Ho ra máu: đánh giá các triệu chứng lâm sàng

2020-12-27 09:51 AM

Lượng máu chảy khó xác định chính xác trên lâm sàng nhưng có thể ước lượng thể tích và tỷ lệ máu mất bằng cách quan sát trực tiếp lượng máu ho ra với một vật chứa có chia độ. Nguy cơ chủ yếu là ngạt do ngập lụt phế nang hoặc tắc nghẽn đường thở.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Ho ra máu thật sự

Bệnh sử rõ ràng của ho ra máu tươi hoặc đàm lẫn máu cho biết chắc chắn đó là ho ra máu thật sự.

Máu xuất hiện đột ngột ở miệng mà không ho gợi ý nguồn gốc từ mũi hầu; hỏi và tìm kiếm chảy máu mũi hoặc nguồn chảy máu trong khoang miệng.

Máu bắt nguồn từ ống tiêu hóa thường có màu đen, có tính acid (test pH) và có thể lẫn các mẩu thức ăn. Máu có bọt, có tính kiềm và đỏ tươi hoặc hồng gợi ý nguồn gốc hô hấp.

Ho ra máu nặng

Lượng máu chảy khó xác định chính xác trên lâm sàng nhưng có thể ước lượng thể tích và tỷ lệ máu mất bằng cách quan sát trực tiếp lượng máu ho ra với một vật chứa có chia độ. Nguy cơ chủ yếu là ngạt do ngập lụt phế nang hoặc tắc nghẽn đường thở. Sử dụng phương pháp tiếp cận ABCDE (với O2 lưu lượng cao và hồi sức tĩnh mạch) và tìm kiếm hỗ trợ gây mê tức thời nếu có bất kì biểu hiện nào dưới đây:

Thể tích máu mất lớn, chẳng hạn mất >50 ml/h.

Có vấn đề về đường thở.

Huyết động không ổn định.

Lảm sàng nghi ngờ thuyên tắc phổi

Thuyên tắc phổi dễ bị quên và dễ bị bỏ qua. Những biểu hiện lâm sàng và X quang phổi không thật sự đáng tin, vì vậy cần phải nghi ngờ cao. Cân nhắc thuyên tắc phổi và đánh giá nếu ho ra máu cấp và đi kèm với bất kỳ biểu hiện nào sau đây:

Đau màng phổi hoặc khó thở khởi phát nhanh.

Triệu chứng hoặc dấu hiệu của viêm tắc tĩnh mạch chi dưới.

Các yếu tố nguy cơ đặc hiệu, như khối u ác tính hoạt động, phẫu thuật gần đây.

Ho ra máu tươi mới khỏi phát mà không có nguyên nhân rõ ràng nào khác.

Đặc điểm nguy cơ của ung thư phổi

Ngay cả khi các chẩn đoán khác dường như có khả năng hơn, cần phải loại trừ ung thư phổi ở bất kỳ bệnh nhân nào với:

Đàm lẫn máu (dạng vệt) > 2 tuần.

Hút thuốc > 40 năm.

Sụt cân, ngón tay dùi trống, hội chứng Horner, hạch cổ lớn.

Tổn thương dạng khối hoặc lỗ khuyết hoặc hạch rốn phổi lớn một bên/ tràn dịch màng phỏi trên X quang phổi.

CT ngực là một phương tiện cận lâm sàng đầu tay hữu dụng và có thể dùng để phát hiện khối u hoặc các nguyên nhân khác gây ho ra máu như giãn phế quản; chuyển bệnh nhân đến chuyên khoa hô hấp để đánh giá thêm ± soi phế quản ngay cả khi CT bình thường.

Rối loạn đông máu hoặc bệnh lý cấp tính có hồi phục

Ho ra máu < 1 tuần với ho và đàm mủ gợi ý nhiễm trùng đường hô hấp trên cấp; đánh giá và tiếp tục theo dõi sau điều trị để chắc chắn rằng ho ra máu đã được giải quyết.

Tiến hành theo dõi chức năng đông máu ở bất kì bệnh nhân nào sử dụng liệu pháp chống đông, có tiền sử rối loạn chảy máu hoặc có bằng chứng chảy máu ở bất kì đâu, hoặc nếu không có nguyên nhân rõ ràng nào khác.

Cân nhắc các nguyên nhân khác/ xét nghiệm, đánh giá thêm

Ho mạn tính với khạc đàm mủ nhầy hàng ngày hoặc ran ẩm thì hít vào dai dẳng gợi ý giãn phế quản - xác định chẩn đoán bằng CT ngực có độ phân giải cao.

Cân nhắc lao nếu có bất kỳ đặc điểm nào sau đây:

Sống trong vùng dịch tễ trước đây.

