Chẩn đoán hình ảnh cột sống

Các kỹ thuật hình ảnh khảo sát cột sống

Phim x quang cột sống:

Phim x quang cột sống có thể cho biết hẹp hoặc rộng ống sống, phát hiện đặc xương hoặc tiêu xương, hướng đến nguyên nhân u hay nhiểm khuẩn, cho thấy các dấu hiệu thoái hoá cột sống, phát hiện gảy xương, trật khớp... Phim cột sống cần để lấy mốc các đốt sống trước khi chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và chụp cộng hưởng từ (CHT).

Chụp tuỷ sống (myelography)

Chụp tủy sống đơn thuần gần như không còn chỉ định mà kết hợp với cắt lớp vi tính khi không có cộng hưởng từ.

Chụp cắt lớp vi tính và chụp cắt lớp vi tính kết hợp bơm thuốc cản quang trong màng cứng

Trên phim cắt lớp vi tính sẽ phân tích rõ ràng cấu trúc xương, cũng như đo đường kính ống sống chính xác hơn cộng hưởng từ, nhưng cắt lớp vi tính khảo sát tuỷ sống thiếu sự chính xác. Do vậy chỉ định cắt lớp vi tính trước một bệnh cảnh có tổn thương xương là chủ yếu.

Nói chung chụp cắt lớp vi tính kết hợp bơm thuốc cản quang trong màng cứng được chỉ định khi có chống chỉ định cộng hưởng từ hoặc khi cộng hưởng từ chưa được trang bị. Chụp cộng hưởng từ sẽ tránh được đưa kim vào màng cứng và tiêm thuốc cản quang vào ống tuỷ.

Chụp cộng hưởng từ

Nghiên cứu dựa trên hình ảnh các lớp cắt đứng dọc (sagital) xung T1 nhất là xung T2. Tuỳ theo bệnh lý cần khảo sát hoặc tuỳ kết quả trên các lớp cắt đứng dọc mà thực hiện các lớp cắt ngang (axial), ở đoạn cột sống nghi ngờ. Có khi bổ sung: các lớp cắt vành (mặt phẳng đứng ngang = coronal); xung T1 tiêm thuốc đối quang từ (gadolinium) để phát hiện các vùng ngấm thuốc; xung xoá mỡ STIR sẽ thấy rõ các tín hiệu bất thường ở xương cột sống.

Chụp động mạch tuỷ sống

Kích thước động mạch cấp máu cho tuỷ sống khá nhỏ, nên cần chụp động mạch khi có các bất thường như dò màng cứng, thông động-tĩnh mạch. Chụp cắt lớp vi tính với máy đa dãy đầu dò (multislice), có tiêm thuốc cản quang iodechỉ cho phép thấy trục động mạch sống trước .

Chẩn đoán hình ảnh những bệnh lý chủ yếu của cột sống

Biến đổi trục

Bình thường trên hướng nghiêng cột sống có những đường cong sinh lý: đoạn cổ và đoạn thắt lưng ưỡn, đoạn ngực gù. Các biến đổi trục cột sống trên phim nghiêng được gọi đảo ngược hay là quá mức các đường cong sinh lý.

Đảo ngược đường cong:

Gù đoạn cổ và đoạn thắt lưng; Ưỡn đoạn ngực; Thẳng bất cứ đoạn nào

Vẹo cột sống:

Vẹo sang phải hay trái. Phân biệt vẹo cột sống thực thể, cố định (do tiêu huỷ thân đốt sống, dị dạng thân đốt sống, liệt cơ cạnh cột sống) và vẹo cột sống cơ năng khi có nguyên nhân ngoài cột sống (do khung chậu mất cân đối, bệnh đĩa đệm, bệnh tổ chức cạnh cột sống, thói quen nghề nghiệp...).

U xương sống

Hay gặp nhất là di căn: có thể gặp hình ảnh đốt sống ngà, đốt sống dẹp, đốt sống  hình nêm.

U nguyên phát ở xương sống: Osteoma, osteosarcoma, u xơ, u mỡ, kén xương.

U tế bào khổng lồ, nang phình mạch, u  tương bào (plasmocytoma), bệnh Hodgkin.

Các bệnh mất chất khoáng xương

Mất chất khoáng xương có nhiều nguồn gốc, sẽ đưa đến giảm sức chịu tải, đốt sống sẽ biến dạng và trục đốt sống biến đổi.

