Kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tim mạch

Kỹ thuật khám X quang tim mạch

Kỹ thuật

Đối với các kỹ thuật chụp quy ước, vị trí của tim càng sát phim càng tốt.

Chụp tim khoảng cách tiêu điểm - phim > 1,5m (télécoeur).

Muốn xem các cung tim phía sau phải cho bệnh nhân uống baryt vào thực  quản.

Chụp phim trong khi bệnh nhân hít vào.

Chụp những buồng tim với 4 tư thế kinh điển

Chụp buồng tim và mạch máu chọn lọc phải làm kỹ thuật thông tim.

Các kỹ thuật khám Siêu âm, Cắt lớp vi tính, Cộng hưởng từ tim và mạch máu.

Bốn tư thế kinh điển và giải phẫu X quang

Tư thế thẳng:

Các buồng tim chồng lên nhau tạo nên những bờ (phải, trái). Trên mỗi bờ có các cung.

Bờ phải:

Cung trên: Tĩnh mạch chủ trên, đoạn lên quai ĐMC ở người già.

Cung dưới: Tâm nhĩ phải.

Bờ trái:

Cung trên: Quai động mạch chủ.

Cung giữa: Động mạch phổi.

Cung dưới: Tâm thất trái.                              

Tư thế nghiêng:

Chủ yếu để xem bờ trước, sau:

Bờ trước:

Cung trên: Quai động mạch chủ.

Cung dưới: Tâm thất phải.

Bờ sau:

Tâm nhĩ trái 1/3 trên.

Tâm thất trái 2/3 dưới.

Cửa sổ chủ phổi.

Tư thế chếch trước phải:

Là tư thế của 4 buồng tim.

Tư thế chếch trước trái:

Là tư thế để xem quai động mạch chủ, cửa sổ chủ phổi.

Hình: Các bờ và cung tim tư thế thẳng.

Hình: Các bờ và cung tim tư thế nghiêng trái.

Hình: Các bờ và cung tim tư thế chếch trước phải.

Hình: Các bờ và cung tim tư thế chếch trước trái.

Các đường kính của tim

Đường kính dọc L:

Đường kính từ D - G’ là đường kính trục xuyên từ đáy đến đỉnh của tim (L » 13 - 14 cm).

L nói lên sự tương quan của tim với lồng ngực và ổ bụng.

L làm một góc a với đường thẳng đứng.

Ở người bình thường a # 45 0.

Ở người gầy cao a < 45 0.

Ở phụ nữ mập thấp a > 45 0.

Hình: Các đường kính của tim.

Đường kính đáy B:

Là đường D’G, đáy của tim chủ yếu là 2 nhĩ (B » 9,5 - 10,5 cm).

Đường kính ngang H:

Tổng số của 2 đoạn mG và mD từ 12 – 13,5 cm là đường kính của nhĩ phải và thất trái. Người ta dùng nó để tính chỉ số tim lồng ngực.

ICP hay QCP (quotient coeur - poumon)= H/Th.

Th: đường kính tối đa của lồng ngực, bình thường chỉ số này là 50%.

Đường kính động mạch chủ (nốt động mạch chủ):

40 - 50 mm ~ 20 tuổi.

60 - 70 mm ~ 60 tuổi.       

Tất cả các đường kính trên còn tùy thuộc vào thể tạng của bệnh nhân: chiều cao, tuổi, giới, biên độ hô hấp, tư thế đứng hay nằm, huyết áp kỳ tâm thu hay tâm trương. Các đường kính này chỉ bất thường khi nó không tương xứng với thể tạng của bệnh nhân đó.

Các kỹ thuật hình ảnh cắt lớp tim mạch

Siêu âm tim

Là một trong những kỹ thuật hình ảnh chủ lực đối với hệ tuần hoàn hiện nay, với tất cả các kiểu  (Mode) 2D, TM, đặc biệt là siêu âm Doppler xung, Doppler liên tục, Doppler màu nên đã đánh giá được hình thái và chức năng của tim khá đầy đủ.

Một số các kích thước của buồng tim, van trên siêu âm:

Kích thước của thất trái trên siêu âm:

LVPW = 6-12mm; buồng thất trái:  LVED = 39-56 mm.

Vách liên thất IVS = 6-12mm.

