- Trang chủ
- Thông tin
- Chẩn đoán và điều trị theo y học hiện đại
- Khám lâm sàng: hướng dẫn thực hành thăm khám
Khám lâm sàng: hướng dẫn thực hành thăm khám
Cần nâng cao sự ấn tượng về chức năng tâm thần cao hơn trong quá trình hỏi bệnh. Nếu phát hiện những bất thường liên quan khi thăm khám lâm sàng thường quy, tiến hành đánh giá chi tiết các hệ thống có liên quan.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Thăm khám lâm sàng tầm soát thường quy là yêu cầu ở gần như tất cả các bệnh nhân. Một số yếu tố trong việc thăm khám mà cần tuân theo cách thức truyền thống chỉ yêu cầu trong một số trường hợp đặc biệt. Bao gồm thăm khám đáy mắt, trực tràng, cơ quan sinh dục, vú và các khớp riêng rẽ.
Hai mươi bước thăm khám
Tư thế bệnh nhân khi vào viện
1. Đánh giá thái độ chung, bộ dạng, di chuyên, mùi, dinh dưỡng và tình trạng mất nước.
2. Ghi lại các theo dõi thường quy bao gồm nhiệt độ, mạch, huyết áp, tần số thở và SpO2.
3. Khám bàn tay: nhiệt độ, thời gian phục hồi mao mạch, móng tay chân, rung giật, rung vỗ cánh và các khớp.
4. Cảm nhận mạch quay và mạch cánh tay.
5. Quan sát vùng mặt và mắt.
6. Thăm khám vùng miệng: vệ sinh răng miệng, xanh tím, viêm họng, loét, bọng-mụn nước, nhiễm candida.
Bệnh nhân ở vị trí 45°
7. Đánh giá chiều cao và dạng sóng áp lực tĩnh mạch cảnh và cảm nhận mạch cảnh.
8. Nhìn và sờ khí quản: kiêm tra vùng trung tâm và khoảng cách ức nhẫn.
9. Nhìn và sờ hõm ức.
10. Nghe tim.
11. Khám 2 trường phổi ở vùng trước.
Cho bệnh nhân ngồi thẳng ở 90°
12. Nhìn thân mình (trước và sau) đê tìm ban da, nốt ruồi, nốt nhện, sẹo...
13. Sờ đê phát hiện bệnh lý hạch và bướu; kiêm tra dấu hiệu đau vùng tam giác thận/xương, phù vùng cùng cụt.
14. Khám các trường phổi từ phía sau.
Cho bệnh nhân nằm thẳng
15. Khám bụng và thoát vị.
16. Khám chân:
Nhìn đê phát hiện phù, biến đổi màu sắc, ban da, các thay đổi da.
Cảm nhận nhiệt độ, mạch, sự phục hồi mao mạch và sự lõm da khi ấn.
17. Thực hiện khám thần kinh của chân:
Kiểm tra trương lực, tìm dấu hiệu teo cơ, cử động bất thường.
Đánh giá tầm vận động: gấp/duỗi của khớp háng, gối, mắt cá.
Kiểm tra các phản xạ: gân gối, gân gót, phản xạ gan chân..
Khám cảm giác: Khoanh đoạn L2-S1.
Khám phối hợp động tác: Nghiệm pháp gót chân đầu gối.
Đánh giá tư thế và dáng đi.
Cho bệnh nhân ngồi dậy
18. Thực hiện khám thần kinh của cánh tay:
Kiểm tra trương lực, tìm dấu hiệu teo cơ, cử động bất thường.
Đánh giá tầm vận động: dạng, duỗi vai, các ngón tay; gấp/duỗi khuỷu, cổ tay; mức độ mạnh động tác kẹp các ngón tay.
Khám phản xạ: Trâm quay, nhị đầu, tam đầu.
Khám cảm giác: Khoanh đoạn da C5-T1.
Khám phối hợp động tác: Nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi và thay đổi động tác vận động nhanh.
