Siêu âm bụng hệ tiêu hoá

Yêu cầu kỹ thuật khám siêu âm bụng

Chuẩn bị bệnh nhân: Thông thường khám siêu âm có thể được thực hiện ngay mà không cần chuẩn bị gì. Tuy nhiên để có kết quả tốt bệnh phải nhịn ăn, hoặc một số bệnh nhân cần uống nước trước khi khám siêu âm dạ dày, tụy, tiểu khung, tiết niệu sinh dục.

Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân được nằm ngữa, thoải mái. Có gối đầu và có thể gối chân ở khoeo.

Lựa chọn đầu dò: Loại 3.5 MHZ cho người lớn và 5 MHZ cho trẻ em hoặc người gầy, đầu dò rẽ quạt (sector ) để đánh giá tổng quát, gan mật; hoặc đầu dò phẳng (linear) để đánh giá phần nông, ống tiêu hoá.

Kỹ thuật quét: Sau khi cho một ít gel trên da bụng bệnh nhân, nhẹ nhàng đưa đầu dò từ đường giữa bụng qua phải, qua trái, lên trên xuống dưới tiểu khung, xoay góc, chếch góc đầu dò ở các vùng cần thăm khám, kể cả qua khe liên sườn để xem các bộ phận sát cơ hoành và để bảo đảm khám hết toàn thể bụng.

Hình ảnh cơ bản của siêu âm tiêu hóa

Gan bình thường

Gan bình thường có cấu trúc màu xám trắng, đồng nhất, xen kẽ có những cấu trúc hình ống của Tĩnh mạch cữa (TMC) và Tĩnh mạch gan (TMG). Đường mật trong gan và động mạch gan thường khó thấy.

Gan được chia ra 2 thuỳ: gan phải và gan trái. Mỗi nửa gan lại được chia thành 2 phân thùy và mỗi phân thùy lại được chia thành 2 hạ phân thùy. Tổng cộng có 8 hạ phân thùy. Cụ thể là:

Gan trái:

Phân thùy giữa : hạ phân thùy IV và hạ phân thùy I.

Phân thùy bên : hạ phân thùy II và hạ phân thùy III.

Gan phải:

Phân thùy trước: hạ phân thùy V và hạ phân thùy VIII.

Phân thùy sau : hạ phân thùy VI và hạ phân thùy VII.

Các nhánh tĩnh mạch cữa đi từ cuống, rốn gan, đi vào giữa các hạ phân thuỳ, còn tĩnh mạch gan (còn gọi là trên gan) chạy ở ranh giới giữa các phân thùy, đổ về tĩnh mạch chủ dưới.

Hình: Tương quan giữa gan, dạ dày và các tạng xung quanh.

Hình: Hình ảnh sơ đồ các phân thùy gan.

Ðường mật bình thường

Ðư ờng mật trong gan bình thư ờng không nhìn thấy, vì bình thư ờng ống mật nhỏ hơn 3 mm. Tại cuống gan trên mặt cắt ngang trục 3 thành phần của cuống gan sẽ có hình ảnh "đầu chuột Mickey": thân cửa ở sau, động mạch gan ở tr ước và trái, đường dẫn mật chính ở trư ớc và phải. Ống mật chủ đoạn sau đầu tụy thư ờng dễ nhìn thấy hơn trên mặt cắt ngang qua tụy.

Túi mật là túi trống âm, nằm trong hố túi mật ở mặt tạng của gan, giữa hạ phân thùy V ở bên phải và hạ phân thùy IV ở bên trái, bờ dư ới gan ở phía trư ớc và rốn gan ở phía sau. Hình dạng hay gặp là hình quả lê. Kích thước thay đổi nhiều, dài 6 - 8cm, rộng 3 cm khi căng đầy.

Hình: Cắt siêu âm qua túi mật.

Tuỵ bình thường

Cấu trúc tuỵ bình thường giảm âm đều so với cấu trúc âm của gan.

