Các hội chứng hình ảnh trên phim phổi thông thường

Tràn dịch màng phổi

Tràn dịch màng phổi tự do

Dịch ở trong khoang màng phổi (giữa lá thành và lá tạng) tập trung ở vùng thấp. Trên phim chụp thẳng, tư thế đứng, dịch tập trung ở đáy phổi cho hình mờ đậm, đồng nhất; có giới hạn trên là đường cong mờ không rõ nét, lõm lên trên vào trong, đó là đường cong Damoiseau X quang; không thấy rõ bờ vòm hoành, bờ tim; dịch thay đổi vị trí theo tư thế bệnh nhân.

Khi lượng dịch ít chỉ thấy tù góc sườn hoành, thấy sớm hơn trên phim nghiêng ở góc sườn hoành sau, sớm nhất ở tư thế nằm nghiêng tia X chiếu ngang.

Siêu âm bụng thấy dịch màng phổi sớm hơn trên X quang, với hình ảnh rỗng âm trên cơ hoành tăng âm.

Khi dịch nhiều trung thất bị đẩy sang phía đối diện, vòm hoành bị đẩy xuống thấp, trường phổi còn lại quá sáng do thông khí bù.

Chụp phim ở tư thế nằm ngửa, dịch màng phổi ở phần thấp phía sau, biểu hiện trên phim thẳng là đám mờ giới hạn không rõ nét ở giữa lồng ngực.

Trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT), dịch màng phổi đọng ở phần thấp, ở thành ngực sau, có hình liềm với tỉ trọng của dịch (từ -10 H đến +20 H). Khi lượng dịch nhiều, nhu mô phổi bị ép vào phía trong, được gọi là xẹp phổi thụ động, thùy dưới có thể xẹp hoàn toàn và chìm trong dịch.

Chụp cộng hưởng từ cũng thấy hình liềm của dịch ở phần thấp của lồng ngực. Nguyên nhân tràn dịch màng phổi có thể do viêm màng phổi, u màng phổi, chấn thương lồng ngực, tràn dịch do bệnh tim, bệnh thận. Trên phim phổi thông thường không phân biệt được các loại dịch. Siêu âm có thể phân biệt dịch trong hoặc dịch không trong do máu mủ, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ có thể biết được dịch, máu.

Hình: Tràn dịch màng phổi tự do.

Tràn dịch màng phổi khu trú

Dịch có thể khu trú ở vòm hoành, ở thành ngực, ở trung thất, hoặc rãnh liên thùy, ít hoặc không di chuyển khi thay đổi tư thế bệnh nhân. Bóng mờ của dịch khu trú thường có đáy tròn rõ nét, bờ trên mờ và chiều cao lớn hơn chiều rộng. Cần phân biệt với u màng phổi.

Dịch bị khu trú khi có xơ phổi, phù tổ chức kẽ, hoặc dính màng phổi.

Hình: Các vị trí tràn dịch màng phổi khu trú.
(a. đỉnh  phổi; b. thành ngực sau; c. thành ngực bên; d. rãnh liên thùy nhỏ; e. rãnh liên thùy lớn; f. trên cơ hoành)

Hình: Tràn dịch màng phổi khu trú.

Tràn khí màng phổi

Khí vào trong khoang màng phổi do tổn thương phổi và là tạng hoặc do tổn thương thành ngực và lá thành. Áp lực âm giữa hai lá màng phổi kéo khí vào. Hình ảnh quá sáng ở vùng đỉnh và vùng nách, không thấy huyết quản, có thể thấy lá tạng là đường mờ rất mỏng ngăn cách giữa khí màng phổi và nhu mô phổi bị đẩy xẹp thụ động. Khí có thể ở màng phổi trung thất phía trong vùng đỉnh. 

Khi tràn khí màng phổi ít, chụp phổi ở thì thở ra mới phát hiện dễ.

Tràn khí màng phổi có van là một cấp cứu cần điều trị dẫn lưu. Do thủng màng phổi có van, khí vào khoang màng phổi ở thì thở vào và không thoát ra được ở thì thở ra. Áp lực khí trong khoang màng phổi tăng dần đẩy mãnh các cơ quan lân cận: khoang liên sườn rộng, trung thất bị đẩy nhiều sang phía đối diện, vòm hoành hạ thấp, nhu mô phổi bị xẹp nhỏ dần quanh rốn.

Thường thấy có mức dịch nằm ngang nhỏ ở góc sườn hoành, là lượng dịch sinh lý trong khoang màng phổi, khi thấy nhiều thì phải nghi ngờ tràn máu màng phổi, biến chứng của tràn khí màng phổi.