Mất chất khoáng xương (loãng xương đồng thời nhuyễn xương) mãn kinh:

Đốt sống cá. Xẹp đốt sống nhiều nơi. Đốt sống giảm đậm độ, rõ các thớ xương

Viêm đa khớp dạng thấp:

Mất chất khoáng xương đặc biệt là các mấu khớp.

Bán trật khớp hay trật khớp (luxation) hoặc trật đốt sống (dislocation) do tổn thương dây chằng. Trật đốt sống gây nên chèn ép hoặc kéo các thành phần trong ống tuỷ như tuỷ sống, rễ thần kinh, mạch máu.

Vôi hoá dây chằng, bao khớp, vôi hoá cạnh cột sống.

Viêm cột sống dính khớp:

Tổn thương khớp cùng chậu rồi đến cột sống, đốt sống hình vuông, cầu xương và tiêu huỷ mặt khớp các mấu khớp.

Bệnh Reckling-hausen:

Do u tuyến phó giáp cũng gây loãng xương ở cột sống.

Hội chứng Cushing:

Có thể gây loãng xương cột sống.

Viêm đốt sống, viêm đốt sống đĩa đệm gây loãng xương khu trú.

Nhiều nguyên nhân khác:

Gây mất chất khoáng xương gồm rối loạn chuyển hoá calci phospho, do bệnh thận, do bất động lâu ngày.

Các bệnh có đặc xương và phì đại xương

Bệnh có đặc xương: Đốt sống ngà, bệnh xương hoá thạch. Khi có nốt đặc xương thường là do di căn giai đoạn đầu, do vậy cần chụp phim theo dỏi tiến triển.

Bệnh có phì đại xương: Bệnh Paget, viêm cột sống dính khớp, các loại u lành tính như u xơ, kén.

Bệnh có bồi đắp xương: tạo xương cạnh cột sống trong bệnh Forestier.

Bệnh có đặc xương và phì đại xương: bệnh Paget.

Các bệnh của sự phát triển xương gây biến dạng đốt sống đa dạng.

Các bất thường ống sống

Hẹp ống sống bẩm sinh:

Do thiểu năng cung sau và thân đốt sống thường thấy ở đoạn cột sống cổ hoặc do quá phát các cung sau thường thấy ở cột sống thắt lưng.

Hẹp ống sống mắc phải:

Liên quan những bệnh có bồi đắp xương làm hẹp lòng ống sống. Các gai sau gây hẹp một hay nhiều nơi. Nguyên nhân chủ yếu là thoát vị đĩa đệm vào ống sống, đĩa đệm thoát vị dần dần đóng vôi, xương hoá, càng nghiêm trọng hơn nếu ống sống đã hẹp trước đó.

Rộng ống sống:

Thường chẩn đoán ở tuổi nhỏ, có thể được phát hiện muộn ở người lớn.

Dị dạng nữa đốt sống có thể kèm tuỷ sống đôi bị cố định ở vùng thắt lưng và có thể thấy vách xương không hoàn toàn trong ống sống theo mặt phẳng đứng dọc, ngăn cách hai nữa tuỷ sống.

Dị dạng Chiari đường kính trước sau rộng ở vùng cổ chẩm.

Ứ nước tuỷ sống là bệnh bẩm sinh do giãn từ từ ống trung tâm, đường kính trước sau ống sống đoạn cổ rộng.

Ống sống đoạn cổ có thể rộng do u màng tuỷ, u màng nội tuỷ (ependymoma)

Ống sống đoạn thắt lưng bị rộng hiếm gặp và do u quái (teratoma) u mỡ hay neurinoma.

Ống sống đoạn ngực rộng hiếm gặp, do ứ nước tuỷ sống, u quái hay kén thần kinh ruột bẩm sinh (kyste neuroentérique)

Hình: Sơ đồ rễ thần kinh.

Hình: Sơ đồ thoát vị đĩa đệm.

Bệnh lý đĩa đệm

Hay gặp hơn nhiều so bệnh lý xương cột sống.

Thoái hoá đĩa đệm:

Do vỡ vòng xơ bao quanh nhân đĩa đệm, nhân phân tán trong khe khớp giới hạn bởi hệ thống dây chằng liên đốt sống. Không có dấu hiệu thoái hoá cột sống. Không có dấu hiệu x quang bất thường nếu không có trật khớp liên mấu khớp. Nếu có bán trật khớp, khe khớp sẽ hẹp, lổ liên hợp hẹp, dần dần xuất hiện thoái hoá khớp liên mấu khớp.

Thoái hoá đĩa đệm-đột sống:

Thoái hoá đĩa đệm là hậu quả của thoái hoá cột sống với các dấu hiệu diện khớp đặc xương và không đều, gai xương trước bên và sau.