Suy giảm miễn dịch (HIV), suy dinh dưỡng, suy nhược cơ thểCác đặc điểm lâm sàng gợi ý, như đổ mồ hôi trộm, sốt, sụt cân.

Các dấu hiệu nghi ngờ trên X quang ngực, như tổn thương lỗ khuyết, đông đặc phổi dai dẳng, lao kê.

Nếu nghi ngờ, lấy 3 mẫu đàm để tìm vi khuẩn kháng acid-cồn và cấy vi khuẩn lao, sau đó hội chẩn chuyên khoa hô hấp.

Loại trừ hội chứng Goodpasture và u hạt Wegener nếu có bằng chứng tổn thương thận như tiểu máu, protein niệu, giảm GFR: kiểm tra kháng thể kháng màng đáy và kháng PR3 (c-ANCA) sau đó hội chẩn chuyên khoa thận.

Tiến hành đo điện tim nếu bệnh nhân có:

Tiền sử thấp tim.

Khó thở gắng sức, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm.

Dấu hiệu của hẹp van 2 lá, ví dụ như S1 mạnh, rung tâm trương.

 Dấu hiệu của tăng áp phổi, ví dụ như P2 mạnh, thất phải lớn.

Nếu nguyên nhân vẫn không rõ, cân nhắc CT và hội chẩn chuyên khoa hô hấp, đặc biệt nếu > 40 tuối, tiền sử hút thuốc lá, triệu chứng đang tiến triển hoặc X quang phổi bất thường.

Bài viết cùng chuyên mục

Cơ sở khoa học và quan sát trong lập luận chẩn đoán bệnh lý

Đây là một trong những phần quan trọng nhất, vì nó xem xét các phương pháp và khái niệm đánh giá các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến lý luận chẩn đoán.

Thiểu niệu và vô niệu: phân tích triệu chứng

Thiểu niệu cấp tính nên được nhập viện do nguy cơ phát triển các biến chứng có thể gây tử vong như tăng kali máu, quá tải dịch, nhiễm toan chuyển hóa và viêm màng ngoài tim.

Đau một khớp: phân tích triệu chứng

Đau khớp một bên có nhiều nguyên nhân. Đau một khớp cấp tính thường gặp nhất là do chấn thương, nhiễm trùng, viêm xương khớp hoặc các tình trạng do tinh thể gây ra.

Sốt không xác định được nguồn gốc (FUO)

Các thuật toán tiêu chuẩn cho sốt không xác định được nguồn gốc rất khó để suy luận cho bệnh nhân, Tuy nhiên, kết quả của lịch sử, khám lâm sàng, xét nghiệm thường quy

Tiếng thở rít: phân tích triệu chứng

Thở rít thì hít vào, cho thấy có tắc nghẽn ở hoặc trên thanh quản, thở rít hai pha với tắc nghẽn tại hoặc dưới thanh quản, thở khò khè gợi ý tắc khí quản xa hoặc phế quản gốc.

Xét nghiệm Covid-19: hướng dẫn thu thập và xử lý bệnh phẩm

Đối với xét nghiệm chẩn đoán ban đầu với các trường hợp nhiễm SARS-CoV-2 hiện tại, khuyến nghị nên thu thập và xét nghiệm bệnh phẩm đường hô hấp trên.

Mệt mỏi: các biểu hiện phải phân biệt

Mệt mỏi hay thiếu năng lượng thường là lý do cho việc từ bỏ các hoạt động và đặt câu hỏi cẩn thận có thể cần thiết để phân biệt giữa giới hạn hoạt động thể lực và thiếu hứng thú, quyết tâm.

Thăm khám tình trạng bệnh nhân kèm theo các dấu hiệu cấp cứu

Trong thăm khám tình trạng kèm theo các dấu hiệu cấp cứu, ghi lại tiền sử từ bệnh nhân, người thân của bệnh nhân, nhân viên khoa cấp cứu hoặc những người xung quanh.

Khiếm thính ở người cao tuổi

Khuếch đại nghe phù hợp có thể là một thách thức vì sự kỳ thị liên quan đến hỗ trợ nghe cũng như chi phí của các thiết bị như vậy

Định hướng chẩn đoán đau ngực từng cơn

Đau ngực từng cơn có thể là cơn đau thắt ngực do tim, cũng có thể do các rối loạn dạ dày thực quản, những rối loạn của cơ xương, cơn hen phế quản hoặc lo lắng.

Protein niệu: phân tích triệu chứng

Sự bài tiết liên tục albumin trong khoảng từ 30 đến 300 mg/ngày (20–200 <g/phút) được gọi là albumin niệu vi lượng, trong khi các giá trị trên 300 mg/ngày được gọi là albumin niệu đại thể.

