Trang chủ
Thông tin
Chẩn đoán và điều trị theo y học hiện đại
Insulin tiêm dưới da cho bệnh nhân nằm viện: phác đồ và mục tiêu điều trị

Insulin tiêm dưới da cho bệnh nhân nằm viện: phác đồ và mục tiêu điều trị

2019-10-05 05:54 PM

Có khoảng ba mươi phần trăm, bệnh nhân nhập viện bị tăng đường huyết, nhiều bệnh nhân trong số này có tiền sử đái tháo đường trước đó

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Các mục cần kiểm tra khi quản lý bệnh nhân nằm viện bị tăng đường huyết

Tiếp tục chế độ điều trị trước nhập viện nếu thấy phù hợp.

Sử dụng insulin là điều trị cần lựa chọn.

Không sử dụng sliding scale insulin đơn thuần.

Sử dụng chế độ insulin BASAL + BOLUS + CORRECTION.

Tránh hạ đường huyết.

Tăng đường huyết ở bệnh nhân nằm viện

1. Chẩn đoán khi có bất kỳ giá trị glucose máu > 140 mg/dL (8,0 mmol/L)

2. Chẩn đoán phân biệt:

Đái tháo đường đã được chẩn đoán trước đó.

Đái tháo đường chưa được chẩn đoán.

Tăng đường huyết do stress.

3. HbA1c giúp phân biệt 2 trường hợp này.

Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường

HbA1c ≥ 6,5% (được chuẩn hóa). OR

Đường huyết tương tĩnh mạch lúc đói ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L). Nhịn đói ít nhất 8 giờ. OR

Đường huyết tương tĩnh mạch 2 giờ sau uống 75 g glucose ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L). OR

Mẫu xét nghiệm đường huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) + triệu chứng tăng đường huyết hoặc có biến chứng tăng đường huyết cấp.

Nếu không có triệu chứng của tăng đường huyết, Cần lặp lại các tiêu chí (1 or 2 or 3) kể trên một lần nữa để xác định chẩn đoán.

Tăng đường huyết rất thường gặp ở bệnh nhân nằm viện

Khoảng 1/3 bệnh nhân nhập viện bị tăng đường huyết.

Nhiều bệnh nhân trong số này có tiền sử đái tháo đường trước đó.

Theo Umpierrez và cộng sự khi nghiên cứu 2000 bệnh nhân nhập viện:

Có > 85% không nằm ở khoa ICU.

Có đến 38% bệnh nhân bị tăng đường huyết.

26% bệnh nhân đã biết đái tháo đường trước nhập viện.

12% bệnh nhân không biết ĐTĐ trước đó.

Các yếu tố làm tăng đường huyết ở bệnh nhân nằm viện

1. Tăng hormone đối kháng insulin:

Glucagon.

Cortisol.

Adrenaline.

Growth hormone.

2. Đề kháng insulin ở gan.

3. Giảm hoạt động thể lực dẫn đến giảm nhạy cảm insulin.

4. Dùng glucocorticoide.

5. Nuôi ăn qua sonde và tĩnh mạch.

Mục tiêu đường huyết bệnh nhân nằm viện

Bệnh nhân

Mục tiêu đường huyết (mmol/L)

Trị liệu lựa chọn

Không nguy kịch

Khi đói < 8,0

Ngẫu nhiên <10,0

- Chế độ Insulin trước nhập viện

- Phác đồ Insulin basal-bolus-correction

Nguy kịch

Duy trì 8,0-10,0

Insulin Truyền tĩnh mạch

Sinh lý tiết insulin

Phác đồ lý tưởng nhất là bắt chước insulin nội sinh

Phác đồ bắt chước insulin nội sinh

Phân loại insulin

Loại insulin	Khởi phát tác dụng	Thời gian tác dụng
Aspart, lispro, glulisine	15 phút	4 giờ
Regular insulin	30 phút	6 giờ
NPH	2 giờ	12 giờ
Glargine	2 giờ	24 giờ

Phân loại insulin

Xem lại chế độ điều trị trước nhập viện

Nếu bệnh nhân đang dùng insulin trước nhập viện và đường huyết đạt mục tiêu thì tiếp tục chế độ điều trị insulin như thế. Chẵng hạn:

Tiêm 1 mũi Insulin BASAL tối trước khi đi ngủ + THUỐC VIÊN uống trong ngày.

