành bình thường có khoảng giữa xương đòn là 8–12 cm đối với nam và 6–10 cm đối với nữ, với hầu hết các nghiên cứu xác định gan to là khoảng gan lớn hơn 15 cm ở đường giữa đòn.
Đau đầu: đánh giá triệu chứng lâm sàng biểu hiện màng não
Nhận diện bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn là ưu tiên hàng đầu cho phép điều trị kháng sinh nhanh chóng để cứu sống bệnh nhân. Bệnh nhân có thể thiếu các biểu hiện kinh điển nhưng hầu hết các trường hợp sẽ có ít nhất một biểu hiện.
Trầm cảm: phân tích để chẩn đoán và điều trị
Để được chẩn đoán mắc bệnh trầm cảm, bệnh nhân phải trải qua năm triệu chứng trở lên và phải có tâm trạng chán nản và hoặc giảm hứng thú trong 2 tuần.
Tràn khí màng phổi: phân tích triệu chứng
Tràn khí màng phổi có hai loại chính, tự phát và không tự phát, tự phát phân thành nguyên phát hoặc thứ phát, tràn khí không tự phát là do chấn thương, do điều trị.
Thở khò khè: phân tích triệu chứng
Nguyên nhân gây thở khò khè phổ biến nhất ở mọi lứa tuổi là bệnh hen, và cần cố gắng loại trừ các nguyên nhân gây thở khò khè khác, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh.
Đau bụng: phân tích triệu chứng
Nguyên nhân đau bụng có thể khá đa dạng do bệnh lý ngoài ổ bụng hoặc các nguồn trong ổ bụng, các phát hiện vật lý có thể thay đổi, tình trạng đe dọa đến tính mạng có thể phát triển.
Đi lại khó khăn: phân tích bệnh cảnh lâm sàng
Nếu các vấn đề di chuyển là hậu quả của chóng mặt, đầu tiên hãy lượng giá các triệu chứng hạ huyết áp tư thế, sau khi thay đổi từ nằm sang tư thế đứng, đi kèm với cảm giác xây xẩm mặt mày/tiền ngất.
Sốt không xác định được nguồn gốc (FUO)
Các thuật toán tiêu chuẩn cho sốt không xác định được nguồn gốc rất khó để suy luận cho bệnh nhân, Tuy nhiên, kết quả của lịch sử, khám lâm sàng, xét nghiệm thường quy
Giảm cân ngoài ý muốn: phân tích triệu chứng để chẩn đoán và điều trị
Các vấn đề gây ra giảm cân thông qua một hoặc nhiều cơ chế, lượng calo hấp thụ không đủ, nhu cầu trao đổi chất quá mức hoặc mất chất dinh dưỡng qua nước tiểu hoặc phân.
Khám dinh dưỡng bệnh nhân cao tuổi
Các yếu tố được đưa vào danh sách kiểm tra yếu tố nguy cơ với từ viết tắt Determine, xác định một số dấu hiệu cảnh báo cho nguy cơ bị tình trạng dinh dưỡng kém.
Tăng huyết áp: phân tích triệu chứng
Không xác định được nguyên nhân được cho là mắc tăng huyết áp nguyên phát, có một cơ quan hoặc khiếm khuyết gen cho là tăng huyết áp thứ phát.
Khó thở cấp: đánh giá lâm sàng và chỉ định can thiệp
Đánh giá hô hấp gắng sức bởi quan sát lặp lại các yếu tố lâm sàng tần số, biên độ và dạng hô hấp; tìm kiếm dấu hiệu sử dụng cơ hô hấp phụ và những đặc điểm của suy kiệt hô hấp.
Kỹ năng khám sức khỏe trên lâm sàng
Mặc dù bác sỹ không sử dụng tất cả các kỹ thuật nhìn sờ gõ nghe cho mọi hệ cơ quan, nên nghĩ đến bốn kỹ năng trước khi chuyển sang lĩnh vực tiếp theo được đánh giá.
Điện tâm đồ trong nhồi máu phổi
Những bất thường đặc hiệu gợi ý nhồi máu phổi bao gồm trục lệch phải mới xuất hiện, dạng R ở V1, sóng T đảo ngược ở V1=V3 hoặc block nhánh phải.
Giao hợp đau: phân tích triệu chứng
Giao hợp đau, thuật ngữ này thường được sử dụng liên quan đến rối loạn chức năng tình dục nữ, một tỷ lệ nhỏ nam giới cũng bị chứng đau khi giao hợp.
Đau nhức đầu cấp tính
Bất kể nguyên nhân, đau đầu hiện đang cho là xảy ra như là kết quả của việc phát hành neuropeptides từ dây thần kinh sinh ba là trong các màng mềm và màng cứng mạch máu, dẫn đến viêm thần kinh.