Lú lẫn mê sảng do hạ natri máu: các bước đánh giá lâm sàng

Giảm nhanh Na+ huyết tương có thể dẫn đến phù não đe dọa tính mạng và yêu cầu phải điều chỉnh nhanh chóng. Ngược lại giảm từ từ Na+ cho phép các neuron thần kinh điều chỉnh thích nghi áp lực thẩm thấu.

Đau bụng cấp: có thai và các bệnh có vị trí điểm đau đặc trưng

Yêu cầu thăm khám phụ khoa để đánh giá biến chứng liên quan đến có thai ở bất kì phụ nữa nào mà đã biết có thai trong tử cung và đau bụng dưới cấp, cần xem xét chẩn đoán khác bao gồm viêm ruột thừa cấp.

Mất ý thức thoáng qua: phân tích triệu chứng lâm sàng

Xem như là mất ý thức thoáng qua nếu nhân chứng xác định có một khoảng thời gian không có đáp ứng, bệnh nhân mô tả thức dậy hoặc tỉnh lại trên mặt đất, đặc biệt không có ký ức về việc té ngã gì trước đó, hoặc có tổn thương mặt.

Mất trí nhớ ở người cao tuổi

Mặc dù không có sự đồng thuận hiện nay vào việc bệnh nhân lớn tuổi nên được kiểm tra bệnh mất trí nhớ, lợi ích của việc phát hiện sớm bao gồm xác định các nguyên nhân.

Thiếu máu trong bệnh mạn tính

Tình trạng giảm erythropoietin ít khi là nguyên nhân quan trọng gây sản xuất hồng cầu dưới mức từ trong suy thận, khi đó erythropoietin giảm là một quy luật.

Khó thở: phân tích triệu chứng

Khó thở có thể là biểu hiện nhiều tình trạng, nhưng đại đa số đều có một trong năm tình trạng mãn tính, hen, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, bệnh phổi kẽ, rối loạn chức năng cơ tim, béo phì và suy nhược cơ thể.

Tiểu không tự chủ: phân tích triệu chứng

Tỷ lệ tiểu không tự chủ tăng theo tuổi và cao tới 34% ở nữ và 11% ở nam. Đó là nguyên nhân chính dẫn đến việc rút lui khỏi xã hội và mất khả năng sống độc lập.

Thăm khám chẩn đoán bệnh nhân nặng

Nếu hệ thống thần kinh trung ương hoạt động tốt, khả năng đáp ứng các câu hỏi một cách thích hợp, thì các chức năng quan trọng không chắc đã bị rối loạn đến mức cần phải can thiệp ngay lập tức. 

Phù hai chi dưới (chân)

Manh mối cho thấy DVT bao gồm tiền sử ung thư, cố định chi gần đây, hoặc giam ngủ ít nhất là 3 ngày sau phẫu thuật lớn, Tìm kiếm cho cách giải thích khác

Đột quỵ: phân tích triệu chứng

Đột quỵ được định nghĩa là tình trạng thiếu hụt thần kinh cấp tính kéo dài hơn 24 giờ. Các vấn đề kéo dài dưới 24 giờ được gọi là cơn thiếu máu não thoáng qua.

Đau bìu: phân tích triệu chứng

Hầu hết các nguyên nhân phổ biến của đau bìu là do các tình trạng lành tính như viêm mào tinh hoàn, giãn tĩnh mạch thừng tinh, tràn dịch tinh mạc, tinh trùng, viêm nút quanh động mạch và u nang mào tinh hoàn hoặc tinh hoàn.

Tiêu chảy: đánh giá độ nặng và phân tích nguyên nhân

Giảm thể tích máu có thể dẫn đến tổn thương thận cấp trước thận, đặc biệt là nếu như kết hợp thêm thuốc hạ huyết áp hoặc các thuốc độc cho thận như lợi tiểu, ức chế men chuyển, NSAIDS.

Thăm khám bệnh nhân: đã có một chẩn đoán trước đó

Tự chẩn đoán cũng có thể làm chậm trễ trong tìm đến sự giúp đỡ về y tế bởi vì bệnh nhân không đánh giá đúng triệu chứng hay trong tiềm thức của họ không muốn nghĩ đến các bệnh nghiêm trọng.

Định hướng chẩn đoán trước một tình trạng sốt

Sốt thường xảy ra như một phần của đáp ứng pha cấp của do nhiễm trùng, nhiễm trùng gây ra đáp ứng viêm hệ thống có tỉ lệ tử vong đáng kể và cần phải được nhận diện và điều trị kịp thời.