19. Tầm soát những bất thường các dây thần kinh sọ.
Đánh giá trường nhìn và phản xạ đồng tử; kiểm tra kiếm khuyết thị trường cùng bên.
Đánh giá vận động mắt (rung giật nhãn cầu) và khả năng nghe của mỗi tai...
Khám cảm giác ở vùng môi trên và vùng xương hàm và mí mắt...
Vận động khuôn mặt: nhướ n lông mày, nhe răng, động tác nhắm mắt có kháng trở, ph ồng má...
20. Thực hiện phân tích nước tiểu và đo glucose máu (BM) đồng thời
Các dạng khuôn mặt đặc trưng và các đặc điểm của chúng, bao gồm biểu cảm nét mặt (bệnh lý và đặc điểm)
Bệnh to cực: Mặt thô với các bộ phận lớn như mũi, môi, gờ ổ mắt và cằm (chứng cằm nhô).
Nhược giáp: Da tái, phù thủng kèm với rụng 1/3 ngoài của lông mày.
Cường giáp: Bộ dạng hốt hoảng với co kéo mi mắt.
Bệnh Cushing: Gương mặt mặt trăng, da mỏng, xung huyết và bướu trâu vùng đốt sống cổ thấp-đốt sống ngực trên.
Chứng Parkinson: Gương mặt lãnh cảm và đùn nước bọt.
Nhược cơ: Gương mặt lãnh cảm với sụp mí mắt 2 bên.
Loạn dưỡng cơ: Hói vùng trán và sụp mí mắt 2 bên.
Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên: Mặt và cổ phù nề, xung huyết, phù kết mạc mắt. Giãn nổi tĩnh mạch lớn và các tĩnh mạch nhỏ trên da.
Ửng đỏ vùng cánh bướm của mặt: Má đỏ sậm thấy ở những người có cung lượng tim thấp, ví dụ hẹp van 2 lá; cũng gặp trong phù niêm.
Lupus ban đỏ hệ thống: Ban đỏ vùng mũi và má 2 bên - 'ban cánh bướm'.
Xơ hóa toàn thể tiến triển: Căng da quanh miệng và có dạng mũi chim.
Dấu hiệu bệnh lý hệ thống ảnh hưởng lên mắt (màu củng mạc và bệnh lý)
Xanh: Thiếu sắt mạn tính. Tạo xương bất toàn.
Vàng: Vàng da nhưng không do tăng carotene máu.
Đỏ: Viêm củng mạc trong các bệnh lý mạch máu và bệnh lý do yếu tố thấp.
Đen: Nhuyễn củng mạc trong bệnh lý thấp.
Các bước bổ trợ
Cần nâng cao sự ấn tượng về chức năng tâm thần cao hơn trong quá trình hỏi bệnh, khi nghi ngờ có rối loạn chức năng tâm thần, tiến hành đánh giá bằng test tâm thần giản lược.
Nếu phát hiện những bất thường liên quan khi thăm khám lâm sàng thường quy, tiến hành đánh giá chi tiết các hệ thống có liên quan.
Các bước thăm khám bổ trợ đối cần cho những bệnh cảnh đặc trưng
Khám tinh hoàn.
Khám vú.
Khám hội chứng kích thích màng não.
Khám vận động cột sống thắt lưng.
Phương pháp đánh giá ý thức ở những bệnh nhân mê sảng.
Đánh giá tư thế, dáng đi.
Test giật đầu.
Nghiệm pháp Dix-Hallpike.
Phản xạ cằm.
Bài viết cùng chuyên mục
Lập luận chẩn đoán từ các dấu hiệu và triệu chứng
Dấu hiệu và triệu chứng thu tương tự như các xét nghiệm, thông tin và kết quả thu được được đánh giá theo cùng một cách và tuân theo các quy tắc và tiêu chuẩn bằng chứng giống nhau.