Nếu tình trạng bệnh nhân nặng phải chụp ở tư thế nằm, tràn khí màng phổi rất khó phát hiện. Khí tập trung ở thành ngực trước không thấy được, đôi khi thấy một vùng sáng khu trú, hoặc thấy bờ trung thất rõ nét một cách bất thường. Nếu có thể chụp được ở tư thế nằm nghiêng tia X chiếu ngang, thì thở ra, sẽ thấy tràn khí màng phổi dễ hơn. Chụp cắt lớp vi tính phát hiện rất nhạy tràn khí màng phổi, rất cần thiết trong trường hợp bệnh nhân nặng, để có quyết định điều trị dẫn lưu.

Hình: Tràn khí màng phổi (trái), tràn khí màng phổi có van (phải).

Tràn khí màng phổi khu trú: Khi có dính màng phổi, hoặc độ đàn hồi của phổi giảm, khí bị khu trú ở thành ngực trước, sau, bên, hoặc ở đỉnh, ở trên cơ hoành, dễ phát hiện hơn trên phim chụp ở thì thở ra.

Nguyên nhân tràn khí màng phổi thông thường là do vỡ các bóng khí dưới màng phổi (tràn khí màng phổi tự nhiên); ngoài ra có thể do chấn thương.

Tràn dịch - tràn khí màng phổi

Có sự hiện diện của dịch và khí trong khoang màng phổi. Chẩn đoán dễ dàng, trên phim chụp phổi thẳng bệnh nhân đứng có hình mức hơi dịch nằm ngang. Nhu mô phổi xẹp quanh rốn phổi, nhô lên khỏi mặt dịch như hòn non bộ. Nếu tràn dịch - tràn khí khu trú có thể thấy nhiều mức hơi dịch cố định.

Trên phim chụp cắt lớp vi tính thấy phổi nổi trên bề mặt dịch. Chụp cắt lớp vi tính rất ích lợi để phân biệt tràn khí tràn dịch khu trú với nhiều ổ áp xe phổi ngoại vi.

Nguyên nhân thông thường là do khí lọt vào trong khi hút dịch màng phổi. Ngoài ra có thể do chấn thương lồng ngực, do vỡ áp xe phổi vào màng phổi.

U màng phổi

U màng phổi nguyên phát:

U màng phổi nguyên phát chủ yếu là mésothéliome, loại này có thể lành tính hay ác tính, lan tỏa hay khu trú. Loại lan tỏa luôn luôn ác tính.

Mésothéliome ác tính có thể biểu hiện màng phổi dày không đều hoặc dạng nốt lan tỏa nhiều hay ít; khối mờ ngoại vi bờ không đều; tràn dịch màng phổi ít hoặc nhiều. Không có vôi hóa, không loét hang. Có thể có nốt mờ ở nhu mô phổi, tổn thương xương thành ngực. Chụp cắt lớp vi tính giúp đánh giá tổn thương tốt nhất.

Mésothéliome lành tính thông thường biểu hiện bóng mờ ở đáy, đơn độc, giới hạn rõ nét đều và ít nhiều có dạng vòng cung. Không có vôi hóa, có thể kết hợp tràn dịch màng phổi.

Hình: Tràn khí màng phổi (trái), u màng phổi (phải).

U màng phổi thứ phát:

Các nốt mờ di căn màng phổi là u ác tính màng phổi hay gặp nhất, thường có nguồn gốc do u phổi, vú, ống tiêu hóa, thận. Biểu hiện là những nốt mờ, đôi khi cả hai bên, nằm sát màng phổi ngoại vi hoặc màng phổi trung thất, cơ hoành, rãnh liên thùy. Có thể là dày màng phổi lan tỏa. Tràn dịch màng phổi hay kết hợp. Có thể kèm tổn thương thành ngực.

Lymphome màng phổi biểu hiện dày màng phổi khu trú hoặc những nốt mờ dưới màng phổi, thường xuất phát từ một khối lymphome ở trung thất.

Hình: Góc tiếp xúc tù và nhọn.

Bóng mờ bất thường ở trung thất

Bóng mờ bất thường ở trung thất có đặc điểm là bóng mờ đồng đều; giới hạn ngoài rõ và liên tục, lồi về phía phổi, góc tiếp xúc với trung thất là một góc tù; giới hạn trong không thấy vì bóng mờ lẫn vào bóng mờ của trung thất.

