Đánh giá bệnh nhân: hướng dẫn thực hành

2020-12-17 09:41 PM

Những bệnh nhân bị bệnh cấp tính đòi hỏi cần được lượng giá một cách nhanh chóng theo các bước ABCDE với những trường hợp đe dọa tính mạng hoặc có sự xáo trộn lớn về sinh lý.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Trước khi bạn có thể chẩn đoán được bệnh nhân, bạn cần phải có được những thông tin lâm sàng và xét nghiệm cần thiết. Sự thành công của chẩn đoán tùy thuộc vào độ chính xác và sự thu thập dữ liệu ban đầu một cách đầy đủ. Do vậy mà việc hỏi tiền sử và các kĩ năng thăm khám của bạn là hết sức quan trọng. Trong suốt quá trình được huấn luyện về lâm sàng, bạn có thể được dạy những ‘phương pháp’ đánh giá bệnh nhân cứng nhắc và quá lý tưởng. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng hằng ngày, cách tiếp cận mềm dẻo, linh hoạt lại ưa thích hơn.

Theo cách truyền thống, việc đánh giá bệnh nhân được chia thành 2 quá trình riêng biệt:

Đánh giá lâm sàng: Hỏi bệnh và thăm khám thực thể.

Xét nghiệm chẩn đoán. Ít nhất các trường hợp ở bệnh viện, sự phân biệt như vậy có tính thực tế cao do bởi dễ thực hiện và có thời gian thực để tiến hành các xét nghiệm cơ bản như ECG, X quang ngực, Glucose máu, khí máu hoặc các xét nghiệm máu thường quy như tổng phân tích tế bào máu, ure + điện giải và chức năng gan. Bất cứ khi nào được tiến hành thích đáng, những xét nghiệm thích hợp cơ bản đó nên được thực hiện tuần tự theo những đánh giá lâm sàng để hình thành dạng ‘xét nghiệm thường quy'. Thông tin được kết nối lại từ tất cả các nguồn đó để hình thành được chẩn đoán phân biệt và những việc cần làm. Khi cần, những xét nghiệm đích sâu hơn có thể được thực hiện sau đó để khẳng định những chẩn đoán nghi ngờ, chẩn đoán phân biệt càng hẹp v.d như tình trạng có nguy cơ cao, phác thảo những tiên lượng và hướng dẫn điều trị.

Do đó, trong cuốn sách này, thực hiện theo những hệ thống sau để đánh giá bệnh nhân:

Đánh giá thường quy: hỏi bệnh sử, thăm khám thực thể và những xét nghiệm cơ bản.

Các thăm dò hướng đích bổ sung.

Cách tiếp cận tối ưu dựa vào đánh giá thường quy là rất thay đổi, tùy thuộc sự ổn định và mức độ nặng của bệnh:

Những bệnh nhân ổn định, bao gồm cả những người được tiếp cận ban đầu theo các bước tiếp cận ABCDE, cần được khai thác tiền sử đầy đủ và thăm khám lâm sàng theo dàn bài bên dưới (‘đánh giá lâm sàng đầy đủ’) kèm theo những xét nghiệm cơ bản thích hợp với tình huống lâm sàng.

Tiếp cận những người suy kiệt, già yếu có thể cần phải điều chỉnh để phù hợp với những điểm khác biệt trong bản chất của từng trường hợp, ví dụ như có bệnh lý đa cơ quan thay vì bệnh lý một cơ quan hoặc có giảm chức năng đáng kể thứ phát sau bệnh lý nhỏ.

Đánh giá nhanh bệnh nhân Đánh giá theo ABCDE kết hợp việc xác định các bệnh lý đe dọa mạng sống với xử trí ngay bất kỳ bất thường nào được phát hiện, ưu tiên cho những vấn đề gây tử vong nhanh nhất. Thực hiện theo cách tiếp cận ABCDE nếu như bệnh nhân:

Xuất hiện tình trạng xấu hoặc không đáp ứng

Biểu hiện bằng chứng của sự rối loạn sinh lý cấp tính dựa trên các chỉ số theo dõi cơ bản (nhịp tim, nhịp thở, huyết áp, SpO2, nhiệt độ).

Có các đặc điểm của vấn đề nghiêm trọng của trong bất kỳ hệ thống cơ quan nào.

Bài viết cùng chuyên mục

Đau bắp chân: phân tích triệu chứng

Thông tin thích hợp bao gồm vị trí chính xác của cơn đau, cũng như chất lượng, mức độ nghiêm trọng, thời gian kéo dài và các yếu tố làm trầm trọng thêm hoặc giảm nhẹ.

Định hướng chẩn đoán khó thở

Khi đánh giá bệnh nhân bị khó thở, nhớ rằng mức độ nặng của chúng có tính chủ quan cao, có thể không cảm thấy có chút khó thở nào mặc dù có sự rối loạn trao đổi khí nặng.

Khai thác tiền sử: hướng dẫn khám bệnh

Những thông tin chi tiết về tiền sử sử dụng thuốc thường được cung cấp tốt hơn bởi lưu trữ của bác sĩ gia đình và những ghi chú ca bệnh hơn là chỉ hỏi một cách đơn giản bệnh nhân, đặc biệt lưu tâm đến các kết quả xét nghiệm trước đây.