Thoát vị đĩa đệm cứng:

Đĩa đệm bị thoái hoá trong thoái hoá đĩa đệm-đốt sống. Dây chằng sau bị giãn hay rách, thành phần đĩa đệm thoát ra sau ống sống rồi xương hoá dần thành khối cứng.

Sa lồi đĩa đệm:

Được xem là thoát vị đĩa đệm mềm. Chỉ một phần nhỏ đĩa đệm di chuyển ra sau, có kèm tổn thương dây chằng hay hoặc không. Đặc điểm chính là sự hồi phục sau vận động hoặc kéo cột sống.

Thoát vị đĩa đệm thông thường:

Một phần nhỏ hay lớn đĩa đệm thoát vào mặt sau của thân đốt sống trên hay dưới (thoát vị dưới dây chằng) hoặc lọt vào ống sống qua khe rách dây chằng (thoát vị qua dây chằng). Đây cũng là loại thoát vị đĩa đệm mềm, thường vị trí cận giữa hoặc bên và vùng thắt lưng thấp, gây chèn ép rễ L5, S1 với triệu chứng thần kinh toạ.

Thoát vị đĩa đệm thể tự do:

Phần lớn hoặc toàn bộ đĩa đệm thoát vị hoàn toàn khỏi khe khớp, choán chỗ ống tuỷ chèn ép mạnh các rể thần kinh thắt lưng-cùng, gây hội chứng đuôi ngựa.

Viêm đĩa đệm:

Nhiều loại bệnh nhiểm khuẩn ở đĩa đệm. Có thể viêm đĩa đệm đơn thuần với hình ảnh hẹp khe khớp. Thông thường là viêm đốt sống đĩa đệm, tổn thương đồng thời đĩa đệm và diện khớp hoặc thân đốt sống. Hình ảnh x quang: mất chất khoáng xương, hẹp hoặc mất khe khớp, phần mềm cạnh cột sống dày hoặc có hình thoi.

Chẩn đoán hình ảnh bệnh lý tuỷ sống

So với não bệnh lý của tuỷ sống ít hơn nhiều; tuy vậy tuỷ sống lại dễ bị thương tổn do thoái hoá hoặc chấn thương của cột sống.

Tuỷ sống có nhiệm vụ quan trọng là dẫn truyền cảm giác và vận động giữa não bộ và phần còn lại cơ thể, nhưng tuỷ sống chỉ là sợi dây mảnh dẻ, 10 mm đường kính, dễ thương tổn, nên được bảo vệ trong một ống xương vững chắc là ống sống gồm các thân đốt sống phía trước và các cung sau ở phía sau.

Khi có biểu hiện chèn ép tuỷ sống là một cấp cứu của chẩn đoán hình ảnh. 

Các dấu hiệu cộng hưởng từ tuỷ sống cơ bản

Các dấu hiệu cộng hưởng từ bất thường gồm 3 loại: thay đỗi kích thước, thay đỗi tín hiệu và ngấm thuốc đối quang từ gadolinium (bất thường).

Thay đỗi kích thước:

Tăng kích thước: u, xơ cứng rải  rác (Multiple Sclerosis), ống sáo tuỷ.

Giảm kích thước do teo tuỷ: ống sáo tuỷ, sau xạ trị.

Bất thường tín hiệu:

Thường là tăng tín hiệu trên T2: u tuỷ dạng nang, ống sáo tuỷ, xơ cứng rải rác, các tổn thương viêm tuỷ, phù tuỷ.

Ngấm thuốc đối quang từ có thể gặp do u màng nội tuỷ, hemangioblastoma, mảng xơ cứng tiến triển. Có thể các mạch máu bất thường ngấm thuốc gado như dị dạng động tĩnh mạch ở tuỷ sống.

Các thương tổn tại tuỷ sống

U tuỷ:

Trên cộng hưởng từ thấy tuỷ tăng kích thước; u ngấm thuốc đối quang từ gadolinium. Thường gặp là u tế bào sao (astrocytoma) và u màng nội tuỷ (ependymoma), lành tính.

Các loại u khác: hemangioblastoma, thường cùng xuất hiện hemangioblastoma của não; U di căn ở tuỷ sống rất hiếm, thường do ung thư phổi hoặc ung thư vú.

