Cơ sở khoa học và quan sát trong lập luận chẩn đoán bệnh lý

2022-10-27 11:03 AM

Đây là một trong những phần quan trọng nhất, vì nó xem xét các phương pháp và khái niệm đánh giá các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến lý luận chẩn đoán.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Các bước chính trong quy trình này bao gồm những điều sau:

Thu thập dữ liệu.

Xử lý dữ liệu.

Phát triển danh sách vấn đề.

Việc thu thập dữ liệu là sản phẩm của lịch sử và khám sức khỏe. Chúng có thể được tăng cường với các kết quả xét nghiệm và các kết quả xét nghiệm khác như sinh hóa máu, công thức máu, nuôi cấy vi khuẩn, điện tâm đồ và X quang phổi. Lịch sử, là yếu tố quan trọng nhất của cơ sở dữ liệu, chiếm hơn 70% danh sách vấn đề. Kết quả khám sức khỏe đóng góp thêm 20% đến 25% cơ sở dữ liệu; ít hơn 10% cơ sở dữ liệu liên quan đến phòng thí nghiệm và các kết quả xét nghiệm khác.

Xử lý dữ liệu là tập hợp dữ liệu thu được từ lịch sử, khám sức khỏe và các nghiên cứu hình ảnh và xét nghiệm. Rất hiếm khi bệnh nhân có một triệu chứng đơn độc hoặc dấu hiệu của một căn bệnh. Họ thường phàn nàn về nhiều triệu chứng và người khám có thể tìm thấy một số dấu hiệu liên quan trong quá trình khám sức khỏe. Nhiệm vụ của một nhà quan sát sắc sảo là kết hợp càng nhiều manh mối này lại với nhau thành một mối quan hệ sinh lý bệnh có ý nghĩa. Đây là xử lý dữ liệu.

Ví dụ: giả sử người bệnh có tiền sử khó thở, ho, đau tai và ho ra máu. Khó thở, ho và ho ra máu có thể được nhóm lại với nhau thành các triệu chứng gợi ý bệnh tim phổi. Đau tai không phù hợp với ba triệu chứng còn lại và có thể là dấu hiệu của một vấn đề khác. Đối với một bệnh nhân khác phàn nàn rằng tình trạng nóng rát thượng vị thuyên giảm khi ăn uống và phân thấy có máu, triệu chứng này và dấu hiệu này nên được nghiên cứu cùng nhau. Những dữ liệu này gợi ý sự bất thường của đường tiêu hóa, có thể là loét tá tràng. Mặc dù bệnh nhân thường có nhiều triệu chứng hoặc dấu hiệu từ một tình trạng bệnh lý, nhưng không phải lúc nào họ cũng có thể biểu hiện tất cả các triệu chứng hoặc dấu hiệu của bệnh đang được xem xét. Ví dụ, sự hiện diện của đa niệu và đa niệu ở một bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc bệnh tiểu đường là đủ để làm dấy lên nghi ngờ rằng một bên liệt trực tràng có thể liên quan đến bệnh tiểu đường, ngay cả khi bệnh nhân này trước đó chưa được chẩn đoán bệnh tiểu đường. Ở một bệnh nhân khác, sụt cân 30 pound, chán ăn, vàng da và nổi hạch thượng đòn trái là dấu hiệu của ung thư biểu mô dạ dày với di căn gan đến cổng gan. Điều này minh họa khái niệm xử lý dữ liệu nhiều triệu chứng thành một chẩn đoán duy nhất. Quá trình này đôi khi được ví như quy luật dao cạo: Tốt nhất là lý thuyết đơn giản nhất - trong trường hợp này, rằng tất cả các triệu chứng có thể được giải thích bằng một chẩn đoán. Mặc dù đó là một quy tắc hữu ích cần ghi nhớ, nhưng nó không phải lúc nào cũng có thể áp dụng được. ngay cả khi bệnh tiểu đường chưa được chẩn đoán trước đó ở bệnh nhân này. Ở một bệnh nhân khác, sụt cân 30 pound, chán ăn, vàng da và nổi hạch thượng đòn trái là dấu hiệu của ung thư biểu mô dạ dày với di căn gan đến cổng gan. 

Việc phát triển danh sách vấn đề dẫn đến một bản tóm tắt các tình trạng thể chất, tinh thần, xã hội và cá nhân ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân. Danh sách vấn đề có thể chứa một chẩn đoán thực tế hoặc chỉ một triệu chứng hoặc dấu hiệu không thể được nhóm với các dữ liệu khác. Ngày mà mỗi vấn đề phát triển được ghi lại. Danh sách này phản ánh mức độ hiểu biết của bác sĩ về các vấn đề của bệnh nhân, cần được liệt kê theo thứ tự quan trọng.

Sự hiện diện của một triệu chứng hoặc dấu hiệu liên quan đến một vấn đề cụ thể là một phát hiện tích cực thích hợp. Ví dụ, tiền sử bệnh gút và tăng nồng độ axit uric là những phát hiện tích cực thích hợp ở một người đàn ông bị đau lưng dữ dội lan tỏa đến tinh hoàn. Bệnh nhân này có thể bị đau quặn thận thứ phát do sỏi thận do axit uric. Sự vắng mặt của một triệu chứng hoặc dấu hiệu, nếu có, sẽ gợi ý chẩn đoán là một kết quả âm tính thích hợp. Một phát hiện tiêu cực thích hợp có thể cũng quan trọng như một phát hiện tích cực thích hợp; thực tế là một phát hiện quan trọng không có mặt có thể giúp loại trừ một chẩn đoán nhất định. Ví dụ, sự vắng mặt của nhịp tim nhanh ở một phụ nữ giảm cân và run làm cho sự tồn tại của cường giáp khả năng xảy ra ít hơn; sự hiện diện của nhịp tim nhanh sẽ làm tăng khả năng bị cường giáp.

Một điều quan trọng cần cân nhắc trong bất kỳ cơ sở dữ liệu nào là thông tin nhân khẩu học của bệnh nhân: giới tính, tuổi tác, dân tộc và khu vực cư trú. Một người đàn ông mắc chứng rối loạn chảy máu từ khi sinh ra có khả năng mắc bệnh máu khó đông. Theo thống kê, một người 65 tuổi bị đau ngực khi gắng sức có lẽ bị bệnh mạch vành. Một bệnh nhân người Mỹ gốc Phi bị đau xương dữ dội có thể bị thiếu máu hồng cầu hình liềm. Một người sống ở Thung lũng San Joaquin có các triệu chứng về phổi có thể mắc bệnh coccidioidomycosis. Thông tin này thường gợi ý cho một chẩn đoán thống nhất, nhưng việc không có phát hiện ''thông thường'' sẽ không bao giờ loại trừ hoàn toàn một chẩn đoán.

Người ta đã nói, ''Các bệnh thông thường là phổ biến''. Câu nói có vẻ đơn giản này có giá trị rất lớn vì nó nhấn mạnh thực tế là người quan sát không nên giả định một chẩn đoán kỳ lạ nếu một chẩn đoán phổ biến giải thích chính xác tình trạng lâm sàng. (ngược lại, nếu một chẩn đoán thông thường không thể giải thích tất cả các triệu chứng, người quan sát nên tìm một chẩn đoán khác, ít phổ biến hơn.) Cũng đúng khi ''Các dấu hiệu không phổ biến của các bệnh thông thường phổ biến hơn các dấu hiệu thông thường của các bệnh không phổ biến''.

Cuối cùng, ''một bệnh hiếm gặp không hiếm đối với bệnh nhân mắc bệnh". "Nếu các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh nhân gợi ý đến một tình trạng không phổ biến, bệnh nhân đó có thể là 1 trong 10.000 người mắc bệnh. Tuy nhiên, số liệu thống kê dựa trên các nhóm dân số cung cấp một hướng dẫn hữu ích trong việc tiếp cận việc ra quyết định lâm sàng cho từng bệnh nhân.

