Chẩn đoán hình ảnh nhiễm trùng đường tiểu cấp tính

Là bệnh cảnh lâm sàng thường gặp, thường được chẩn đoán nhờ tiền sử, các dấu hiệu lâm sàng, kết quả xét nghiệm sinh học; chẩn đoán hình ảnh tham gia chẩn đoán các thể cấp tính và mãn tính cũng như kể cả nhiễm ký sinh trùng với các mức độ nặng nhẹ khác nhau.

Lâm sàng nhiễm trùng đường tiểu cấp tính

Viêm thận bể thận (VTBT) cấp tính: khởi bệnh đột ngột, sốt, đau lưng, tiểu rắc, tiểu buốt.

Viêm bàng quang: dấu hiệu tổng quát nhẹ, dấu hiệu đường tiểu không lan lên cao, có thể có viêm tiền liệt tuyến.

Chẩn đoán xác định dựa vào các dấu hiệu sinh học, chủ yếu là xét nghiệm nước tiểu

Tiểu mủ, trên 105 xác  bạch cầu đa nhân trung tính

Vi khuẩn trong nước tiểu có ý nghĩa khi trên 105 con/1ml. Vi khuẩn trong nước tiểu, không có mủ, không có ý nghĩa bịnh lý ở trẻ nhỏ và phụ nữ mang thai.

Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh chỉ tham gia trong những trường hợp sau:

Bệnh cảnh mơ hồ, có thể gây nhầm lẫn.

Trong các thể nặng để biết giai đoạn, mức độ nặng và sự lan rộng của thương tổn nhiễm khuẩn.

Tìm hiểu nguyên nhân thuận lợi nhiễm khuẩn ở giai đoạn sau nhiễm khuẩn.

Sinh lý bệnh học

Nhiễm trùng đường tiểu phần thấp hệ tiết niệu thường gặp ở phụ nữ và nhẹ, vì yếu tố thuận lợi là niệu đạo ngắn. nhiễm trùng đường tiểu ở nam giới hiếm gặp và cần xem xét kỹ lưỡng nguyên nhân.

Nhiễm trùng đường tiểu phần cao hệ tiết niệu có hai nguồn gốc chính: từ nhiễm trùng đường tiểu phần thấp, hoặc từ đường máu.

Nhiễm trùng đường tiểu phần cao hệ tiết niệu thường do nhiễm trùng ở phần thấp với các yếu tố thuận lợi cần tìm hiểu như dị dạng bẩm sinh, trào ngược bàng quang - niệu quản, ứ trệ nước tiểu, sỏi, mang thai ...

Nhiễm trùng đường tiểu phần cao hệ tiết niệu thường một bên, do vi khuẩn Gram âm từ ống tiêu hoá và đường sinh dục như E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas. Đây là sự nhiễm khuẩn biểu mô đài bể thận niệu quản gây viêm bể thận, khi có tổn thương nhu mô thận thì được gọi  viêm thận bể thận cấp (acute pyelonephritis)

Nhiễm khuẩn thận có thể bằng đường máu, từ một ổ nhiễm trùng nông hoặc sâu trong cơ thể. Thường xẩy ra hai thận và do vi khuẩn Gram+ staphylocoque. Lâm sàng không khác viêm thận bể thận nhưng xét nghiệm nước tiểu bình thường.

Nhiễm khuẩn ngược dòng hoặc nhiễm khuẩn bằng đường máu sẽ tạo nên ở các cầu thận các ổ nhỏ phản ứng hạt, là các ổ áp xe nhỏ có dạng hạt kê. Trong đại đa số trường hợp bệnh giảm nhanh; nhưng phản ứng viêm với sự thâm nhiễm bạch cầu gây chèn ép và huỷ hoại ống thận cũng như sự co thắt các động mạch nhỏ do nội độc tố của vi khuẩn, sự chèn ép các mạch máu nhỏ cạnh ống thận do phù nề gây ra sự giảm tưới máu nhiều vùng; tạo nên các giải nhu mô lành xen kẻ nhu mô bệnh hình tia. Chức năng bài tiết của thận tùy thuộc diện tích nhu mô tổn thương.