Nguyên tắc chăm sóc rối loạn ở người già (lão khoa)

Dấu hiệu bệnh thường không điển hình ở bệnh nhân cao tuổi. Một rối loạn trong một hệ thống cơ quan có thể dẫn đến các triệu chứng trong bối cảnh đan xen, đặc biệt là bị ảnh hưởng bởi bệnh từ trước.

Khối u bìu: phân tích triệu chứng

Trong quá trình đánh giá bất kỳ khối u bìu nào, mục tiêu chính là xác định xem có chỉ định chuyển tuyến ngay lập tức hay không.

Khó nuốt thực quản (cấu trúc): các nguyên nhân thường gặp

Cả bệnh cấu trúc và rối loạn vận động đều có thể gây khó nuốt. Nguyên nhân cấu trúc thường gây khó nuốt với thức ăn rắn; rối loạn vận động có thể gây khó nuốt với cả thức ăn rắn và chất lỏng.

Điểm mù thị giác: phân tích triệu chứng

Điểm mù thị giác có thể được phân loại theo vị trí của nó trong trường thị giác, điểm mù thị giác trung tâm và điểm mù thị giác ngoại vi.

Đánh giá chức năng nhận thức: lú lẫn mê sảng và mất trí

Cần chắc chắn rằng sự suy giảm nhận thức rõ ràng không do các vấn đề giao tiếp hoặc một rối loạn riêng biệt về hiểu, khó tìm từ diễn đạt (mất ngôn ngữ diễn đạt), trí nhớ (hội chứng quên), hành vi và khí sắc.

Mệt mỏi: đánh giá bổ sung thiếu máu

Đánh giá lại các triệu chứng và công thức máu toàn bộ sau khi bổ sung sắt và điều trị nguyên nhân nền. Chuyển bệnh nhân với giảm thể tích trung bình của hồng cầu và dự trữ sắt bình thường đến chuyên gia huyết học để đánh giá cho chẩn đoán thay thế.

Đau màng phổi: phân tích triệu chứng

Màng phổi thành là nguồn gốc chính của cơn đau do hô hấp, bề mặt trên của cơ hoành và ranh giới bên của trung thất, nó được chi phối bởi các dây thần kinh liên sườn.

Ho ra máu: đánh giá các nguyên nhân thường gặp

Phù phổi có thể gây khạc đàm bọt hồng nhưng khó thở hầu như luôn là triệu chứng chủ yếu. Các nguyên nhân khác bao gồm tăng áp phổi, rối loạn đông máu, hít phải dị vật, chấn thương ngực, u hạt Wegener và hội chứng Goodpasture.

Phù hai chi dưới (chân)

Manh mối cho thấy DVT bao gồm tiền sử ung thư, cố định chi gần đây, hoặc giam ngủ ít nhất là 3 ngày sau phẫu thuật lớn, Tìm kiếm cho cách giải thích khác

Brain natriuretic peptide: phân tích triệu chứng

Brain natriuretic peptide cung cấp một cách để chẩn đoán và quản lý điều trị suy tim sung huyết và một loạt các bệnh khác có ảnh hưởng thứ phát đến tim.

Tràn khí màng phổi: phân tích triệu chứng

Tràn khí màng phổi có hai loại chính, tự phát và không tự phát, tự phát phân thành nguyên phát hoặc thứ phát, tràn khí không tự phát là do chấn thương, do điều trị.

Lú lẫn mê sảng do hạ natri máu: các bước đánh giá lâm sàng

Giảm nhanh Na+ huyết tương có thể dẫn đến phù não đe dọa tính mạng và yêu cầu phải điều chỉnh nhanh chóng. Ngược lại giảm từ từ Na+ cho phép các neuron thần kinh điều chỉnh thích nghi áp lực thẩm thấu.

Sa sút trí tuệ: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Sa sút trí tuệ là một hội chứng hơn là một căn bệnh, nguyên nhân và sinh lý bệnh có thể khác nhau rất nhiều, hầu hết các loại sa sút trí tuệ phổ biến hơn đều tiến triển.

Sốt: đánh giá dấu hiệu triệu chứng và các yếu tố nguy cơ

Mở rộng tầm soát nhiễm trùng ở các bệnh nhân đặc biệt. Các chủng tác nhân hiện hành thường gặp như viêm phổi có thể khác nhau tùy theo dịch tễ từng vùng, do đó hội chấn với chuyên gia truyền nhiễm ngay ở giai đoạn ban đầu.

Phòng chống thừa cân béo phì

Béo phì rõ ràng liên quan đến đái tháo đường type 2, cao huyết áp, tăng lipid máu, ung thư, viêm xương khớp, bệnh tim mạch, ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn và hen suyễn

Định hướng chẩn đoán đau ngực từng cơn

Đau ngực từng cơn có thể là cơn đau thắt ngực do tim, cũng có thể do các rối loạn dạ dày thực quản, những rối loạn của cơ xương, cơn hen phế quản hoặc lo lắng.

Sốt: các nguyên nhân thường gặp gây sốt

Sốt thường xảy ra như một phần của đáp ứng pha cấp do nhiễm trùng. Nhiễm trùng gây ra một đáp ứng viêm hệ thống có tỉ lệ tử vong đáng kể và cần phải được nhận diện và điều trị kịp thời. Nguyên nhân khác có thể gây ra sốt là bệnh ác tính, bệnh lý mô liên kết.