Bài viết cùng chuyên mục

Phòng chống thương tích và bạo lực

Giết người và tai nạn xe cơ giới là một nguyên nhân chính gây tử vong liên quan đến thương tích ở người trưởng thành trẻ tuổi

Đau thắt ngực: các bước đánh giá thêm nếu nghi ngờ

Mức độ đau thắt ngực không dựa trên mức đau mà dựa trên tần số triệu chứng, giới hạn khả năng gắng sức hoạt động chức năng. Bởi vì những thông tin này sẽ hướng dẫn điều trị và theo dõi đáp ứng, đánh giá triệu chứng chính xác.

Phân mỡ: phân tích đặc điểm

Phân mỡ được định nghĩa một cách định lượng là có hơn 7g chất béo trong phân trong khoảng thời gian 24 giờ trong khi bệnh nhân đang ăn kiêng không quá 100 g chất béo mỗi ngày.

Khó thở do bệnh phế quản phổi, tim, toàn thân hoặc nguyên nhân khác

Khởi phát nhanh, khó thở nghiêm trọng trong trường hợp không có triệu chứng lâm sàng khác cần nâng cao mối quan tâm đối với tràn khí màng phổi, thuyên tắc phổi

Dáng đi bất thường: phân tích triệu chứng bệnh lý

Sự tầm soát dáng đi nhạy cho việc phát hiện những bất thường về thần kinh vận động, cảm giác và hệ cơ xương ở chi dưới bởi vì bước đi là một hoạt động phối hợp phức tạp so với các test chức năng thần kinh.

Đổ mồ hôi đêm: phân tích triệu chứng để chẩn đoán và điều trị

Đổ mồ hôi ban đêm có thể là một phản ứng tự chủ, đại diện cho một triệu chứng khá không đặc hiệu khiến bác sĩ lâm sàng phải tìm kiếm nguyên nhân cụ thể.

Rung giật nhãn cầu: phân tích triệu chứng

Rung giật nhãn cầu có thể liên quan đến những bất thường của hệ thần kinh trung ương hoặc ngoại biên, mặc dù trong nhiều trường hợp, nguyên nhân chính xác có thể không được xác định.

Hôn mê và rối loạn ý thức: đánh giá bằng thang điểm Glasgow

Những khuyết tật nhỏ như suy giảm trí nhớ, mất định hướng và sự hoạt động chậm của não, có thể không rõ ràng và khó nhận biết, đặc biệt nếu đồng tồn tại các vấn đề ngôn ngữ, nhìn và nói.

Khó nuốt thực quản (cấu trúc): các nguyên nhân thường gặp

Cả bệnh cấu trúc và rối loạn vận động đều có thể gây khó nuốt. Nguyên nhân cấu trúc thường gây khó nuốt với thức ăn rắn; rối loạn vận động có thể gây khó nuốt với cả thức ăn rắn và chất lỏng.

Vàng da: đánh giá bệnh cảnh lâm sàng

Vàng da xảy ra khi có sự rối loạn vận chuyển bilirubin qua tế bào gan có thể tắc nghẽn của ống dẫn mật do viêm hoặc phù nề. Điển hình là sự tăng không tỉ lệ giữa ALT và AST liên quan với ALP và GGT.

Phân tích triệu chứng chóng mặt để chẩn đoán và điều trị

Triệu chứng chóng mặt có thể bao gồm ngất xỉu, choáng váng, lâng lâng hoặc đứng không vững, chóng mặt thực sự, cảm giác chuyển động bất thường hoặc quay cuồng.

Định hướng chẩn đoán khó nuốt

Bệnh nhân với khó nuốt cần loại trừ các bệnh lý nghiêm trọng, trừ khi tiền sử chỉ ra vấn đề miệng hầu, kiểm tra thực quản để loại trừ tắc nghẽn cơ học.

