- Trang chủ
- Thông tin
- Chẩn đoán và điều trị theo y học hiện đại
- Đau bụng cấp: đánh giá khẩn cấp tình trạng nặng của bệnh nhân
Đau bụng cấp: đánh giá khẩn cấp tình trạng nặng của bệnh nhân
Hãy nhớ rằng những bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh thường duy trì huyết áp trong trường hợp mất nhiều dịch, với những bệnh nhân này giảm huyết áp xảy ra muộn, nên phải xem xét cẩn thận những yếu tố như tăng nhịp tim, hạ huyết áp tư thế.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Bằng chứng của sốc
Nhận diện nhanh chóng những bệnh nhân sốc với hạ huyết áp và bằng chứng của giảm tưới máu mô.
Hãy nhớ rằng những bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh thường duy trì huyết áp trong trường hợp mất nhiều dịch, với những bệnh nhân này giảm huyết áp xảy ra muộn, nên phải xem xét cẩn thận những yếu tố như tăng nhịp tim, tăng nhịp thở, giảm chênh áp, lo lắng, vã mồ hôi lạnh, xanh tím, choáng váng nhẹ khi đứng ± hạ huyết áp tư thế.
Nếu bệnh nhân có sốc rõ ràng hoặc mới khởi phát, đảm bảo hai đường truyền tĩnh mạch lớn, truyền máu có thử phản ứng chéo, ure + điện giải đồ, công thức máu, amylase và xét nghiệm chức năng gan; và bắt đầu hồi sức tích cực.
Những chẩn đoán quan tâm đầu tiên là vỡ phình động mạch chủ bụng, thai ngoài tử cung hoặc các tạng khác, bởi vì những nguyên nhân này đòi hỏi can thiệp phẫu thuật ngay lập tức..
Nghi ngờ vỡ phình động mạch chủ bụng ở bất kỳ bệnh nhân nào có phình động mạch chủ bụng đã biết, một khối ở bụng đập theo mạch hoặc những yếu tố nguy cơ như nam > 60 tuổi, có đau bụng/ lưng dữ dội, khởi phát đột ngột sau đó rối loạn huyết động nhanh chóng.
Nghi ngờ vỡ thai ngoài tử cung ở bất kì thai phụ nào hoặc phụ nữ trong tuổi sinh sản với đau bụng dưới mới khởi phát hoặc chảy máu âm đạo; cần thực hiện xét nghiệm thử thai tại giường ngay lập tức.
Nghĩ đến vỡ lách ở bất kỳ bệnh nhân nào sốc kèm đau bụng mà có tiền sử chấn thương gần đây như tai nạn giao thông.
Nếu nghi ngờ bất kỳ chẩn đoán nào trên đây, sắp xếp hội chẩn ngoại ngay lập tức trước khi chẩn đoán hình ảnh.
Nếu không có những tình trạng này, thực hiện ECG, Xquang ngực, xét ngiệm nước tiểu, khí máu động mạch, tiếp tục đánh giá nguyên nhân được liệt kê dưới đây và hội chẩn ngoại. Những chẩn đoán quan trọng khác cần quan tâm:
Thủng tạng rỗng.
Nhồi máu mạc treo.
Những tình trạng viêm cấp như viêm tụy cấp, viêm đại tràng, viêm đường mật.
Những tình trạng nội khoa như toan ceton đái tháo đường, nhồi máu cơ tim, cơn cường thượng thận cấp, viêm phổi.
Bất kỳ tình trạng liên quan với nôn lặp lại như tắc ruột, viêm dạ dày ruột.
Viêm phúc mạc toàn thể
Viêm phúc mạc toàn thể thỉnh thoảng do viêm tụy cấp nhưng thường là biểu hiện của thủng tạng rỗng như dạ dày, tá tràng. Nghi ngờ chẩn đoán này nếu có đau bụng dữ dội không thành cơn mà tăng lên khi di chuyển, ho, thở sâu và liên quan với những yếu tố viêm và gồng cứng thành bụng lan tỏa.