Các bệnh viêm tuỷ và mất myeline:

Chẩn đoán hình ảnh khó phân biệt tổn thương viêm tuỷ hay nhiểm khuẩn

Xơ cứng rải rác (Multiple sclerosis):

Hay gặp ở tuỷ, có thể kết hợp ở não nên cần thăm dò tiếp não nếu phát hiện xơ cứng rải rác ở tuỷ. cộng hưởng từ chẩn đoán nhạy nhất.

Viêm tuỷ cắt ngang:

Tổn thương viêm tuỷ cấp không đặc hiệu, chẩn đoán bằng cộng hưởng từ.

Bệnh tuỷ do xạ trị:

Có thể tăng nhẹ kích thước tuỷ vùng chiếu tia ; teo tuỷ xuất hiện trong quảng thời gian từ 3 tháng đến 5 năm sau xạ trị.

Ống sáo tuỷ (Syringomyelia):

Ống sáo tuỷ là nang bên trong tuỷ không có giới hạn là màng tuỷ. Tuỷ ứ nước (hydromyelia) là giãn khu trú ống trung tâm, được bao quanh bởi màng tuỷ.

Hình ảnh nang lớn trải dài trong phần tuỷ cổ, xuống đoạn tuỷ ngực

Thường kết hợp các bất thường bẩm sinh khác: Chiari 1 hay Chiari 2, các bất thường bản lề chẩm cổ.

Các bệnh mạch máu của tuỷ sống:

U máu thể hang, dị dạng động-tĩnh mạch trong tuỷ, dị dạng động-tĩnh mạch quanh tuỷ, dò màng cứng: chụp động mạch nhằm mục đích chẩn đoán và để can thiệp như nút mạch.     Nhồi máu tuỷ: hình ảnh cộng hưởng từ tăng tín hiệu T2 thấy trên lớp cắt đứng dọc và nhất là lớp cắt ngang.

Các thương tổn ngoài tuỷ sống trong màng cứng

Thương tổn khu vực này chủ yếu do u:

Đặc biệt hai loại u lành là u màng não và u bao dây thần kinh (neurinoma=schwannoma).

U ngoài tuỷ sẽ đẩy tuỷ sống đoạn tuỷ cổ hay tuỷ ngực thấy được trên cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ; đoạn thắt lưng chẩn đoán dễ hơn vì không còn tuỷ sống. U bao dây thần kinh thấy ăn mòn cuống sống và rộng lỗ liên hợp thấy trên phim cột sống cổ chếch hay phim cột sống ngực, thắt lưng nghiêng và cắt lớp vi tính.

Di căn ngoài tuỷ trong màng cứng có thể từ một số u ngoài tuỷ trong màng cứng, thường gặp nhất là medulloblastoma và u màng nội tuỷ. Hình ảnh nhiều nốt nhỏ khó nhận thấy vì kích thước nhỏ, ngấm thuốc gadolinium, có thể thấy dọc rễ thần kinh chùm tận cùng.

Các thương tổn khác không phải u, ngoài tuỷ trong màng cứng:

Viêm màng nhện, di chứng xuất huyết màng não, do nhiểm khuẩn, sau phẫu thuật cột sống. Viêm màng nhện gây hẹp bao màng cứng và các rễ thần kinh chùm tận cùng dính nhau.

Các thương tổn ngoài màng cứng

Các thương tổn ngoài màng cứng gây hẹp ống sống.

Thoái hoá cột sống:

Gai xương hoặc thoát vị đĩa đệm có thể chèn rễ thần kinh hoặc tuỷ sống.

U cột sống:

U nguyên phát hay thứ phát của cột sống đều có thể chèn tuỷ sống. Nguyên nhân chèn ép tuỷ hay gặp nhất là do di căn cột sống, xâm lấn màng cứng. cộng hưởng từ chỉ định càng sớm càng tốt để có quyết định điều trị ngoại khoa hay xạ trị.

Nhiểm khuẩn:

Viêm đốt sống hay viêm đốt sống đĩa đệm nhiểm khuẩn, xâm nhập khoang ngoài màng cứng gây chèn ép tuỷ hay rễ thần kinh - tuỷ sống

Chấn thương cột sống:

Trước một chấn thương nặng cần khám xét một cách hệ thống cột sống cổ, bản lề chẩm cổ, bản lề cổ ngực. Nghi ngờ chèn ép tuỷ phải chỉ định cộng hưởng từ cấp cứu sẽ biết các mức độ chèn ép tuỷ, ở vị trí trật khớp hay gảy xương của cột sống.

Sau chấn thương, hoặc sau gây tê ngoài màng cứng có thể gây tụ máu ngoài màng cứng, thấy trên cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ.