Các kỹ thuật hình ảnh khám hệ tiết niệu

Phim hệ tiết niệu (bụng) không chuẩn bị (ASP: abdomen sans preparation)

Mục đích

Tìm các vôi hóa bất thường.

Xem bất thường hệ thống xương.

Tìm hiệu ứng choán chỗ ở ổ bụng: khối u ở sau hoặc trong phúc mạc đẩy lệch vị trí hơi trong ruột.

Là phim phải có, trước khi tiến hành các kỹ thuật hình ảnh có chuẩn bị ở ổ bụng

Kỹ thuật

Chuẩn bị bệnh nhân uống thuốc xổ 3 ngày trước, thụt tháo phân tối hôm trước và sáng hôm sau  trước khi chụp.

Phim chụp thẳng, nằm ngửa, từ bờ trên D12 đến hết khớp mu, nín thở.

Khi có triệu chứng về niệu đạo chụp phim tư thế niệu đạo (chếch 450)

Có thể bổ sung: chụp khu trú, chụp nghiêng, chụp chếch sau.

Kết quả

Thấy bờ ngoài cơ đáy chậu D12  - L14 đến mào chậu nếu có lớp mỡ ở bờ.

Thấy bóng thận nếu có lớp mỡ quanh thận và phim đúng hằng số (trừ < 8t, già, gầy).

Thấy bóng mờ bầu dục của bàng quang đầy nước tiểu.

Thấy gờ dưới gan, lách.

Thấy cột sống, xương chậu, khớp háng 2 bên.

Siêu âm (Echographie - Ultrasound)

Là phương tiện hình ảnh thăm dò đắc lực nhu mô thận và khoang quanh thận, là kỹ thuật tốt nhất để khám tiền liệt tuyến. Siêu âm Doppler giúp nghiên cứu các mạch máu thận.

Khám bệnh nhân ở tư thế nằm ngữa, chếch hai bên, nghiêng, có thể nằm sấp. Dùng đầu dò có tần số 3.5-5 MHz. Đầu dò sẽ phát và thu sóng siêu âm phản hồi. Hình ảnh siêu âm là hình ảnh cắt lớp hai chiều, đen trắng. Quét đầu dò theo nhiều hướng khác nhau liên tiếp, ít nhất phải cắt qua hai mặt phẳng tẳng góc nhau: dọc thận và ngang thận, bàng quang. Bệnh nhân nhịn tiểu để khám bàng quang. Siêu âm Doppler để nghiên cứu vận tốc dòng máu, tìm các chỗ hẹp. Siêu âm Doppler màu để thấy rõ hơn các mạch máu trong cấu trúc và chiều dòng máu. Siêu âm 3 chiều, 4 chiều, ích lợi chủ yếu để bổ sung khám thai nhi.

Hình ảnh siêu âm cho thấy thận gồm hai vùng phân biệt rõ: xoang thận ở trung tâm của thận, nhu mô thận ở ngoại vi. Thận được bao quanh bởi bao thận là viền tăng âm. Xoang thận, có hình tăng âm (màu trắng) do chứa mỡ, cùng các vách mạch máu và vách đài bể thận nên phản hồi âm nhiều. Khi bể thận có nước tiểu sẽ thấy một lớp dịch rỗng âm (không có phản hồi âm) (màu đen) giữa vùng tăng âm. Nhu mô thận giảm âm (màu xám) (phản hồi âm ít) gồm vỏ thận ở phía ngoài, tủy thận chính là các tháp Malpighi ở phía trong vỏ thận, giữa các tháp Malpighi là các cột Bertin thuộc vỏ thận. Ở trẻ em, người gầy phân biệt được tủy - vỏ thận, tủy thận giảm âm hơn.

Ưu điểm:

Kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện, chi phí thấp.

Hiệu quả tốt.

Có thể tái khám nhiều lần.

Có thể thực hiện tại giường bệnh.

Không có hại cho sức khỏe.

Siêu âm có thể xem hình thái thận theo 3 chiều không gian, thấy được các khối U ở nhu mô, có thể phân biệt được khối đặc hay khối lỏng, có thể thấy được khoang quanh thận.

Siêu âm có thể thấy niệu quản đoạn đầu sát bể thận & đoạn niệu quản thành bàng quang.

Siêu âm thấy thành bàng quang, lòng bàng quang, qua bàng quang có thể thấy được tiền liệt tuyến.

Hạn chế:

Lệ thuộc trình độ người khám

Lệ thuộc chất lượng máy siêu âm.

