Chẩn đoán hình ảnh nhiễm trùng đường tiểu mãn tính

Viêm thận bể thận mãn

Do sự tái phát nhiều lần viêm thận bể thận cấp; sự trào ngược liên tục ở gai thận làm tổn thương từ từ nhu mô thận (vỏ và tuỷ)  dẫn đến viêm thận kẻ xơ hóa, không nung mủ, với các mảng xơ co kéo giữa vỏ thận và đài thận biến dạng, xen kẽ các vùng nhu mô còn lành.

Lâm sàng là những đợt bán cấp, đôi khi triệu chứng nghèo hoặc không triệu chứng cho đến khi suy thận, cao huyết áp, thiếu máu.

Siêu âm thấy thận nhỏ, nhu mô teo bờ lồi lỏm. Nhu mô thận hơi tăng âm không phân biệt tủy vỏ thận. Ứ đọng mỡ xoang thận thường gặp (lipomatose).

NĐTM  thấy thận nhỏ không cân xứng bên đối diện, bờ lồi lỏm, nhu mô mỏng không đều ngang với mức đài thận, đài thận này có hình chùy.

Trên cắt lớp vi tính thấy tương tự như trên niệu đồ tĩnh mạch. Khi không thấy rõ các nguyên nhân khác thì cần chụp bàng quang để tìm trào ngược bàng quang-niệu quản.

Hình: Viêm thận bể thận mạn.

(1. đáy đài thẳng hoặc lồi; 2. thận nhỏ, bờ có ngấn).

Hình: Thận kém phát triển khu trú.

(1. đài thận hình chùy; 2. không có nhu mô).

Viêm thận bể thận hạt vàng (pyelonephrite xanthogranulomateuse)

Do nhiễm khuẩn gram - (Proteus, E. coli) thầm lặng, mãn tính gây phản ứng tổ chức bào  loại hạt vàng (yellow tumor - like masses containing lipid - laden histiocytes). Tổ chức bào thay thế nhu mô thận, làm cho thận lớn. Trên nguyên tắc bệnh phát triển sau tắc nghẽn  do sỏi, có thiếu máu thận, ứ mủ, thường một bên. Nếu tắc nghẽn ở đài thận thì viêm thận bể thận khu trú (10-20%), trong khi tắc nghẽn bể thận thì tổn thương lan tỏa thận.

Lâm sàng không điển hình: gây, tăng bạch cầu và đôi khi có khối ở vùng hông.

Niệu đồ tĩnh mạch thấy tam chứng: thận lớn, sỏi thận (> 80%), chức năng bài tiết giảm hoặc mất.

Siêu âm thấy thận lớn, cấu trúc âm nhu mô bất thường: không phân biệt tuỷ võ, bị thay bằng những khối  giảm hoặc rỗng âm, là những ổ hoại tử; bao quanh đài bể thận có sỏi, ứ mủ.

Chụp cắt lớp vi tính  thấy thận lớn, bể thận bị co kéo, có sỏi, mỡ xoang thận được thay tổ chức xơ. Nhu mô được thay bởi các khối giảm âm là u hạt vàng (xanthoma) các hốc  và các đài thận ứ nước.

Có thể thấy lan rộng khoang quanh thận và cạnh thận, cơ đáy chậu; có thể  dò vào các tạng lân cận, dò ra da.

Hình ảnh sỏi ở giữa và các hốc xung quanh là dấu hiệu vết chân gấu. Trong số ít bệnh nhân có dấu sỏi gảy, do nhu mô thận lớn nhanh hơn sỏi làm sỏi gảy và di lệch vị trí.

Chẩn đoán gợi ý khi có sự kết hợp:

Khối có mạch, có hạt vàng, đôi khi có hốc, xuất phát từ thận, nhưng thường thâm nhiễm vùng quanh thận và cạnh thận.

Sỏi thận, thường sỏi san hô

Chẩn đoán gián biệt với adénocarcinome dựa vào sự hiện diện của sỏi.

Lao thận

Lao thận có nguồn lan truyền bằng đường máu, thường sau lao phổi, tạo nên lao kê ở thận, thường bệnh khỏi tự nhiên. Trong một số ít trường hợp các nốt lao khu trú ở vùng gai-tuỷ thận sau đó loét vào trong đài bể thận. Vi khuẩn lao vào nước tiểu gây phản ứng của biểu mô tạo thành các củ lao, củ lao loét rồi gây sẹo hẹp đường dẫn tiểu, nhất là chỗ nối bể thận - niệu quản và niệu quản - bàng quang. Lan rộng ngoài thận hiếm gặp như áp xe quanh thận, áp xe cơ đáy chậu, dò ruột non ruột già. Giai đoạn cuối thận teo vôi hoá đôi khi ứ mủ.

Lâm sàng, sau giai đoạn đầu tiềm tàng, có biểu hiện viêm bàng quang mãn tính, có thể kết hợp viêm tiền liệt tuyến, viêm mào tinh hoàn; nói chung thường trong một bối cảnh nhiễm trùng đường tiểu kết hợp.

Xét nghiệm nước tiểu chỉ thấy bạch cầu, không có vi khuẩn.

Lâm sàng và chẩn đoán hình ảnhs không điển hình.

Chẩn đoán xác định dựa vào tìm vi khuẩn lao trực tiếp hoặc cấy nước tiểu.

Chẩn đoán hình ảnh.

Trên phim bụng không chuẩn bị thấy hình vôi hoá chất bả đậu các củ lao ở giai đoạn rất muộn, đó là hình thận mastic, hiện nay hiếm thấy.

Niệu đồ tĩnh mạch nếu chụp đúng kỹ thuật sẽ giúp gợi ý chẩn đoán với các hình ảnh:

Hình răng cưa dọc theo đường dẫn tiểu do các ổ loét nhỏ.

Hẹp cổ đài thận, đài thận giãn thành hình ly rượu hoăc hình cầu, hình gai ở bể thận do đài thận biến mất.

Hẹp niệu quản nhiều nơi.

Hình lồi ở đáy các đài thận do các hang lao thông với đài thận. Các hang lao này cần gián biệt với hoại tử gai thận, hoặc túi thừa đài thận.

Bàng quang teo nhỏ.

Siêu âm có thể thấy thay đổi ở xoang thận và nhu mô thận ít gợi ý.

Chụp cắt lớp vi tính có thể thấy các dấu hiệu không điển hình, giãn đài thận, các ổ giảm tỉ trọng trong thận, hình vôi hoá.