Ta có thể thấy được hình ảnh tuỵ ở khoang sau phúc mạc, với mốc giải phẫu dễ nhận thấy trên các mặt cắt dọc theo động mạch chủ với động mạch mạc treo tràng trên (ĐMMTTT), tuỵ ở phía trên động mạch mạc treo tràng trên.

Hình: Cắt vi tính qua tụy.

Ống tiêu hoá bình thường

Khi có dịch trong ống tiêu hoá, với đầu dò phẳng, có độ phân giải tốt, ta có thể thấy thành ống tiêu hoá có cấu trúc lớp khá rõ từ trong ra ngoài gồm:

Lòng ống tiêu hoá chứa dịch có cấu trúc rỗng âm (màu đen).

Thành ống tiêu hoá có 5 lớp có cấu trúc âm xám trắng xen kẽ nhau:

Lớp niêm mạc và các tuyến: giảm âm màu xám, dày < 1mm.

Lớp dưới niêm mạc: tăng âm màu trắng, dày < 1mm.

Lớp cơ: giảm âm dày < 2mm.

Lớp dưới thanh mạc: tăng âm nhẹ rất mỏng, thường không phân biệt được.

Lớp thanh mạc: giảm âm rất mỏng, thường có lớp mỡ bao quanh.

Hình: Thành dạ dày trên siêu âm.

Hình: Thành ruột trên siêu âm.

Một số dấu hiệu bệnh lý trên hình ảnh siêu âm tiêu hoá

Gan - tim sung huyết

Cấu trúc gan không đổi, kích thước gan lớn.

Tĩnh mạch gan giãn.

Tĩnh mạch chủ dưới không thay đổi theo chu kỳ hô hấp.

Có thể thấy được Tràn dịch màng phổi ở trên cơ hoành.

Viêm gan vàng da cấp

Không có hình ảnh đặc hiệu trên siêu âm gan mật.

Có thể tăng hoặc giảm âm.

Kích thước bình thường hoặc gia tăng.

Xơ gan cổ chướng

Gan kích thước nhỏ, bờ không đều.

Cấu trúc tăng âm.

Tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cữa ngoằn ngoèo do các nốt xơ kéo, đẩy.

Tĩnh mạch cữa ở các thùy kích thước bình thường hoặc nhỏ, tăng âm mạnh, có thể có huyết khối (có hình ảnh tăng âm trong lòng tĩnh mạch cữa).

Tái lập tĩnh mạch rốn.

Dịch cổ chướng quanh gan, "hình tảng băng trôi".

Hình: Dịch cổ trướng quanh gan.

Áp xe gan

Áp xe thường đơn độc, nhưng cũng có thể nhiều ổ, nhiều kích cỡ khác nhau. Thường gặp ở thùy phải hơn thùy trái.

Ở giai đoạn sớm ổ áp xe có thể tăng âm, nhưng cũng có khi đồng âm không thấy được.

Ở giai đoạn sau là ổ giảm âm có bờ không đều, tăng âm phía sau.

Khó phân biệt giữa áp xe gan amíp hay vi khuẩn.

Ở giai đoạn hoại tử hoàn toàn ta thấy ổ dịch hóa trống âm, có vài hồi âm rải rác bên trong.

Sau điều trị ổn định ta có thể thấy ổ nang hóa, có thành đóng vôi, tồn tại rất nhiều năm.

Hình: Ổ hoại tử giảm âm.

U máu ở gan

Là u gan lành tính thường gặp, có thể đơn độc hay nhiều ổ, đa số thường nhỏ < 4 cm, không có triệu chứng, chỉ phát hiện tình cờ trên siêu âm.

Về mặt giải phẫu bệnh vi thể thường chia làm hai loại là u máu mao mạch và u máu thể hang.