Lệ thuộc bệnh nhân (vóc dáng, hợp tác)

Siêu âm không thấy được đài bể thận niệu quản khi không giãn. Không đánh giá được chức năng thận.

Chẩn đoán giãn đường bài xuất nhạy, nhưng có âm tính giả & dương tính giả.

Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV: Urographie intraveineuse)

Kỹ thuật

Chuẩn bị bệnh nhân: thụt tháo phân sạch ruột là yếu tố quan trọng ảnh hưởng chất lượng phim.

Nên nhịn ăn uống 3 - 6 giờ trước khi chụp để nước tiểu cô đặc thuốc cản quang.

Một số trường hợp không nên nhịn uống như suy thận, bệnh Kahler.

Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị ngay trước khi chụp niệu đồ tĩnh mạch.

Thuốc cản quang iode: loại tan trong nước có độ thấm thấu cao ví dụ như Urografin 370mg I/ml, Télébrix 370mg I/ml hoặc có độ thẩm thấu thấp ví dụ như (Ultravist 300mg I/ml, opamiron 370mg I/ml. Liều lượng 1ml - 2ml/1kg cân nặng, không vượt quá 3ml/kg.

Hạn chế chỉ định đối với trẻ em dưới 2 tuần & trên 70 tuổi. Phụ nữ ở tuổi sinh sản chỉ định chụp niệu đồ tĩnh mạch trong nữa đầu chu kỳ kinh nguyệt, tránh có thai mà không biết gây nhiễm xạ bào thai.

Hai lần chụp có thuốc cản quang tiêm mạch máu phải cách nhau trên 5 ngày.

Cần lưu ý các yếu tố nguy cơ như dị ứng thuốc có iode: tiền sử dị ứng, suy tim, cao huyết áp, xơ gan, hội chứng thận hư, suy thận. Nếu bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ, phải cho thuốc phòng ngừa, tốt nhất là 3 ngày trước (ví dụ: phối hợp célestène, polaramine, atarax); và nên chọn thuốc cản quang độ thẩm thấu thấp (đắt tiền hơn gấp 3 - 20 lần).

Thuốc cản quang là một trong số các dược phẩm ít gây tác hại nhất. Tuy vậy có thể xẩy ra các tai biến nặng thậm chí tử vong dù đã phòng ngừa. Thử phản ứng trước khi tiêm thuốc cản quang từ lâu được xem là vô ích, nhầm lẫn và nguy hiểm. Luôn luôn cân nhắc chỉ định, không nên lạm dụng và cũng không quá dè dặt. Tỉ lệ tai biến nặng cần điều trị là 131/100.000; tỉ lệ tử vong: 1/100000.

Kết luận thận câm trên X quang phải chụp phim ở thời điểm 3 giờ nếu không thấy thuốc bài tiết ra đài thận. Kết luận thận câm thật sự phải chụp phim sau 24 giờ.

Chỉ định & chống chỉ định

Gần như không có chống chỉ định tuyệt đối. Chống chỉ định quan trọng nhất là một chỉ định niệu đồ tĩnh mạch không hợp lý.

Niệu đồ tĩnh mạch được chỉ định rộng rãi khi có những thay đổi về lâm sàng, sinh học liên quan đến hệ tiết niệu.

Các chỉ định cụ thể thường gặp:

Đái ra máu chưa rõ nguyên nhân.

Sỏi hệ tiết niệu, chẩn đoán, đánh giá tình trạng đài bể thận niệu quản, bàng quang, đánh giá chức năng mỗi thận.

Cơn đau quặn thận, khi phim bụng không chuẩn bị & siêu âm không chẩn đoán đầy đủ.

Nghi u đường dẫn niệu.

Chấn thương thận

U sau phúc mạc

Các chống chỉ định:

Chống chỉ định tuyết đối: mất nước nặng

Chống chỉ định tương đối: suy thận, đái đuờng, dị ứng Iode, bệnh Kahler, phụ nữ có thai.        

Kết quả bình thường

Kết quả phim niệu đồ tĩnh mạch phải được phân tích có hệ thống, phải so sánh 2 bên. Đánh giá hình thái và chức năng hệ tiết niệu.           