Trong trường hợp tổn thương lớn hoặc đối với bệnh nhân suy giảm miễn dịch các ổ áp xe nhỏ này lan rộng thành các ổ viêm lớn giàu mạch và có hiệu ứng choán chỗ. Giai đoạn này được gọi là viêm thận bể thận ổ cấp tính (acute focal pyelonephritis = preabscess state). Giai đoạn này trong rất ít trường hợp tiến triển thành ổ áp xe thực sự có mủ bên trong và có võ; ổ áp xe này có xu hướng lan vào khoảng quanh thận.

Nhiễm trùng đường tiểu thấp

Chẩn đoán hình ảnh thường không có vai trò trong chẩn đoán viêm bàng quang. Siêu âm có thể thấy:

Nước tiểu không trong, có lợn cợn phản hồi âm.

Thành bàng quang dày.

Giảm trương lực kể cả phần cao hệ tiết niệu.

Viêm thận bể thận cấp

Chẩn đoán hình ảnh không dễ xác định, nhất là đối với siêu âm và niệu đồ tĩnh mạch.

Trong 30% trường hợp siêu âm thấy các triệu chứng muộn: mãng giảm âm do phù nề, bóng thận hơi lớn giảm âm nhẹ, mất phân biệt tuỷ vỏ, sỏi.

Niệu đồ tĩnh mạch ít nhạy, trong 25% trường hợp có dấu hiệu thận lớn nhẹ, các đài thận hiện hình kém và chậm, niêm mạc bể thận có hình các thớ do phù nề, thấy sỏi và triệu chứng tắc.

Chụp cắt lớp vi tính phát hiện khá nhạy trong > 75% trường hợp, với điều kiện tiêm cản quang nhanh và chụp xoắn ốc nhiều thì (thì vỏ thận và thì bài tiết muộn):

Thận tăng thể tích do phù viêm.

Vùng tổn thương không phân biệt tuỷ - vỏ, là mảng giảm tỉ trọng hình tia như hình tam giác đáy ngoại vi đỉnh ở xoang thận hoặc hình tròn, đồng nhất hoặc không, xen kẽ giữa vùng lành và vùng bệnh. Thì bài tiết muộn sau vài giờ vùng bệnh tăng tỉ trọng so nhu mô lành do các ống thận bị tắc ngấm cản quang chậm, dấu hiệu này giúp phân biệt giữa viêm thận bể thận ổ và áp xe thận, u thận.

Chèn ép đài bể thận trong viêm thận bể thận cấp ổ.

Hình ảnh sợi tăng tỉ trọng ở mỡ quanh thận thấy > 90% trường hợp do thâm nhiễm viêm - phù nề các vách liên kết trong tổ chức mỡ

Đôi khi có dày nhẹ cân quanh thận ít đặc hiệu.

Gần đây, với kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc thì muộn (thì mô thận hoặc thì bài tiết) sẽ thấy  hinh ảnh dải hoặc hình chêm không đồng nhất, thận có hình chắp vá.

Chẩn đoán gián biệt chính trong giai đoạn này:

Nhồi máu thận thường có vùng tổn thương nhu mô lớn hơn, hoàn toàn vô mạch, thường hiện hình lớp vỏ thận mỏng dưới bao (cortex corticis) do được tưới máu bởi tuần hoàn ngoài thận và bao thận.

Lymphome và di căn thường gây hiệu ứng choán chỗ.

Các dấu hiệu lâm sàng thường thường đủ để chẩn đoán. Thay đổi nhanh hình ảnh thấy được trên siêu âm cũng là yếu tố giúp nghỉ đến nhiễm khuẩn.

Viêm thận bể thận cấp có thể diển tiến đến viêm thận bể thận ổ, âm không đồng nhất, có hiệu ứng khối (choán chỗ), điều trị kháng sinh kết quả tốt.

Áp xe thận

Áp xe thận  do vi khuẩn gram - hoặc gram + là bệnh hiếm chỉ chiếm 2% trong số các bệnh gây choán chỗ ở thận.

Lâm sàng có sốt, đau lưng, nôn mửa, khám đục vùng hông.

Xét nghiệm nước tiểu có thể bình thường hoặc bệnh lý nếu áp xe thông với đường dẫn niệu.

