Hình ảnh X quang dạ dày

Kỹ thuật khám X quang dạ dày

Để khám dạ dày trên hình ảnh X quang ta cho bệnh nhân uống baryte với số lượng từ 250 - 300ml. Tùy theo tuổi của bệnh nhân và tình trạng bệnh lý của dạ dày số lượng này sẽ thay đổi. Để xem niêm mạc ta chỉ cần cho bệnh nhân uống 50 - 100ml là đủ. Ta cũng có thể bơm hơi để làm đối quang kép với lượng hơi từ 500 - 600ml O2 hoặc không khí. Với phương pháp này có thể phát hiện được nhiều khối u, ổ loét mặt khá rõ rệt. Sau đó cho bệnh nhân chụp ở nhiều tư thế khác nhau: đứng thẳng nghiêng, nằm ngữa, sấp, anti-trendelenbourg để bộc lộ mọi chi tiết của dạ dày và tổn thương.

Cần lưu ý rằng hình ảnh thấy được trên phim X quang thường quy là hình thấy được bên trong lòng dạ dày, muốn đánh giá thành dạ dày và các tạng chung quanh cần phải bổ sung bằng các phương pháp chụp cắt lớp như siêu âm, cắt lớp vi tính. Ngày nay xu hướng chẩn đoán bệnh lý dạ dày được nhường chổ cho nội soi.

Dạ dày bình thường

Hình thể: trên X quang, hình dáng dạ dày tương tự như ở giải phẫu bình thường.

Ở tư thế đứng chụp thẳng, dạ dày có hình chữ J đối với người bình thường. Phần túi hơi ở trên cùng và có mức baryte nằm ngang.

Nằm ngữa, hình ảnh dạ dày giống như trên giải phẫu hoàn toàn.

Nằm sấp, nó lại giống như một chiếc giày.

Trương lực: là sức căng của cơ lúc nghỉ, khi co bóp làm gia tăng trương lực này (sức căng của cơ), trương lực chịu ảnh hưởng của dây X là chủ yếu. Khi:

Trương lực bình thường dạ dày có hình chữ J.

Tăng trương lực dạ dày ngắn có hình sừng bò.

Giảm trương lực dạ dày dài thòng xuống hình bít tất.

Mất trương lực dạ dày giãn to hình đaúy chậu.

Hình thể và trương lực không đơn thuần chịu ảnh hưởng tại chổ của thành mà còn tùy thuộc vào:

Thể tạng bệnh nhân: béo phì dạ dày bị đẩy lên cao, hang vị bị kéo ra sau. Ở phụ nữ có thai cũng có thể bị tương tự.

Độ căng cứng của thành bụng có ảnh hưởng đến tương quan của các cơ quan trong ổ bụng, thành bụng nhão làm giảm toàn bộ trương lực này.

Tình trạng của các cơ quan lân cận: gan, lách, ruột non, ruột già.

Tương quan của dạ dày phần này, trước hết chúng ta phải nắm chắc giải phẫu học. Sau đó nhờ các hình ảnh cắt lớp trên siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ sẽ cho thấy sự tương quan trực tiếp giữa dạ dày với các tạng lân cận.

Nhu động của dạ dày:

Tức là sự co bóp của các cơ thành dạ dày biểu hiện dưới dạng những làn sóng khởi phát ở bờ cong lớn rồi đến bờ cong nhỏ. Sóng khởi đầu ở giữa bờ cong lớn thường là nông và sau đó sâu dần, sâu nhất ở ở phần hang tiền môn vị, có khi 2 sóng ở 2 bờ gần sát nhau tạo nên hình giả hành tá tràng. Thường 2 - 3 sóng đi liền nhau và cách nhau khoảng 1/10gy.

Vận động của dạ dày:

Dạ dày di động theo nhịp thở, vận động của thành bụng, sự ép nắn ngoài thành bụng.