Thận hình hạt đậu nằm hai bên cột sống thắt lưng sát bờ ngoài cơ thắt lưng chậu. Trục dọc của thận song song bờ ngoài cơ thắt lưng chậu. Thận cấu tạo gồm phần ngoại vi là nhu mô thận và trung tâm là xoang thận. Xoang thận gồm đài bể thận, động  mạch - tĩnh mạch thận và tổ chức mỡ. Nhu mô thận gồm vỏ thận ở ngoài, tủy thận ở trong. Tủy thận chính là các tháp Malpighi. Giữa các tháp này là các cột Bertin cũng thuộc vỏ thận. Tháp Malpighi có hình nón, đỉnh hình nón được bao bọc bởi đáy tiểu đài thận. Đường dẫn niệu hay đường bài xuất nước tiểu bao gồm đài thận, bể thận, niệu quản, bàng quang và niệu đạo.

Tiểu đài - đài - bể thận:

Tiểu đài có hình chân ly rượu. Số lượng tiểu đài tương ứng số lượng tháp Malpighi và thay đổi từ 7 - 15. Hướng các tiểu đài rất khác nhau nên hình ảnh X quang có hình tam giác, tròn, hay hình khuyết chồng lên hình bể thận.

Các tiểu đài họp lại thành 3-5 đài thận, thông thường có 3 nhóm: đài trên, giữa, dưới; các đài thận nối vào bể thận. Bể thận hình tam giác khi đầy nước tiểu, bờ trên lồi bờ dưới lỏm. Bể thận nhỏ dần và liên tục với niệu  quản. Bể thận có thể chia hai hoặc nhiều hơn, có thể lớn và nằm một phần ngoài xoang thận, là thay đỗi bình thường.

Niệu quản:

Hình ảnh niệu quản là cột thuốc cản quang, không liên tục. Niệu quản được chia 3 đoạn: đoạn thắt lưng, từ bể thận đến bờ trên cánh xương cùng; đoạn chậu từ bờ trên đến bờ dưới cánh xương cùng, đoạn tiểu khung từ bờ dưới cánh xương cùng đến bàng quang. Có 3 chỗ hẹp giải phẫu nơi thường gặp sỏi: chỗ nối niệu quản- bể thận, chỗ bắt chéo trước bó mạch chậu, chỗ niệu quản đổ vào bàng quang. Không bao giờ thấy toàn bộ niệu quản trên một phim chụp, do nhu động. Nhu động từ đài thận trên, qua bể thận, niệu quản tống nước tiểu đi xuống.

Bàng quang:

Thuốc cản quang bắt đầu đến bàng quang sau 5 phút. Vòm bàng quang ở phụ nữ khi đầy thuốc có thể lỏm do tử cung gập trước. Khi căng, bàng quang có trục thẳng đứng vòm ngang S1, đáy ngang bờ trên xương mu. Tiền liệt tuyến lớn đẩy đáy bàng quang lên. Khi đi tiểu bàng quang nhỏ lại hướng tâm, không có nước tiểu tồn d ư.

Niệu đạo:

Niệu đạo nam có thể thấy ở thì đi tiểu: Có 4 đoạn: niệu đạo tiền liệt hình thoi, niệu đạo màng hẹp, niệu đạo hành có đường kính lớn nhất, niệu đạo hang có hố thuyền tận cùng.

Niệu đạo nữ ngắn, trong tầng sinh môn, thẳng đứng hay chếch ra trước. Đường kính giảm dần và tận cùng bằng hố thyền.

Hình: Thiết đồ cắt ngang qua thận.

Hình: Thiết đồ mặt cắt dọc thận.

Hình: Các trục của thận.

Hình: Thay đổi bình thường đài bể thận.

Hình: Bàng quang niệu đạo nam.

Những hình ảnh bất thường căn bản của đường dẫn niệu:

Gồm hình lồi và hình khuyết

Hình lồi là bóng mờ thuốc cản quang ở nhu mô, nằm ngoài đường Hodson. Đường này được kẻ bằng cách nối đáy các tiểu đài, nó song song với bờ thận. Nguyên nhân thường gặp của hình lồi là hang lao và túi thừa đài thận bẩm sinh.

Hình khuyết là bóng sáng trên nền mờ của thuốc cản quang trong đường dẫn niệu. Nguyên nhân thường gặp của hình khuyết trên niệu đồ tĩnh mạch là sỏi không cản quang, máu cục, u đường dẫn niệu.

Những hình ảnh bất thường ở thận

Bất thường về số lượng:

Có thể gặp 3 thận hay 1 thận.