Run cơ: phân tích triệu chứng

Run là một trong những rối loạn vận động phổ biến nhất và được đặc trưng bởi một chuyển động dao động và thường nhịp nhàng.

Định hướng chẩn đoán trước một tình trạng sốt

Sốt thường xảy ra như một phần của đáp ứng pha cấp của do nhiễm trùng, nhiễm trùng gây ra đáp ứng viêm hệ thống có tỉ lệ tử vong đáng kể và cần phải được nhận diện và điều trị kịp thời.

Phù chân: đánh giá suy thận và chức năng thận

Xác định và điều trị những nguyên nhân, theo dõi chức năng thận và thảo luận với đội chuyên khoa thận nếu như có bất kỳ sự tụt giảm mức lọc cầu thận thêm nữa.

Tiểu đêm: phân tích triệu chứng

. Sinh lý bệnh cơ bản có thể phụ thuộc vào một số vấn đề hoàn toàn là cơ học và đối với những vấn đề khác có thể liên quan đến các cơ chế nội tiết tố thần kinh phức tạp.

Khó thở: phân tích triệu chứng

Khó thở có thể là biểu hiện nhiều tình trạng, nhưng đại đa số đều có một trong năm tình trạng mãn tính, hen, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, bệnh phổi kẽ, rối loạn chức năng cơ tim, béo phì và suy nhược cơ thể.

Chảy máu cam: phân tích triệu chứng

Chảy máu cam là kết quả của sự tương tác của các yếu tố gây tổn thương lớp niêm mạc và thành mạch, một số là cục bộ, một số là hệ thống và một số là sự kết hợp của cả hai.

Xuất huyết tiêu hóa trên: phân tích triệu chứng

Chảy máu từ đường tiêu hóa trên thường xảy ra khi sự gián đoạn xảy ra giữa hàng rào bảo vệ mạch máu và môi trường khắc nghiệt của đường tiêu hóa.

Mất thăng bằng: choáng mặt mất vững

Nhiều yếu tố góp phần gây mất thăng bằng, đặc biệt ở người già, bao gồm yếu chi, bệnh lý thần kinh cảm giác, tổn thương cảm giác bản thể, bệnh khớp, bệnh lý tổn thương thị giác và mất tự tin.

Định hướng chẩn đoán chảy máu trực tràng

Phần lớn bệnh nhân xuất huyết đường tiêu hóa dưới là lành tính, bệnh nhân xuất huyết trực tràng cấp tính, đánh giá mức độ xuất huyết và tiến hành đầy đủ các bước cấp cứu trước khi chẩn đoán chính xác.

Giảm bạch cầu trung tính: phân tích triệu chứng

Ba quá trình cơ bản dẫn đến giảm bạch cầu trung tính mắc phải bao gồm giảm sản xuất, tăng cường phá hủy ngoại vi và tổng hợp bạch cầu trung tính trong nội mạc mạch máu hoặc mô.

Hồng ban đa dạng: phân tích triệu chứng

Hồng ban đa dạng thường bao gồm các hội chứng hồng ban đa dạng nhỏ (EM), hồng ban đa dạng lớn (EMM), hội chứng Stevens-Johnson (SJS) và hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN).

Điện tâm đồ trong bóc tách động mạch chủ

Điện tâm đồ có thể bình thường hoặc có những bất thường không đặc hiệu. nếu bóc tách đến lỗ động mạch vành có thể có thay đổi điện tâm đồ như nhồi máu cơ tim có ST chênh lên.

Mất ý thức thoáng qua: phân tích triệu chứng lâm sàng

Xem như là mất ý thức thoáng qua nếu nhân chứng xác định có một khoảng thời gian không có đáp ứng, bệnh nhân mô tả thức dậy hoặc tỉnh lại trên mặt đất, đặc biệt không có ký ức về việc té ngã gì trước đó, hoặc có tổn thương mặt.