Bệnh nhân thường nằm, thở nông và khó chịu rõ ràng. Xem xét lại chẩn đoán nếu bệnh nhân khỏe và di chuyển bình thường.
Bệnh nhân cần hồi sức tích cực, kháng sinh và chuyển phẫu thuật ngay lập tức. Khí tự do dưới cơ hoành trên Xquang ngực thẳng (có mặt ở 50- 70% trường hợp) sẽ xác nhận chẩn đoán; nếu Xquang ngực không chẩn đoán được, xem xét CT có thuốc cản quang. Amylase huyết tương có thể giúp phân biệt thủng tạng với viêm tụy cấp. Cần nghi ngờ cao ở những bệnh nhân lớn tuổi và dùng steroid toàn thân; những triệu chứng thường khó phát hiện nên cần đánh giá lại thường xuyên.
Hình. Khí tự do dưới cơ hoành
Những biểu hiện của tắc ruột
Nghi ngờ tắc ruột nếu đau bụng quặn từng cơn kết hợp nôn, bí đại tiện và/hoặc chướng bụng. Những triệu chứng nổi bật sẽ thay đổi dựa trên vị trí tắc nghẽn, nếu tắc ruột non cao thì nôn và đau bụng là ưu thế, ngược lại, nếu tắc đại tràng thấp thì táo bón và chướng bụng biểu hiện rõ hơn. Nếu có bất kỳ biểu hiện nào kể trên, chụp xquang bụng để giúp xác định chẩn đoán và ước tính vị trí tắc Kiểm tra xem có thoát vị nghẹt không ở bất kì bệnh nhân nào nghi ngờ tắc ruột non. Xem xét các chẩn đoán hình ảnh bổ sung và thăm trực tràng để xác định tắc ruột và phân biệt với tắc nghẽn giả (pseudo-obstruction) ở bệnh nhân tắc ruột già.
Hình. Tắc ruột. A. Ruột non. B. Ruột già
Những bệnh nhân có thể mất nước nặng - kiểm tra Urea và điển giải, bồi phụ thể tích đầy đủ, đặt sonde dạ dày lớn qua đường mũi và xem xét đặt sonde tiểu. Chuyển khoa ngoại để đánh giá bổ sung và xử trí.
Tiêu chảy cấp và/hoặc phân máu
Tiêu chảy chảy cấp mới khởi phát với đau bụng quặn ± nôn gợi ý viêm dạ dày ruột nhiễm trùng. Nghi ngờ viêm đại tràng (do nhiễm trùng, viêm hoặc thiếu máu cục bộ) nếu bệnh nhân có tiêu chảy phân máu kèm đau quặn bụng ± mót rặn và những biểu hiện viêm hệ thống. Luôn luôn xem xét viêm đại tràng thiếu máu cục bộ nếu bệnh nhân lớn tuổi hoặc bệnh lý mạch máu hoặc rung nhĩ đã biết; nếu nghi ngờ viêm đại tràng thiếu máu cục bộ nên cho chụp mạch mạc treo trên CT.
Đau thắt lưng hoặc đau mạn sườn một bên
Nghi ngờ tắc nghẽn đường niệu (thường do sỏi) nếu có đau thắt lưng dữ dội, quặn từng cơn mà lan tới bẹn ± bìu/môi lớn. Ngược lại với viêm phúc mạc, tắc nghẽn đường niệu làm bệnh nhân bồn chồn và không thể tiếp tục nằm yên. Tiểu máu đại thể hoặc phát hiện qua que thử xuất hiện ở 90% bệnh nhân và nôn là triệu chứng phổ biến trong cơn đau.
Loại trừ phình động mạch chủ bụng nếu bệnh nhân có nguy cơ cao như nam lớn tuổi kèm bệnh lý mạch máu, hoặc biểu hiện không điển hình như không có tiểu máu/bồn chồn/đau lan tới bẹn; yêu cầu siêu âm khẩn cấp, và nếu xác nhận có phình động mạch chủ bụng, sắp xếp đánh giá phẫu thuật ngay lập tức. Ngược lại cho CT bụng (hoặc niệu đồ tĩnh mạch nếu CT không có sẵn) để xác nhận sự tồn tài của sỏi.