Bất thường về vị trí và bất thường trục thận:

Thận sa là thận nằm thấp, trục thận thay đổi và niệu quản ngoằn nghoèo. Thận sa có thể bẩm sinh hay mắc phải do bị đè đẩy. Thận lạc chỗ là bất thường bẩm sinh do ngừng di chuyển của mầm thận trong thời kỳ bào thai; lạc chỗ có thể cùng bên hoặc khác bên với thận lành. Có nhiều bất thường kết hợp: thận xoay, niệu quản ngắn. Bất thường trục thận có thể đơn thuần. Thận hình móng ngựa là dị dạng bẩm sinh, cực dưới nhu mô thận dính nhau, 2 bể thận niệu quản riêng, thận sigma …

Bất thường bờ thận:

Có thể là những thay đỗi không có ý nghĩa bệnh lý: tồn tại thùy thận thời kỳ bào thai, bờ thận có ngấn ngang với mức các cột Bertin.

Thận trái hình lưng lạc đà, có hình tam giác, đỉnh nằm phía ngoài, có thể nhầm u thận. Bề dày nhu mô không đổi, đường Hodson bình thường. Nguyên nhân do vết ấn của lách.

Phì đại mép thận hay các cột Bertin, hình ảnh giả u, cấu trúc mạch máu và các ống thận vẫn bình thường trên phim mô thận cản quang (chụp thì ống thận, 60 giây sau khi tiêm thuốc cản quang).

Thay đổi bờ thận do bệnh lý như u nhu mô thận, kén thận làm bờ thận có múi. Bờ thận có ngấn lõm do viêm thận bể thận mãn, vết ngấn ở ngang mức đài thận. Bờ thận lõm do thiểu sản một phần thận.

Bất thường về kích thước:

Chiều dài, chiều rộng, chiều ngang của thận ở người việt nam theo một công trình nghiên cứu là 10 cm, 5 cm, 4,5 cm. Có thể so bề dài thận bằng 3,5 đốt sống thắt lưng ± nữa đốt. Thận lớn do hoạt động bù khi không có thận đối diện, do ứ nước giai đoạn chưa teo nhu mô thận, do kén thận, u thận. Thận nhỏ (chiều dài nhỏ hơn 3 đốt thắt lưng) do thiểu sản, do teo nhu mô thận sau nhiễm trùng mãn tính, ứ nước mãn tính.

Hình: Các bất thường bẩm sinh của thận.

(1. thận lạc chỗ; 2. thận cùng bên; 3. hai thận dính nhau; 4.5. thận móng ngựa; 6. hai thận dính nhau).

Hình: Các bất thường bẩm sinh của niệu quản.

(1. hội chứng khúc nối; 2. niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới; 3.4. hệ thống đôi; 5. 6. sa lồi niệu quản; 7. niệu quản khổng lồ).

Hình. Hình ảnh niệu đồ tĩnh mạch

(1.hệ thống đôi không hoàn toàn và hoàn toàn; 2. thận móng ngựa)

Chụp cắt lớp vi tính (CT: computed tomography)

Chụp cắt lớp vi tính có một vị trí quan trọng trong số các kỹ thuật thăm khám hệ tiết niệu.

Các lớp cắt theo trục cơ thể từ thận đến tiền liệt tuyến, có thể tái tạo hình ảnh theo mọi mặt phẳng khác hoặc tái tạo hình ảnh 3 chiều, cho phép xem xét nhu mô, các đường bài xuất, đài bể thận, niệu quản, bàng quang, tiền liệt tuyến.

Cắt lớp vi tính đo được tỉ trọng (đơn vị HU: Hounsfield unit) nên phân biệt được máu, mỡ, vôi hóa, hoại tử, dịch...

Cắt lớp vi tính có tiêm cản quang tĩnh mạch giúp phân biệt rõ hơn các cấu trức, biết được tổn thương giàu mạch, nghèo mạch hay vô mạch, và nghiên cứu được các mạch máu thận.

Xem hệ tiết niệu ở vị trí giải phẫu của nó, giữa các cơ quan khác trong ổ bụng.

Các chỉ định:

Đánh giá sự lan rộng của U hệ tiết niệu, U tiền liệt tuyến. Phân giai đoạn u thận, là cơ sở cho các phương pháp điều trị.

Bệnh lý nhiễm khuẩn nhu mô thận & khoang quanh thận: viêm thận bể thận cấp, áp xe thận, viêm thận bể thận hạt vàng...

Chấn thương thận, là kỹ thuật đầy đủ và rõ ràng nhất. cắt lớp vi tính đồng thời đánh giá các tổn thương các tạng đặc, tạng rổng trong ổ bụng.

Tắc niệu quản cấp hay mãn nguyên nhân chưa rõ.

Bệnh lý sau phúc mạc, tiểu khung ảnh hưởng lên hệ tiết niệu.