Chụp cắt lớp vi tính là kỹ thuật nghiên cứu trung thất rất hiệu quả.

Cách phân chia trung thất:

Trung thất trước có giới hạn trước là xương ức, giới hạn sau là bờ trước của khí quản và bờ sau của tim.

Trung thất giữa có giới hạn sau là một mặt phẳng ứng bờ trước các thân đốt sống.

Trung thất sau có giới hạn sau là các cung sau xương sườn.

Trung thất được chia 3 tầng: tầng trên, tầng giữa và tầng dưới, bởi 2 mặt phẳng qua bờ trên quai động mạch chủ và bờ dưới ngã ba khí phế quản.

Hính: Sự phân chia trung thất trước, giữa, sau và tầng trên, giữa, dưới.

Bản chất các thương tổn ở trung thất có thể có liên quan với vị trí của nó.

Các loại U trung thất thường gặp ở người lớn:

Hạch trung thất lớn là nguyên thường gặp nhất của bóng mờ trung thất, và có thể gặp mọi nơi ở trung thất.

Hình: Các vị trí u trung thất thường gặp.
(1. bướu giáp; 2. u tuyến ức; 3. kén màng phổi màng tim; 4. ngã ba khí phế quản; 5. u thần kinh)

Bóng sáng bất thường ở trung thất

Ngoại trừ bóng sáng khí quản, bóng sáng ở trung thất có thể do tràn khí trung thất, tràn khí màng tim, bất thường về thực quản.

Tràn khí trung thất:

Trên phim thẳng có hình giải sáng một hay hai bên dọc bờ trung thất, trên phim nghiêng là giải sáng sau xương ức, bờ trước khí quản, bao quanh quai động mạch chủ.

Dấu hiệu cơ hoành liên tục trên phim thẳng. Dấu hiệu tuyến ức nổi ở trẻ nhỏ.

Hình ảnh tràn khí trung thất thường không di động theo thay đổi tư thế bệnh nhân. Tràn khí trung thất thường kết hợp với tràn khí dưới da, hoặc đôi khi với tràn khí màng phổi.

Nguyên nhân: Vỡ phế bào, vỡ khí phế quản, thủng thực quản, phẫu thuật mặt, cổ ngực bụng, thủng tạng rỗng sau phúc mạc: tá tràng, đại trực tràng.

Hình: Bóng trung thất trên phim phổi thẳng.
(1. thân tĩnh mạch cánh tay đầu; 2. tĩnh mạch chủ trên; 3. tâm nhĩ phải; 4. khối mỡ góc tâm hoành phải; 5. tĩnh mạch chủ dưới; 6. động mạch dưới đòn trái; 7. nút động mạch chủ; 8. tâm thất trái; 9. khối mỡ góc tâm hoành trái; 10. động mạch phổi [rốn phổi])

Tràn khí màng tim:

Giải sáng bao quanh tim, không lên tới động mạch chủ và có thể di động, có dấu hiệu cơ hoành liên tục

Nguyên nhân: Do chấn thương ngực, thủ thuật ở màng tim, viêm màng ngoài tim kị khí.

Các bất thường thực quản:

To thực quản, thoát vị hoành, túi thừa thực quản.

Ngoài ra bóng sáng ở trung thất có thể do áp xe trung thất.

Hội chứng phế bào

Là tập hợp các triệu chứng phản ánh tổn thương ở phế bào, khí trong phế bào được thay bởi dịch hoặc các tế bào lành hay ác tính.

Các dạng tổn thương

Nốt mờ phế nang (nốt mờ phế bào): Tròn, bờ mờ, đường kính khoảng 5 - 10 mm.

Đám mờ bờ không rõ nét, có thể có giới hạn rãnh liên thùy thẳng rõ nét; có thể có hình tam giác đáy ở ngoại vi; hoặc có hình mờ cánh bướm ở rốn phổi hai bên.

Đặc điểm tổn thương phế bào

Nốt mờ phế nang.

Bờ tổn thương mờ, trừ khi tựa vào rãnh liên thuỳ.

Có xu hướng tập trung thành tổn thương rộng hơn.

Có thể tạo thành đám mờ tam giác, dạng thùy hay phân thùy. (đám mờ có hệ thống)

Có thể có dạng cánh bướm là hai đám mờ ở hai bên rốn phổi, không lan đến vùng ngoại vi và đỉnh phổi. Cơ chế hình thành chưa rõ.

Hình nhánh phế quản khí trong bóng mờ.

Lan rộng nhanh, biến mất nhanh, d ưới 48 giờ.