Ở bệnh nhân đã xác nhận có sỏi, kiểm tra chức năng thận, tìm kiếm những biểu hiện nhiễm trùng đường niệu trên dẫn đến tắc nghẽn như tthân nhiệt/bạch cầu/CRP hoặc bạch cầu/nitrit. Nếu nghi ngờ nhiễm trùng đường niệu trên, nên cấy máu và nước tiểu, cho kháng sinh tiêm tĩnh mạch và chuyển nhanh đến khoa tiết niệu.
Nghi ngờ viêm thận bể thận nếu đau thắt lưng liên tục kèm những biểu hiện viêm, có bạch cầu, nitrit trong nước tiểu, hoặc tăng cảm giác đau ở thắt lưng/ hố thận ± triệu chứng của đường tiểu dưới. Xem xét các chẩn đoán khác như viêm túi mật cấp, viêm ruột thừa nếu có tăng cảm giác đau ở bụng nổi bật/đề kháng thành bụng hoặc nếu phân tích nước tiểu cho kết quả bạch cầu và nitrit đều âm tính. Cấy máu và nước tiểu,bắt đầu kháng sinh tĩnh mạch và nhanh chóng siêu âm để loại trừ dịch quanh thận hoặc tắc nghẽn đường niệu
Đau khu trú bụng trên hay bụng dưới
Sự khu trú của đau bụng rất hữu ích trong thu hẹp chẩn đoán phân biệt.
Nếu bệnh nhân có đau bụng trội ở một phần tư trên bên phải, bên trái, thượng vị hoặc đau toàn bộ bụng trên, gây ra đau bụng trên cấp tính.
Nếu bệnh nhân đau bụng một phần tư dưới trái, phải, trên mu hoặc đau bụng dưới hai bên, gây ra đau bụng dưới cấp.
Xem xét những nguyên nhân khác, ± hội chẩn ngoại hoặc chẩn đoán hình ảnh bổ sung nếu có bất kỳ lo ngại nào
Cho CT mạch máu để tìm kiếm các biểu hiện của nhồi máu mạc treo ở bất kì bệnh nhân nào có đau dữ dội, lan tỏa, sốc hoặc toan lactic không giải thích được - đặc biệt nếu bệnh nhân lớn tuổi hoặc có bệnh lý mạch máu/rung nhĩ. Khám bụng có thể không có gì nổi bật cho đến giai đoạn tiến triển.
Xem xét các biểu hiện không điển hình của các rối loạn thường gặp như viêm tụy cấp hoặc bệnh viêm ruột. Ruột thừa sau manh tràng có thể biểu hiện đau thắt lưng trong khi bất kỳ đoạn ruột nào cũng có thể phát triển khối viêm trong bệnh Crohn.
Cả viêm dạ dày ruột và tăng calci máu đều có thể gây ra cảm giác khó chịu ở bụng với nôn và triệu chứng thực thể nghèo nàn - định lượng calci huyết tương và hỏi thêm về việc tiếp xúc với nguồn nhiễm và những thức ăn đáng ngờ gần đây.
Những rối loạn chức năng như hội chứng ruột kích thích là một nguyên nhân thường gặp của đau bụng. Chẩn đoán hội chứng ruột kích thích, cần hỏi về đau bụng kéo dài từng cơn kèm thay đổi thói quen đại tiện và xem xét những lần nhập viện tương tự trước đây.
Một quá trình quan sát với đánh giá lâm sàng nhiều lần thường quan trọng cho chẩn đoán; ví dụ như đau bụng giữa không đặc hiệu, khi khám lại, đã di chuyển đến hố chậu phải, gợi ý chẩn đoán ruột thừa cấp. Những bệnh nhân khỏe mạnh và đau bụng dường như đã được giải quyết thường có thể xuất viện an toàn và chỉ cần theo dõi ngoại trú. Những người suy sụp đáng kể hoặc biểu hiện khác gây ra lo ngại về nguyên nhân không rõ ràng yêu cầu xét ngiệm ± đánh giá của khoa ngoại.