Cộng hưởng từ (MRI magnetic resonance imaging)

Hình ảnh Cộng hưởng từ là hình ảnh cắt lớp kế tiếp nhau, trên mọi mặt phẳng. Là kỹ thuật hiện đại nhất trong ngành chẩn đoán hình ảnh. Có vai trò quan trọng nổi bật trong thăm khám thần kinh và phần mềm. Đối với hệ tiết niệu, chưa được khai thác hết khả năng, hiện nay đã có một số lợi ích rõ ràng.

Lợi điểm chung của cộng hưởng từ:

Xem cấu trúc trong không gian 3 chiều, xem ở mọi mặt phẳng.

Xem mạch máu không cần thuốc cản quang

Là kỹ thuật có ưu thế phân biệt các cấu trúc, độ phân giải cấu trúc cao.

Là kỹ thuật không gây nhiễm xạ, không gây tai biến do tiêm thuốc đối quang cho bệnh nhân, phù hợp cho bệnh nhân là phụ nữ mang thai.

Có thể tiêm thuốc đối quang từ có tác dụng như tiêm cản quang iode trong cắt lớp vi tính

Nhược điểm:

Độ phân giải không gian thấp không thấy rõ bờ của cấu trúc

Có nhiều ảnh nhiễu do nhu động ruột, cử động hô hấp, nhịp đập tim, vì thời gian ghi hình dài nhiều phút.

Chống chỉ định đối với bệnh nhân có vật kim loại trong cơ thể, vì gây nhiểu từ trường.

Trang bị tốn kém, chi phí gấp 4 lần Cắt lớp vi tính.

Chỉ định Cộng hưởng từ đối với hệ tiết niệu còn hạn chế chủ yếu đối với u vùng bàng quang, tiền liệt, đánh giá hẹp động mạch thận.

Các kỹ thật chụp nhuộm trực tiếp

Chụp ngược dòng: Thực hiện ở phòng vô trùng kết hợp với Bác sĩ chuyên khoa tiết niệu. Soi bàng quang đưa sonde vào cuối niệu quản hay vào bể thận rồi bơm thuốc cản quang.

Chỉ định chính: Hội chứng tắc nghẽn đường bài xuất khi niệu đồ tĩnh mạch  không thấy được chỗ tắc hoặc là xem các hình khuyết trong đường dẫn niệu chưa rõ trên các kỹ thuật khác.

Nhược điểm: Gây nhiễm trùng ngược dòng, đau đớn bênh nhân, khó khăn đặt sonde.

Chụp xuôi dòng: Ít gây biến chứng, ít phức tạp hơn kỹ thuật ngược dòng. Chọc dò vào đài thận bơm thuốc cản quang. Có ý nghĩa điều trị vì dẫn lưu nước tiểu và có thể lấy sỏi qua đường chọc dò. Hạn chế của kỹ thuật: khó thực hiện khi đài bể thận không giãn, niệu quản dưới chỗ tắc nhìn không rõ.

Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng: Đặt sonde ở hố thuyền niệu đạo nam bơm thuốc cản quang xem niệu đạo hẹp do chấn thương, nhiễm khuẩn; dò niệu đạo, hoặc tìm trào ngược bàng quang niệu quản. Chụp phim ở thì bơm thuốc, thì đi tiểu, thì sau khi đi tiểu (tìm nước tiểu tồn dư).

Chụp động mạch thận (angiography)

Vai trò của chụp động mạch thận giảm nhiều từ vài thập kỹ nay, khi có siêu âm và siêu Doppler, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ ra đời. Chỉ định chủ yếu hiện nay là để can thiệp như nút mạch, nong mạch thận.

Đưa catheter vào động mạch đùi rồi động mạch chủ bụng, chụp động mạch thận hai bên hoặc đưa catheter vào động mạch thận chụp chọn lọc.

Kỹ thuật chụp động mạch cổ điển ngày nay được thay thế bằng chụp mạch số hóa xóa nền (DSA: digital subtraction angiography). Chỉ cần tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch chi 50% lượng thuốc cản quang so với chụp mạch kinh điển là thấy được động mạch.

Chụp mạch cắt lớp vi tính (CTA: CT angiography) và chụp mạch cộng hưởng từ (MRA: magnetic resonance angiography), đang cạnh tranh với chụp mạch số hoá xoá nền để chẩn đoán các bệnh mạch máu như: túi phình động mạch, dò động mạch tĩnh mạch, u mạch máu, tắc hẹp động mạch thận, đái ra máu không rõ nguyên nhân ...