Bài xuất:

Bình thường sau 2 giờ kể từ khi ăn xong dạ dày đã bài xuất hết barít. Thời gian này còn thay đổi tùy theo chất ăn hoặc uống vào, và còn tùy thuộc vào nhiệt độ của thức ăn. Ứng dụng tính chất này để tăng gia tốc bài xuất ngâm thuốc: lạnh.

Niêm mạc:

Niêm mạc thay đổi tùy theo vùng (nhìn trên phim X quang thường quy hoặc trên hình nội soi):

Ở phình vị niêm mạc không đều, thô và ngắn, có xoang.

Ở tâm vị đi suốt dọc theo bờ cong nhỏ niêm mạc mịn xếp song song nhau cho đến tận môn vị, thỉnh thoảng có vài niêm mạc bắt chéo qua bờ cong lớn ở vùng hang vị.

Ở hai mặt niêm mạc to hơn xếp song song nhau ở phần thân ở hang vị có nếp bắt chéo.

Ở bờ cong lớn niêm mạc thô các nếp chạy thẳng góc với bờ này tạo nên hình răng cưa.

Ở môn vị niêm mạc ít hơn và nối song song cho đến tá tràng.

Niêm mạc không thay đổi theo nhu động, nhưng lại thay đổi theo trương lực: khi tăng thể hiện niêm mạc dẹt và không rõ; khi giảm niêm mạc rõ, nếp sâu.

Các dấu hiệu bệnh lý dạ dày

Thay đổi tương quan:

Thoát vị hoành là một phần dạ dày chui ra khỏi ổ bụng lên lồng ngực.

Liệt cơ hoành trái : dạ dày di động nghịch lý.

Xoắn dạ dày (hiếm).

Các khối u làm đẩy.

Cổ chướng, phụ nữ có thai.

Hơi trong ruột.

Thay đổi hình thể:

Kéo dài trục đứng (bình thường chiều dài dạ dày 23cm, đáy ở trên mào chậu) làm sa quá mào chậu gọi là sa dạ dày.

Giãn rộng khi tắc hẹp không bài xuất được.

Dạ dày teo nhỏ gọi là dạ dày Squirrheux (Linite gastrique)

Thay đổi ở bờ:

Hình ấn lõm vào (soustraction):

Gọi là hình khuyết: ở đây các tổ chức ở thành bình thường (gọi là hình đẩy), nếu tổ chức ở thành bất thường gọi là khuyết có cuống hay không.

Tùy mức độ thành dạ dày có bị tổn thương hay không ta có:

Hình khuyết do các khối u ở bên ngoài chèn ép vào: tụy, gan, lách, ruột chướng hơi, các hình khuyết này sẽ thay đổi khi thay đổi tư thế, bờ mềm mại, được gọi là hình khuyết nhạt (nébuleux).

Hình khuyết của các khối u lành tính : có bờ tròn đều, khá thường xuyên trên nhiều phim khác nhau : polype, myome, schwannome, trichobézoat.

Hình khuyết của ung thư dạ dày : hình khuyết thường xuyên có bờ nhiễm cứng nham nhở không thay đổi trên tất cả các phim.

Hình khuyết nhỏ kiểu răng cưa : gặp trong viêm dạ dày, loét nhỏ, viêm quanh dạ dày.

Hình giả khuyết : đó là những hình khuyết không tồn tại thường xuyên mất đi khi nắn ép, thường ở bên trong dạ dày : thức ăn, ổ đọng thuốc giả.

Hình ngấn co thắt: tùy mức độ có nhiều loại.

Ngấn nông : 2 - 3cm đo sóng nhu động thay đổi thường xuyên.

Ngấn sâu : > 3cm (cố định thường xuyên) có thể do hơi đại tràng góc lách chèn ép vào, dùng tay ép lên phình vị ngấn sẽ biến mất.