Bài viết cùng chuyên mục
Đau ngực, chẩn đoán và điều trị
Thiếu máu cơ tim thường được mô tả là tức nặng, đau cảm giác áp lực, thắt chặt, ép, chứ không phải là nhói sắc nét hoặc co thắt
Tiểu không tự chủ: phân tích triệu chứng
Tỷ lệ tiểu không tự chủ tăng theo tuổi và cao tới 34% ở nữ và 11% ở nam. Đó là nguyên nhân chính dẫn đến việc rút lui khỏi xã hội và mất khả năng sống độc lập.
Triệu chứng và dấu hiệu bệnh hô hấp
Triệu chứng bao gồm Khó thở, ho dai dẳng, thở rít, thở khò khè, ho ra máu, Dấu hiệu Thở nhanh, mạch nghich thường, tím tái, ngón tay dúi trống, gõ vang.
Chảy máu trực tràng: phân tích triệu chứng
Đánh giá ban đầu nên xác định mức độ nghiêm trọng và sự ổn định huyết động của bệnh nhân và xác định nguồn gốc của chảy máu là đường tiêu hóa trên hoặc dưới về bản chất.
Mệt mỏi và Hội chứng mệt mỏi mãn tính
Acyclovir, globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch, nystatin, và liều thấp hydrocortisone, fludrocortisone không cải thiện triệu chứng
Cường giáp/Nhiễm độc giáp: phân tích triệu chứng
Trong cường giáp nặng, lo lắng, khả năng cảm xúc, suy nhược, không dung nạp nhiệt, giảm cân và tăng tiết mồ hôi là phổ biến.
Đau bụng cấp: triệu chứng kèm các dấu hiệu cảnh báo
Xét nghiệm bổ sung thường được yêu cầu ở bệnh nhân > 45 tuổi có triệu chứng mới khởi phát, sụt cân, suy sụp hoặc xét nghiệm sàng lọc bất thường.
Điện tâm đồ trong bóc tách động mạch chủ
Điện tâm đồ có thể bình thường hoặc có những bất thường không đặc hiệu. nếu bóc tách đến lỗ động mạch vành có thể có thay đổi điện tâm đồ như nhồi máu cơ tim có ST chênh lên.
Khai thác tiền sử: hướng dẫn khám bệnh
Những thông tin chi tiết về tiền sử sử dụng thuốc thường được cung cấp tốt hơn bởi lưu trữ của bác sĩ gia đình và những ghi chú ca bệnh hơn là chỉ hỏi một cách đơn giản bệnh nhân, đặc biệt lưu tâm đến các kết quả xét nghiệm trước đây.
Mê sảng ở người cao tuổi
Mặc dù các bệnh nhân lớn tuổi bị kích động sâu sắc thường nói đến cái tâm khi xem xét tình trạng mê sảng, nhiều cơn mê sảng tinh tế hơn.
Phân tích và quyết định trong chẩn đoán bệnh lý
Thông thường, cây quyết định được sử dụng để đại diện cho các lựa chọn thay thế khác nhau, với các xác suất được chỉ định cho các lựa chọn thay thế và tiện ích gắn liền với các kết quả có thể xảy ra.
Đồng tử không đều: phân tích triệu chứng
Ở hầu hết các bệnh nhân, đồng tử không đều được phát hiện tình cờ; các triệu chứng là tương đối hiếm gặp, cần hỏi về các triệu chứng ở mắt như đau, đỏ, chảy nước mắt, sợ ánh sáng.