Tiêm 2 mũi với Insulin PREMIX (trộn sẵn) ngay trước ăn sáng và tối

Nếu bệnh nhân có đường huyết không đạt mục tiêu, hoặc đang dùng thuốc viên trước nhập viện thì chuyển qua chế độ:

Insulin BASAL + BOLUS + CORRECTION

Nhu cầu insulin hàng ngày

1. Tổng liều Insulin hàng ngày (TDI) = 0,55 x Cân nặng (kg):

40-50% của TDI = Insulin nền/cơ bản (basal/background). Liều insulin thường hằng định ngày qua ngày.

50-60% của TDI = Insulin bolus (Insulin CHO + Insulin Correction/Supplement).

2. Nhu cầu TDI có thể cao hơn hoặc thấp hơn tùy thuộc vào cơ thể bệnh nhân bị đề kháng hay nhạy với insulin.

Insulin Bolus = Insulin CHO (bolus) + Correction

Insulin CHO – Lượng insulin cần để chuyển hoá Carbs mỗi bữa ăn.

Liều Insulin CHO dựa trên tỷ lệ insulin/carbohydrate . Cho biết 1 UI insulin chuyển hoá được bao nhiên gam Carbs.

Thông thường, 1 UI rapid-acting insulin/12-15 g Carbs (4-30g hoặc hơn) tùy thuộc độ nhạy cảm insulin của từng cá nhân.

Độ nhạy cảm insulin thay đổi theo thời gian trong ngày, giữa người này với người khác, và bị ảnh hưởng bởi hoạt động thể lực và stress.

Insulin correction/supplement – Là insulin cần thiết để điều chỉnh lượng đường huyết cao.

Cho biết 1 UI rapid-acting insulin sẽ làm giảm glucose máu được bao nhiêu mg/dL

Thông thường, 1 UI sẽ làm glucose máu giảm 50 mg/dL (15-100 mg/dl hoặc hơn) phụ thuộc vào mức độ nhạy cảm insulin.

Ví dụ: Insulin CHO mỗi bữa ăn (bolus)

Liều insulin CHO = Tổng số gam Carbs mỗi bữa ăn ÷ số gam Carbs được chuyển hóa bởi 1 UI insulin (tức tỷ lệ insulin/CHO).

Bệnh nhân ăn 60 gam Carbs cho bữa ăn tối.

Tỷ lệ insulin/CHO = 1:10.

Liều insulin CHO = 60 /10 = 6 UI.

Bệnh nhân sẽ cần 6 UI rapid acting insulin để chuyển hoá lượng 60 g Carbs.

Ví dụ: Insulin correction để điều chỉnh đường huyết cao

Liều insulin correction = (đường huyết đo được – đường huyết mục tiêu) ÷ CF (correction factor).

1 UI insulin làm giảm đường huyết 50 mg/dl. Tức CF = 50.

Mục tiêu đường huyết trước bữa ăn là 120 mg/dl.

Đường huyết đo được thực tế trước ăn tối là 220 mg/dl.

Liều insulin correction = (220 -120)/50 = 2 UI rapid acting insulin

Vì thế, bệnh nhân cần thêm 2 UI rapid acting insulin để hiệu chỉnh đường huyết giảm xuống còn 120 mg/dl.

Tổng liều insulin mỗi bữa ăn

Tổng liều insulin mỗi bữa ăn = insulin CHO + insulin correction

= 6 + 2 = 8 UI rapid acting insulin.

Tóm lược chế độ insulin basal+bolus+correction

1. TDI = 0.55 x 73 Kg = 40 UI insulin/ngày

Nếu cơ thể nhạy với insulin thì nhu cầu liều insulin sẽ thấp hơn.

Nếu cơ thể đề kháng nhiều với insulin thì nhu cầu liều insulin sẽ cao hơn.

2. Insulin Basal = 20 UI.

3. Insulin CHO = 20 UI. Chia mỗi bữa ăn tương đương 7 UI. Hoặc tính dựa vào quy tắc 500 hoặc ước lượng tỷ lệ insulin/CHO= 1/10.

4. Insulin correction tính ước lượng dưa vào CF = 50 hoặc quy tắc 1800.

Quy tắc 500

Tỷ lệ insulin/CHO = 500 ÷ TDI = 1 UI insulin chuyển hóa bao nhiêu gam Carbs.

Bệnh nhân nặng 73 kg.

TDI = 0,55 x 73 = 40 UI rapid acting insulin.

Tỷ lệ insulin/CHO = 500 ÷ TDI (40 UI) = 1 UI insulin/ 12 g CHO (dao động từ 4-30 gam).

Tỷ lệ insulin/CHO có thể thay đổi trong ngày vì sự thay đổi độ nhạy insulin. Ví dụ: sáng1:8 g, trưa 1:15 g và tối 1:12 g.

Quy tắc 1800

CF = 1800 ÷TDI = 1 UI insulin sẽ giảm đường huyết bao nhiêu mg/dl.

Bệnh nhân nặng 73 kg.

TDI = 0,55 x 73 = 40 UI.

CF = 1800/40 = 45/1. Nghĩa là 1 UI insulin có thể làm giảm đường huyết 45 mg/dl (dao động từ 15-100 mg/dl).

Lưu ý

1. Tổng liều insulin ban đầu chỉ là ước lượng, thực tế có thể ít hoặc nhiều hơn. Không có liều tối đa.

2. Thử đường huyết đói sáng để chỉnh liều insulin basal.

3. Thử đường huyết trước ăn để chỉnh liều insulin correction.

4. Dựa vào lượng Carbs ăn vào để điều chỉnh liều insulin CHO.

Ví dụ: Tổng liều insulin/ngày = 36 UI.

Insulin Basal = 18 UI.

Insulin Bolus = 18 UI, Sáng = trưa = Tối = 6 UI.

Mỗi buổi ăn 60 gam Carbs. CF = 1800/36 = 50.

Phác đồ tiêm 2 mũi với insulin trộn trước (mixtard, Humulin 70/30)

1. Tính tổng liều insulin/ngày (TDI).

Tiêm dưới da trước ăn sáng = 2/3 TDI.

Tiêm dưới da trước ăn tối = 1/3 TDI.

2. Ví dụ: BN nặng 82 kg

TDD = 0,55 x 82 = 45 UI/ngày.

Sáng 2/3 = 30 UI Tiêm dưới da trước ăn 30 phút.

Chiều 1/3 = 15 UI Tiêm dưới da trước ăn 30 phút.

ĐTĐ tuýp 1

Liều insulin cần thiết ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 1 từ 0,5 – 1,0 UI/kg cân nặng/ngày.

Liều khởi đầu thường từ 0,4 – 0,5 UI/kg/ngày. Liều thông thường 0,7 UI/kg.

ĐTĐ tuýp 2

Liều insulin cần thiết ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 từ 0,6 đến >1,0 UI/kg/ngày.

Liều khởi đầu từ 0,2 UI/kg/ngày.

Thường 0,3-0,6 UI/kg/ngày.

Phòng ngừa hạ đường huyết

Đánh giá lại phác đồ insulin nếu lượng đường trong máu giảm xuống dưới 100 mg/dL (5.6 mmol / L).

Điều chỉnh lại chế độ dùng insulin khi mức đường huyết dưới 70 mg/dL (3.9 mmol/L).

Theo dõi:

Tình trạng lâm sàng.

Biến thiên đường huyết.

Mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Tình trạng dinh dưỡng.

Thuốc ảnh hưởng lên đường trong máu (ví dụ, steroid, octreotide)

Xử trí hạ đường huyết

Bất kỳ giá trị đường huyết (ĐH) < 60 mg/dL:

DW 50% = (100 – ĐH) x 0,4 ml IV

Lặp lại xét nghiệm sau 15 phút và lặp lại điều trị nếu cần

Nếu bệnh nhân ăn được, ăn 15g Carbs.

Bài viết cùng chuyên mục

Sốt và tăng thân nhiệt

Sốt là một triệu chứng cung cấp thông tin quan trọng về sự hiện diện của bệnh, đặc biệt là nhiễm trùng và những thay đổi trong tình trạng lâm sàng của bệnh nhân

Điều trị đau không dùng thuốc và diễn biến cuối đời

Nhiều bệnh nhân bị bệnh nan y chết trong tình trạng mê sảng, rối loạn ý thức và một sự thay đổi nhận thức mà phát triển trong một thời gian ngắn và được thể hiện bằng cách giải thích sai

Phết tế bào cổ tử cung bất thường: phân tích triệu chứng

Hầu hết bệnh nhân mắc chứng loạn sản cổ tử cung đều không có triệu chứng. Cũng có thể xuất hiện bằng chứng khi xem bên ngoài bao cao su, tiết dịch âm đạo hoặc thậm chí chảy máu âm đạo.

Giảm sút cân không chủ đích

Giảm cân không tự nguyện được coi là có ý nghĩa về mặt lâm sàng khi nó vượt quá 5 phần trăm hoặc hơn trọng lượng cơ thể bình thường trong khoảng thời gian từ 6 đến 12 tháng

Đi lại khó khăn: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Nếu các vấn đề di chuyển là hậu quả của chóng mặt, đầu tiên hãy lượng giá các triệu chứng hạ huyết áp tư thế, sau khi thay đổi từ nằm sang tư thế đứng, đi kèm với cảm giác xây xẩm mặt mày/tiền ngất.

Trầm cảm: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Để được chẩn đoán mắc bệnh trầm cảm, bệnh nhân phải trải qua năm triệu chứng trở lên và phải có tâm trạng chán nản và hoặc giảm hứng thú trong 2 tuần.

Giảm vận động ở người cao tuổi

Tránh, hạn chế và ngưng các thiết bị xâm lấn, đường tĩnh mạch, ống thông tiểu) có thể làm tăng triển vọng bệnh nhân cao tuổi cho chuyển động sớm

Khó nuốt miệng hầu: các nguyên nhân thường gặp

Tổn thương neuron vận động trên của dây thần kinh sọ IX-XII hai bên dẫn đến cơ lưỡi và hầu nhỏ, co rút và cử động chậm với giật cằm nhanh. Điều này có thể liên quan với rối loạn giọng nói và cảm xúc không ổn định.

Vàng da: phân tích triệu chứng

Bilirubin được hình thành chủ yếu thông qua sự phân hủy trao đổi chất của các vòng heme, chủ yếu là từ quá trình dị hóa của các tế bào hồng cầu.

Biểu hiện toàn thân và đau trong thận tiết niệu

Đau là biểu hiện của căng tạng rỗng (niệu quản, ứ nước tiểu) hoặc căng bao cơ quan (viêm tuyến tiền liệt, viêm thận bể thận).

Khối u vú: đặc điểm khi thăm khám lâm sàng

Đối với bất kỳ bệnh nhân sau mãn kinh có tổn thương dạng nốt khu trú cần chuyển bệnh nhân làm bộ 3 đánh giá ngay. Đối với bệnh nhân tiền mãn kinh, thăm khám lại sau kỳ kinh tiếp theo và chuyển làm 3 đánh giá nếu vẫn còn những tổn thương dạng nốt khu trú đó.