Ngấn sâu hơn nữa ( > 5cm ): chia dạ dày thành hai túi:

Ngấn cơ năng do sự co thắt của các sợi cơ vòng dạ dày, chỉ thấy được ở bờ cong lớn vì bó sợi dọc ở đây yếu hơn ở bờ cong nhỏ. Ngấn này thường đi kèm với một ổ loét ở bờ cong nhỏ, tồn tại khá thường xuyên chỉ mất đi khi chích atropin.

Ngấn thực thể : do sự co rút xơ sẹo của ổ loét ở bờ cong nhỏ hoặc sự thâm nhiễm K tạo nên hình khuyết dạng ống. Ngấn này không mất đi mà còn phát triển thêm khi chích atropin.

Hình lồi hay túi thừa: Tức là ổ đọng thuốc, do tổn thương hoặc dị dạng của thành dạ dày:

Hình lồi cố định, thường xuyên: do tổn thương khoét sâu vào thành dạ dày tạo nên ổ loét.

Hình lồi cố định vị trí nhưng thay đổi về kích thước: Túi thừa dạ dày thường thấy ở phần trên của dạ dày, thực quản và điển hình nhất là có cuống.

Các bệnh lý dạ dày thường gặp

Loét dạ dày:

Hình ảnh trực tiếp:

Ổ loét điển hình của Haudek : ổ loét là do sự phá hủy tại chổ của niêm mạc dạ dày tạo nên một ổ khuyết. Khi chụp X quang thuốc sẽ chui vào ổ loét đó. Trên phim thẳng chụp ở bờ ta thấy một hình lồi ra ngoài thành dạ dày, chụp ở bề mặt ta thấy được ổ đọng thuốc. Tùy theo kích thước mức độ nông sâu ta thấy có nhiều hình ảnh : hình gai hồng, hình trái dâu hoặc nửa quả cầu, hình nấm, hình ngón tay, mũi mác, hình ổ loét khổng lồ.

Vị trí của ổ loét : thường thấy nhất là ở bờ cong nhỏ; ít hơn là ở mặt sau dạ dày, phát hiện được nhờ chụp ép, chụp niêm mạc hoặc chụp nghiêng. Ôø loét ở ngay dưới tâm vị và ở mặt trước thường hiếm hơn.

Các ổ loét ở vùng tiền môn vị và của ống môn vị thường rất nhỏ, có phù nề ở chung quanh dưới dạng gai hồng.

Loét ở bờ cong lớn lại rất hiếm ta thấy có hình ngấn lõm ở bờ cong lớn và ổ loét thường lồi ra ở tâm của ngấn đó, ổ loét thường có bờ không đều nhưng luôn luôn ác tính.

Ổ loét cũng có khi thủng vào một cơ quan phụ cận : lách, tụy, gan, đại tràng.

Theo Gutmann thì ổ loét phần đứng ở hai bờ đều là lành tính, loét ở phần ngang có thể có khả năng ác tính, vì thế cần phẩu thuật cắt dạ dày khi có ổ loét ở đây.

Tất nhiên nội soi sinh thiết để có chẩn đoán chắc chắn hơn.

Thành ổ loét “ulcus wall“ thường có phù nề làm gồ lên trên mặt, ngoài ra những ổ loét lâu ngày có thể có dấu niêm mạc hội tụ, dày lên các nếp và có thể co kéo.

Hình: So sánh hình ảnh đại thể và x quang của ổ loét dạ dày.

(a. hình ảnh đại thể; b. hình ảnh tổng thể; c. hình ảnh x quang).

Hình ảnh gián tiếp chỉ có giá trị hàng thứ yếu mà thôi, nếu không có ổ loét thì không thể lết luận có hay không loét được.