Các nguyên nhân chính của hội chứng phế bào

Viêm phổi vi khuẩn hoặc siêu vi.       

Lao phổi.

Nấm phổi.

Nhiễm ký sinh trùng phổi.

Ung thư tiểu phế quản-phế bào.        

Di căn phổi.

Lymphome nguyên phát.                   

Phù phổi cấp

Nhồi máu phổi.                                 

Xuất huyết trong phế bào... 

Hình: Dấu hiệu nhánh phế quản khí trong đám mờ phế bào (trái), các đường Kerley (phải).

Hội chứng kẽ

Tổ chức kẽ gồm bao liên kết bao quanh phế quản mạch máu, các vách liên tiểu thùy, tổ chức kẻ dưới lá tạng màng phổi, thành phế bào. Bình thường không thấy được tổ chức kẽ trên phim phổi và trên cắt lớp vi tính (một vài tiểu thuỳ ở vùng đáy có thể thấy trên cắt lớp vi tính) Chỉ thấy được tổ chức kẽ khi dày lên do dịch hay có xâm nhập tế bào.

Các dạng tổn thương

Đường mờ ngắn là các đường Kerley, do dày vách liên tiểu thùy, thấy ở vùng ngoại vi. Tùy vị trí mà đường Kerley còn được gọi Kerley A,B, C, D, dài từ 1- 10mm.

Đường mờ dài do các đường xơ và xẹp phổi lá.

Các bao quanh phế quản mạch máu dày lên làm cho bờ của chúng không rõ nét.

Đường bờ màng phổi, do dày  tổ chức kẽ dưới lá tạng màng phổi, thường kết hợp với các đường mờ Kerley B, sát màng phổi vùng đáy phổi.

Hình ảnh kính mờ do hiện hữu dày đặc các nốt mờ cực nhỏ, biểu hiện giảm độ sáng của phổi, vẫn còn thấy các nhánh huyết quản, trên phim phổi cũng như trên cắt lớp vi tính, khác với đám mờ phế bào dạng đông đặc phổi không thấy các nhánh huyết quản.

Các nốt mờ nhỏ (1 - 7mm): bờ rõ, không có xu hướng tập trung, chỉ thấy được khi kích thước >3 mm, thường chủ yếu ở vùng đáy và do lan truyền bằng đường máu của tổn thương nhiễm khuẩn hoặc u (lao kê, di căn ung thư thể kê)

Nhiều khi khó phân biệt nốt mờ kẽ và phế bào, khi hai hội chứng này cùng hiện hữu, chụp cắt lớp vi tính giúp phân biệt tốt.

Mờ dạng lưới, dày hoặc mỏng, lưới mỏng khó phát hiện; mờ dạng lưới ở người già là bình thường.

Nốt mờ lớn (7 - 20mm) và khối mờ  (> 20mm) thường có nguồn gốc từ đường máu và thấy chủ yếu ở hai đáy (dấu hiệu bong bóng bay).

Mờ tổ ong: tổn thương không hồi phục, mờ dạng lưới dày do tổ chức kẽ xơ hóa dày lên tạo những hình đa giác bao quanh một số phế nang đã tiêu hủy vách và chứa đầy khí.

Các đặc điểm tổn thương tổ chức kẽ

Mờ rõ nét.

Không tập trung.

Không có dạng thùy, phân thùy.

Không có hình nhánh phế quản khí.

Tiến triển chậm.

Nguyên nhân

Viêm bạch mạch ung thư, lymphome.

Bệnh nhiễm khuẩn (lao, nấm, siêu vi, ký sinh trùng).

Bệnh bụi phổi.

Phù phổi cấp giai đoạn sớm.

Viêm tắc tiểu phế quản, xơ tổ chức  kẽ vô căn, ...

Hình: Sơ đồ hình ảnh tổn thương tổ chức kẽ trên phim cắt lớp vi tính.
(1. dáy màng phổi; 2. đường Kerley; 3. mờ quanh mạch máu và phế quản; 4. kính mờ, mạch máu thấy rõ; 5. các kiểu mờ dạng lưới; 6. các dạng nốt mờ kẽ; 7. hình tổ ong)

Hội  chứng phế quản

Hội chứng phế quản là tập hợp các biểu hiện X quang của bệnh phế quản, bao gồm  các  dấu hiệu trực tiếp liên quan với dày hoặc giãn hoặc ứ đọng phế quản, các dấu hiện gián tiếp liên quan đến các hậu quả về thông khí hoặc tuần hoàn của tắc phế quản.