Đau thắt ngực từng cơn: đánh giá triệu chứng đau ngực
Nhiều bệnh nhân không thể chẩn đoán chắc chắn. Đánh giá lại những bệnh nhân mà xét nghiệm không đi đến kết luận đau thắt ngực hoặc nguy cơ cao bệnh mạch vành nếu triệu chứng dai dẳng.
Điện tâm đồ trong nhồi máu phổi
Những bất thường đặc hiệu gợi ý nhồi máu phổi bao gồm trục lệch phải mới xuất hiện, dạng R ở V1, sóng T đảo ngược ở V1=V3 hoặc block nhánh phải.
Điểm mù thị giác: phân tích triệu chứng
Điểm mù thị giác có thể được phân loại theo vị trí của nó trong trường thị giác, điểm mù thị giác trung tâm và điểm mù thị giác ngoại vi.
Khó nuốt thực quản (rối loạn vận động): các nguyên nhân thường gặp
Co thắt thực quản gây khó nuốt khởi phát chậm (thường là hàng năm), xuất hiện với thức ăn lỏng và rắn, và có thể bắt đầu không liên tục. Khó chịu sau xương ức và tiếng ọc ạch là thường thấy.
Bệnh tiêu chảy: đánh giá đặc điểm
Tiêu chảy có thể đi kèm với sốt, đau quặn bụng, đại tiện đau, phân nhầy và/hoặc phân có máu, ngoài ra, thời gian tiêu chảy có tầm quan trọng lâm sàng đáng kể.
Định hướng chẩn đoán chảy máu trực tràng
Phần lớn bệnh nhân xuất huyết đường tiêu hóa dưới là lành tính, bệnh nhân xuất huyết trực tràng cấp tính, đánh giá mức độ xuất huyết và tiến hành đầy đủ các bước cấp cứu trước khi chẩn đoán chính xác.
Triệu chứng và dấu hiệu bệnh tim
Các triệu chứng khó thở, đau ngực, hồi hộp, choáng và ngất, phù, các dấu hiệu tím, xanh tái, khó thở nhanh, ran hai đáy phổi, mạch đập vùng trước tim.
Tiết dịch âm đạo (khí hư): phân tích triệu chứng
Tiết dịch âm đạo có thể là sinh lý hoặc bệnh lý. Khi giải phẫu bệnh, người ta báo cáo rằng 90% phụ nữ bị ảnh hưởng mắc bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn, bệnh nấm candida âm hộ-âm đạo hoặc bệnh trichomonas.
Đau bụng kinh: phân tích triệu chứng
Đau bụng kinh có thể được định nghĩa là cơn đau quặn thắt tái phát trong hoặc ngay trước khi hành kinh. Đây là triệu chứng phụ khoa phổ biến nhất được ghi nhận bởi phụ nữ.
Kỹ năng khám sức khỏe trên lâm sàng
Mặc dù bác sỹ không sử dụng tất cả các kỹ thuật nhìn sờ gõ nghe cho mọi hệ cơ quan, nên nghĩ đến bốn kỹ năng trước khi chuyển sang lĩnh vực tiếp theo được đánh giá.
Đau đầu: đánh giá triệu chứng lâm sàng biểu hiện màng não
Nhận diện bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn là ưu tiên hàng đầu cho phép điều trị kháng sinh nhanh chóng để cứu sống bệnh nhân. Bệnh nhân có thể thiếu các biểu hiện kinh điển nhưng hầu hết các trường hợp sẽ có ít nhất một biểu hiện.
Biểu hiện toàn thân và đau trong thận tiết niệu
Đau là biểu hiện của căng tạng rỗng (niệu quản, ứ nước tiểu) hoặc căng bao cơ quan (viêm tuyến tiền liệt, viêm thận bể thận).
Lú lẫn mê sảng do hạ natri máu: các bước đánh giá lâm sàng
Giảm nhanh Na+ huyết tương có thể dẫn đến phù não đe dọa tính mạng và yêu cầu phải điều chỉnh nhanh chóng. Ngược lại giảm từ từ Na+ cho phép các neuron thần kinh điều chỉnh thích nghi áp lực thẩm thấu.