Chiến lược sử dụng thuốc giảm đau
Nếu cơn đau không thể kiểm soát mà không có tác dụng phụ khó chịu của thuốc, các bác sĩ nên xem xét sử dụng liều thấp hơn của nhiều loại thuốc, được thực hiện thường cho đau thần kinh
Giảm cân ngoài ý muốn: phân tích triệu chứng để chẩn đoán và điều trị
Các vấn đề gây ra giảm cân thông qua một hoặc nhiều cơ chế, lượng calo hấp thụ không đủ, nhu cầu trao đổi chất quá mức hoặc mất chất dinh dưỡng qua nước tiểu hoặc phân.
Dấu hiệu bệnh lý: các bước thăm khám và chỉ định xử trí
Nếu như có dấu hiệu suy hô hấp và tràn khí màng phổi áp lực, tiến hành chọc kim hút khí cấp cứu ngay. Nếu như ran rít khắp cả lan tỏa, kiểm tra dấu hiệu của shock phản vệ. Nếu có, xử trí theo mô tả; ngược lại tiến hành thở khí dung giãn phế quản.
Nguyên tắc quản lý đau
Đối với đau liên tục, giảm đau kéo dài cũng có thể được đưa ra xung quanh thời gian với một loại thuốc tác dụng ngắn khi cần thiết để đột phá với đau đớn.
Đi lại khó khăn: phân tích bệnh cảnh lâm sàng
Nếu các vấn đề di chuyển là hậu quả của chóng mặt, đầu tiên hãy lượng giá các triệu chứng hạ huyết áp tư thế, sau khi thay đổi từ nằm sang tư thế đứng, đi kèm với cảm giác xây xẩm mặt mày/tiền ngất.
Thăm khám tình trạng bệnh nhân kèm theo các dấu hiệu cấp cứu
Trong thăm khám tình trạng kèm theo các dấu hiệu cấp cứu, ghi lại tiền sử từ bệnh nhân, người thân của bệnh nhân, nhân viên khoa cấp cứu hoặc những người xung quanh.
Đau đầu: đánh giá triệu chứng lâm sàng biểu hiện màng não
Nhận diện bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn là ưu tiên hàng đầu cho phép điều trị kháng sinh nhanh chóng để cứu sống bệnh nhân. Bệnh nhân có thể thiếu các biểu hiện kinh điển nhưng hầu hết các trường hợp sẽ có ít nhất một biểu hiện.
Khó thở do bệnh phế quản phổi, tim, toàn thân hoặc nguyên nhân khác
Khởi phát nhanh, khó thở nghiêm trọng trong trường hợp không có triệu chứng lâm sàng khác cần nâng cao mối quan tâm đối với tràn khí màng phổi, thuyên tắc phổi
Phù gai thị: phân tích triệu chứng
Phù gai thị thực sự luôn đi kèm với tăng áp lực nội sọ, chẩn đoán phân biệt đối với phù gai thị gồm chấn thương, khối u nội sọ, hẹp cống não, giả u não (tăng áp lực nội sọ vô căn.
Nôn ra máu: đánh giá nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên
Với phần lớn các trường hợp chảy máu ở đường tiêu hóa trên, cấp cứu cứu sống bệnh nhân song song với lượng giá tình trạng bệnh là ưu tiên hàng đầu. Sau đó vấn đề chẩn đoán mới được đặt ra.
Hôn mê và rối loạn ý thức: đánh giá chẩn đoán nguyên nhân
Giảm điểm glasgows thường phổ biến sau cơn co giật, nhưng nhớ rằng khởi phát cơn co giật có thể được làm dễ bởi nhiều nguyên nhân bao gồm hạ glucose máu, chấn thương đầu ± tụ máu nội sọ, hội chứng cai rượu, quá liều thuốc.
Phân tích tình trạng té ngã để chẩn đoán và điều trị
Hầu hết xét nghiệm máu đều có giá trị thấp và nên được thực hiện để xác nhận nghi ngờ, điện tâm đồ rất hữu ích ở người cao tuổi để loại trừ bệnh tim.