Kích thước của thất phải trên siêu âm:

RVED = < 30mm

Chỉ số co hồi thất trái: FS (Fractional shortening) = 0,25-0,42

Kích thước của lổ van 2 lá >16mm.

Kích thước của động mạch chủ: 20-37mm, động mạch phổi trên siêu âm.

Cắt lớp vi tính

Với những máy cắt lớp vi tính đa lớp cắt, làm giảm thời gian tạo ảnh < 1 giây, đã cho phép tạo được những hình ảnh của buồng tim và mạch máu trong không gian 2 chiều, 3 chiều, 4 chiều và ưu việt hơn cả siêu âm và cộng hưởng từ là đánh giá được tỉ lệ đóng vôi ở trong mạch vành, giúp ích cho việc nong mạch hay đặt stent.

Cộng hưởng từ

Cùng với cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ cũng đã có những tiến bộ mới trong tạo ảnh: nhanh hơn, rõ hơn, đặc biệt là các phần mềm cho phép tái tạo những ảnh hàng loạt các buồng tim và mạch máu (MRA), đã thay thế được các phương pháp chụp buồng tim và mạch máu cổ điển.

Ngoài ra với phương pháp chụp mạch kỹ thuật số hiện đại còn giúp cho việc can thiệp mạch rất hiệu quả, tránh được các đại phẫu thuật.

Các hình ảnh bất thường của bóng tim

Bất thường do tương quan

Đảo ngược phủ tạng: tim phải.

Tràn khí màng phổi (1).

U trung thất, U phổi cạnh trung thất (2).

Gù vẹo cột sống (3).

Dày dính màng phổi (4).

Xơ phổi, xẹp phổi (5).

Bệnh béo phì (6).

Hơi nhiều trong ruột (7).

Cổ chướng (8).

Phụ nữ có thai (9).

(1), (2), (3), (4), (5): các bệnh phổi cột sống.

(1), (2) : tim biến dạng.

(3), (4), (5): tim bị kéo.

 (6), (7), (8), (9): tim bị đẩy. 

Tim nhỏ

Khi lồng ngực kéo dài, tim không tựa nên cơ hoành mà ở trạng thái treo. Lúc đó trục dọc gần như song song với trục đứng của cơ thể, người ta gọi là tim hình giọt nước, đường kính H giảm rõ rệt. Gặp trong các trường hợp sau:

Hen suyễn và khí thũng phổi: tim nhỏ ngược lại với lồng ngực rộng dạng thùng (en tonneau).   

Thiếu máu và suy kiệt (cachexie), tim nhỏ, lồng ngực nhỏ. 

Hình; Bóng tim bình thường (trái), bóng tim lớn từng buồng (phải).

Tim to

Tim to không bệnh lý (non pathologique):

Gặp ở những vận động viên đòi hỏi gắng sức cao: đua xe đạp, bơi thuyền, chạy tốc lực... Loại này chỉ tức thời, sau khi nghỉ ngơi tim trở lại bình thường, có lẽ do hô hấp gắng sức làm tăng thể tích lồng ngực.

Người uống nhiều bia.

Tim to bệnh lý toàn bộ:

Trong và sau một số bệnh nhiễm khuẩn như : bạch hầu, thương hàn, phế viêm, thấp khớp cấp, thường có viêm cơ tim cấp, có khi chuyển sang giai đoạn mạn tính.

Viêm màng tim: bóng tim hình tam giác.

Tim to bệnh lý từng buồng:

Bóng tim bị thay đổi do tổn thương trực tiếp ở van tim hoặc bệnh ở các cơ quan khác như phổi, thận, gan, động mạch. Dấu hiệu tim to từng buồng chỉ rõ ở giai đoạn đầu, sau một thời gian diễn biến về bệnh lý và huyết động dẫn đến tim to toàn bộ, nhưng nó vẫn mang dấu ấn của buồng tim do tổn thương van nguyên phát. Tất nhiên để chẩn đoán điều này không phải dễ và đòi hỏi kinh nghiệm cao, có khi phải kết hợp với lâm sàng và kết quả xét nghiệm khác như Điện tim, Huyết động học (hémodinamique), Siêu âm Doppler màu để chẩn đoán xác định.

Hình: Bóng tim to toàn bộ.