Hình ảnh siêu âm rất thay đổi, thường gặp là tăng âm, thể giảm âm hiếm, thể hỗn hợp thường gặp ở các u máu lớn > 4 cm đường kính. Thể tăng âm điển hình có bờ rõ nét, hình tròn, có khi có thuỳ; không có vùng chuyển tiếp giữa u và mô lành.

Đa số u máu thường nằm ở ngoại vi hoặc tiếp cận với một tĩnh mạch gan

Ung thư gan

Là u ác tính nguyên phát hay gặp ở bệnh nhân xơ gan, có tiền sử viêm gan siêu vi, nam nhiều hơn nữ.

Có 3 thể: thể nốt đơn độc, thể nhiều nốt và thể thâm nhiễm lan toả.

Thể nốt đơn độc ở giai đoạn sớm là nốt nhỏ, tròn, giảm âm. Giai đoạn này khó chẩn đoán, cần chọc sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm. Giai đoạn sau, kích thước gia tăng có hoại tử trung tâm, bao quanh khối có đường viền giảm âm. Siêu âm Doppler sẽ phát hiện được tăng sinh mạch ở cả ngoại vi và trung tâm.

Thể thâm nhiễm lan toả khó chẩn đoán, là những giải giảm âm không đồng nhất, tăng sinh mạch khó phát hiện.

Chẩn đoán còn dựa vào các dấu hiệu gián tiếp như gan cấu trúc âm thô, bờ không đều; huyết khối tĩnh mạch cữa, giãn đường mật trong gan.

Hình: Giảm âm không đồng nhất, không có viền.

Di căn gan

Thể tăng âm điển hình, nghèo mạch trên Doppler, không tăng âm sau. Có đường viền giảm âm chung quanh, tạo nên hình mắt bò “Bull eye”, là di căn của ống tiêu hoá.

Thể tăng âm giàu mạch, rất khó phân biệt với u mạch trong gan, là di căn của khối u nội tiết.

Thể giảm âm đồng nhất, là di căn của K vú.

Sỏi mật

Dấu hiệu trực tiếp là viền tăng âm hình “vỏ sò”, phía sau có bóng lưng.

Thành túi mật có thể dày bờ không đều, nhưng có thể bình thường.

Cũng có thể thấy hình ảnh có hồi âm lợn cợn trong dịch mật: bùn mật

Một số dấu hiệu bệnh lý trên hình ảnh siêu âm tuỵ

Viêm tuỵ cấp

Viêm tuỵ cấp có hai thể: thể nhẹ hay thể phù nề, thể nặng hay thể xuất huyết hoại tử. Trên siêu âm thường hạn chế, do các quai ruột chướng hơi.

Tuỵ to toàn bộ, giảm âm đồng nhất trong thể phù nề; hoặc tuỵ không to, cấu trúc âm không đồng nhất, có cấu trúc trống âm trong viêm tuỵ hoại tử; giảm âm kèm những ổ tăng âm nhẹ trong thể xuất huyết.

Quanh tuỵ có thể có tụ dịch.

Có thể thấy được giun đũa, sỏi trong ống tuỵ, ống mật.

Viêm tuỵ mạn

Tuỵ bình thường hoặc teo nhỏ, tăng âm, bờ không rõ

Xuất hiện nhiều nốt vôi hoá, ống Wirsung giãn,

Nang giả tuỵ

Một số hình ảnh bệnh lý trên siêu âm ống tiêu hoá

Ruột thừa viêm

Ruột thừa (RT) cắt dọc là cấu trúc hình ống một đầu kín, ấn không xẹp (bình thường chỉ thấy được 2% ở người lớn, 50% ở trẻ em);

Cắt ngang là hình bia bắn với đường kính > 6mm (81%), thành dày > 2mm.

Tăng âm lan toả (có nhiều khả năng thủng)

Lòng ruột thừa căng, rỗng âm; có thể thấy đựơc sỏi trong lòng ruột thừa.

Tụ dịch khu trú quanh ruột thừa.

Tăng âm trội lên ở mạc treo ruột thừa, ở quanh manh tràng.