Làm mất nhu động một phần, hay nhiễm cứng giới hạn (rectitude segmentaire) của bờ cong nhỏ. Đây là một dấu hiệu có trước khi có ổ loét, do sự suy giảm tính mềm mại của thành, tiếp theo là sự phù nề giới hạn của niêm mạc. Biểu hiện trên phim X quang là sóng nhu động không đi qua vùng này một cách bình thường được. Mất sóng nhu động là một triệu chứng gián tiếp rất trung thành, nhưng khó phát hiện. Cần so sánh nhiều phim, nhiều lần chụp ngay cả chụp chồng nhiều lần (polygraphie) mới phát hiện được.

Ngấn lõm ở bờ cong lớn do sự thắt của bó sợi vòng vùng có ổ loét. Luôn luôn được tìm thấy ở bờ đối diện tức là bờ cong lớn gọi là ngón tay chỉ.

Co thắt ống môn vị:

Tăng nhu động : để thắng được sự co thắt ở môn vị (do viêm) các cơ dạ dày phải tăng nhu động lên làm các sóng sâu hơn, nhịp độ tăng hơn. Lúc đầu sự cố gắng này còn đem lại hiệu quả trong bài xuất của dạ dày. Càng về sau thành dạ dày mệt, các cơ co bóp yếu dẫn đến :

Chậm bài xuất dạ dày nhất là các ổ loét gần môn vị:

Dạ dày còn nhiều dịch cặn tiết thấy được một lớp dịch cản quang nhạt gần túi hơi, đó là dịch tiết.

Đau khi ấn vào, triệu chứng này ít quan trọng. Nếu ổ loét ở môn vị lại có thêm những triệu chứng nhưng chỉ mang tính tương đối.

Gập góc ống môn vị.

Kéo dài ống môn vị.

Lệch trục ống môn vị hành tá tràng, trục qua ống môn vị không đối xứng của thành tá tràng.

Chẩn đoán phân biệt;

Ổ loét lành tính và ổ loét ác tính :

Ổ loét với ổ đọng thuốc giả đặc biệt ở phần trên của bờ cong nhỏ.

Góc Treitz, túi thừa : mất đi khi nắn ép, không cố định.

Biến chứng của loét dạ dày:

Dạ dày thắt hai túi.

Loét gây thủng dạ dày thể nhiễm cứng.

Co rút ở góc bờ cong nhỏ cho hình dạ dày ốc sên.

Hẹp môn vị: dạ dày hình đáy chậu có hình ảnh tuyết rơi (l’image en chute de neige).

Ung thư dạ dày

Chủ yếu là ung thư thể tuyến (Adenocarcinoma), đây là loại K thường gặp nhất.

Ở giai đoạn sớm chỉ khu trú ở lớp niêm mạc không ăn sâu vào lớp cơ niêm, giai đoạn nầy kín đáo rất khó thấy.

Ở giai đoạn tiến triển có sự xâm lấn vào các lớp cơ niêm bên trong thành dạ dày, đồng thời xâm nhập vào lòng dạ dày với các triệu chứng như sau:

Thể nhiễm cứng: ta thấy được hình ảnh mất sóng nhu động trên một đoạn hoặc nhiều đoạn của các bờ cong.

Thể sùi: tương ứng với các hình khuyết bờ nham nhở

Thể loét: là các hình lồi, có chân nhiễm cứng, đáy nham nhở, hình thấu kính.

Thể hỗn hợp.

Hình: Các thể và vị trí ung thư dạ dày.

1 và 2: Nhiễm cứng giới hạn.

3: Dạ dày teo nhỏ trong ung thư toàn phát dạ dày (Linite gastrique).

4: Ung thư thể loét ở góc bờ cong nhỏ.

5: Ung thư ở phình vị.

6: Ung thư thể sùi dạng vòng ở thân dạ dày.

7: Ung thư hang vị gây hẹp “hình lõi táo”.

8: Hẹp môn vị, giãn dạ dày.

9: Ung thư thể loét gây co rút ở góc bờ cong nhỏ.

10: Ung thư thể nhiễm cứng bề mặt gây mở rộng góc bờ cong nhỏ.