Thở khò khè: phân tích triệu chứng
Nguyên nhân gây thở khò khè phổ biến nhất ở mọi lứa tuổi là bệnh hen, và cần cố gắng loại trừ các nguyên nhân gây thở khò khè khác, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh.
Viêm miệng: phân tích triệu chứng
Viêm miệng đại diện cho một loại nhiễm trùng niêm mạc miệng, tình trạng viêm và các tổn thương miệng khác, có thể là bệnh ác tính nên các tổn thương dai dẳng.
Đánh giá nhồi máu cơ tim không có ST chênh/ đau thắt ngực không ổn định
Phân tầng nguy cơ bệnh nhân bằng thang điểm TIMI hoặc các thang điểm khác. Cho dù bệnh nhân có biến chứng hay đau ngực tiếp diễn, nên theo dõi điện tâm đồ liên tục cho bệnh nhân nguy cơ trung bình.
Phân tích triệu chứng mất ngủ để chẩn đoán và điều trị
Mất ngủ nguyên phát không phổ biến và là do rối loạn nội tại của chu kỳ ngủ thức, chứng mất ngủ thứ phát phổ biến hơn nhiều.
Nhân tuyến giáp: phân tích triệu chứng
Tiếp xúc với bức xạ ion hóa hoặc xạ trị chùm tia bên ngoài (đặc biệt là trước 20 tuổi) làm tăng tỷ lệ mắc các nhân tuyến giáp lành tính và ác tính với tỷ lệ 2% mỗi năm và đạt đỉnh 15–20 năm sau khi tiếp xúc.
Tiêu chảy: phân tích bệnh cảnh lâm sàng
Tiêu chảy cấp thường do nhiễm trùng gây ra, đôi khi có liên quan đến việc sử dụng thuốc hoặc bệnh cảnh ruột viêm. Tiêu chảy mạn tính/tái diễn có thể là biểu hiện của bệnh lý ruột viêm, ung thư đại trực tràng nhưng phân lớn do hội chứng ruột kích thích.
Khó thở mãn tính: đánh giá triệu chứng của các bệnh lý thực thể
Tìm kiếm bằng chứng khách quan của phục hồi hoặc biến đổi đường thở để khẳng định chấn đoán: Thực hiện bởi phế dung kế sau đó yêu cầu bệnh nhân ghi lại nhật ký lưu lượng thở đỉnh. Xem xét đánh giá chuyên khoa nếu như chẩn đoán không chắc chắn.
Nguy cơ té ngã: cách thực hiện đánh giá dáng đi
Sự an toàn và vững chắc chung; bất thường dáng đi một bên (đột quỵ, tổn thương thần kinh ngoại biên, bệnh khớp, đau); bước đi ngắn, lê chân (bệnh Parkinson, bệnh lý mạch máu não lan tỏa); dáng đi bước cao.
Điều trị đau không dùng thuốc và diễn biến cuối đời
Nhiều bệnh nhân bị bệnh nan y chết trong tình trạng mê sảng, rối loạn ý thức và một sự thay đổi nhận thức mà phát triển trong một thời gian ngắn và được thể hiện bằng cách giải thích sai
Sốt: tầm soát nhiễm trùng bằng cận lâm sàng
Sự phối hợp lâm sàng với phân tích cận lâm sàng có thể phát hiện được các nguyên nhân không nhiễm trùng của sốt. Các bước tầm soát đầy đủ có thể là không cần thiết ở tất cả bệnh nhân, đặc biệt là với những bệnh nhân đã có tiêu điểm nhiễm trùng rõ ràng.
Táo bón: phân tích triệu chứng
Những thay đổi về kết cấu của phân, chức năng nhu động hoặc đường kính trong của đại tràng, hoặc chức năng tống xuất của trực tràng và sàn chậu có thể dẫn đến táo bón.
Dị cảm và loạn cảm: phân tích triệu chứng
Dị cảm và rối loạn cảm giác là do rối loạn chức năng của hệ thống thần kinh có thể xảy ra ở bất cứ đâu dọc theo con đường cảm giác giữa vỏ não và thụ thể cảm giác.