Chụp niệu đồ tĩnh mạch  ít khi có dấu hiệu.

Trên siêu âm thấy khối bờ không rõ, thành giàu mạch máu và có cấu trúc âm  thay đổi, bên trong khối rỗng âm.

Chụp cắt lớp vi tính thấy trung tâm khối giảm tỉ trọng và không ngấm cản quang, vách bên trong không đều. Võ ổ áp xe ngấm cản quang.

Khi áp xe lan ra vùng quanh thận, càng gợi ý thương tổn nhiễm khuẩn, với phản ứng của mỡ và dày các cân của thận.

Nếu có hơi trong ổ áp xe có thể do vi khuẩn kị khí hoặc do lỗ dò với tạng rỗng.

Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng kết hợp với hình ảnh, đặc biệt với hình ảnh cắt lớp vi tính; có trường hợp cần chọc dò qua da để chẩn đoán và dẫn lưu.

Chẩn đoán gián biệt áp xe thận với: U thận dạng nang hoặc hoại tử, các nang thận nhiễm khuẩn, túi thừa cạnh đài thận nhiễm khuẩn.

Thận ứ nước nhiễm khuẩn - Thận ứ mủ

Là những cấp cứu chẩn đoán và điều trị.

Nhiễm khuẩn xẩy ra ở phần cao hệ tiết niệu đang tắc nghẽn, thường điều trị kháng sinh ít hiệu quả.

Chẩn đoán dựa vào bệnh cảnh lâm sàng nhiễm khuẩn, đôi khi có khối ở hông - đau, và thận ứ nước.

Trên siêu âm thấy giãn các đài bể thận, nước tiểu có hồi âm, đôi khi  thấy sỏi đài bể thận, nhu mô thận có thể bình thường, mỏng hoặc không đồng nhất và không thấy rõ.

Trên cắt lớp vi tính có thể thấy tỉ trọng nước tiểu cao (15 UH), dày thành bể thận, phản ứng quanh thận, mô thận cản quang và đánh gía sơ bộ chức năng thận.

Niệu đồ tĩnh mạch rất ít lợi ích vì thường thận giảm chức năng.

Một số thể nhiễm trùng đường tiểu đặc biệt

Viêm bể thận-niệu quản dạng khuyết:

Nhiễm trùng đường tiểu lâu ngày dẫn đến thoái hóa dần dần thành niệu quản, biểu hiện trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch là những hình khuyết nhỏ ở dọc thành niệu quản và không gây nghẽn.

Hoại tử gai thận:

Hoại tử gai thận do thiếu máu gai thận, thường gặp ở người bệnh tiểu đường và thường bị nặng thêm do nhiễm trùng hoặc tắc nghẽn. Bệnh hồng cầu hình liềm, uống quá nhiều thuốc giảm đau cũng là nguyên nhân gây hoại tử gai thận, tuy hiếm gặp. Tiểu máu, tiểu mủ, proteine niệu là những triệu chứng thường gặp.

Chẩn đoán dựa vào hình ảnh trên niệu đồ tĩnh mạch: đài thận bị bệnh hiện hình kém, hình lồi ở trung tâm hoặc toàn bộ gai thận, chứng tỏ ổ hoại tử thông với đài thận. Trong một số trường hợp trên cắt lớp vi tính có thể thấy ổ hoại tử chưa thông vào đường dẫn tiểu. Nếu UIV không thực hiện được thì chụp bể thận ngược dòng. Siêu âm, cắt lớp vi tính, Cộng hưởng từ không cho thấy rõ sự thay đổi gai thận.

Viêm thận bể thận và viêm bàng quang sinh hơi:

Do các vi khuẩn kị khí (E. coli, Proteus, Klébsiella, Enterobacter,...) sinh hơi do lên men glucose. Hơi sẽ khuếch tán  trong thành hoặc trong lòng đường dẫn tiểu; hơi trong nhu mô thận và có thể ở khoang quanh thận. Hơi thấy được trên phim hệ tiết niệu không chuẩn bị, siêu âm, phim UIV và phim cắt lớp vi tính không tiêm cản quang mạch máu. Tiên lượng xấu, tử vong cao, cần điều trị kết hợp nội - ngoại khoa sớm.