Dấu hiệu trực tiếp

Dày thành phế quản:

Bình thường thành phế quản chỉ thấy ở phế quản gốc và phế quản thuỳ cạnh rốn phổi. Trên phim chụp cắt lớp vi tính với những lớp cắt mỏng sẽ thấy được thành phế quản phân thùy, phế quản dưới phân thùy (2/3 trong của phổi).

Dày thành phế quản do phù tổ chức kẽ quanh phế quản, thâm nhiễm tế bào ở niêm mạc phế quản hoặc do xơ.

Có hình đường ray xe lửa, hình vòng tròn thành dày, có thể thấy hình mờ tròn của mạch máu bên cạnh (hình súng hai nòng bất thường).

Hình phổi bẩn: do dày thành phế quản lan tỏa nhưng không thấy được trực tiếp. Chụp cắt lớp vi tính cho phép thấy dày thành phế quản nhỏ kèm giãn phé quản hoặc không.

Giãn phế quản:

Hình đường ray xe lửa, hình súng hai nòng với  phế quản có kích thước lớn hơn động mạch đi kèm.

Thành phế quản dày không đều, không song song.

Hình giả tổ ong: mờ dạng lưới nhưng khu trú và không thấy ở vùng ngoại vi.

Hình các kén nhỏ có mức dịch.

Nguyên nhân giãn phế quản: U lành, U ác phế quản, lao sơ nhiễm, lao hang, dị vật phế quản.

Ứ đọng phế quản:

Do tăng tiết phế quản hoặc suy giảm vận động phế quản, hậu quả là phế quản giãn chứa đầy chất nhày, nguyên nhân thường gặp là hen phế quản, viêm phế quản mãn. Ứ đọng phế quản tạo nên hình ảnh các giải mờ  hình ngón gant tay hay hình chữ Y, V hoặc nốt mờ.

Dấu hiệu gián tiếp

Xẹp phổi do tắc phế quản hoàn toàn:

Điển hình sẽ thấy bóng mờ bờ rõ, có kích thước nhỏ hơn vùng phổi bình thường, hình tam giác, đỉnh hướng về rốn phổi; các nhánh huyết quản khép lại; với các dấu hiệu gián tiếp của xẹp phổi: co kéo rãnh liên thùy, rốn phổi, trung thất, cơ hoành; hẹp khe liên sườn; vùng phổi lành qúa sáng bù trừ.

Căng giãn phổi do hẹp phế quản không hoàn toàn:

Tăng thể tích vùng phổi tương ứng phế quản, hình quá sáng với các huyết quản thưa nhỏ. Dấu hiệu gián tiếp của căng giãn phổi: rãnh liên thùy bị đẩy về phía lành; cơ hoành bị đẩy xuống thấp, khoảng liên sườn rộng, trung thất bị đẩy về phía đối diện lúc thở ra.

Chụp ở thì thở ra dễ phát hiện hơn trên phim phổi thường cũng như phim  cắt lớp vi tính. 

Hình: Xẹp phổi trái do tắc hoàn toàn phế quản gốc (trái), tràn dịch màng phổi trái (phải).

Hội chứng mạch máu

Bao gồm các thay đổi một cách bệnh lý về khẩu kính, về số lượng, về phân bố mạch máu ở phổi; các thay đổi này có thể khu trú hoặc lan tỏa và có thể phát hiện được trên phim phổi thường.

Tăng khẩu kính khu trú: túi phình động mạch phổi; dò động - tĩnh mạch phổi.

Tăng khẩu kính lan tỏa: sốt, gắng sức, có thai, có shunt trái - phải (thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch ). Ngoài ra có thể do sốt, gắng sức, có thai.

Tái phân bố động mạch phổi: giảm lượng máu ở một vùng phổi sẽ dẫn đến tăng tưới máu ở một vùng khác lân cận hoặc ở phổi bên kia (do tăng áp tĩnh mạch phổi gây phù tổ chức kẽ ở đáy nên lưới mạch máu tăng lên ở đỉnh phổi, giãn phế nang diện rộng,...).

Tăng khẩu kính mạch máu trung tâm và giảm khẩu kính mạch máu ngoại biên, liên quan với sự tăng áp động mạch phổi lâu ngày. Thường thứ phát sau bệnh phế quản phổi mãn tính, shunt trái - phải lâu ngày, hẹp van hai lá lâu ngày.

Giảm khẩu kính khu trú hay lan tỏa tạo hình phổi quá sáng có thể so sánh với phổi đối diện. Có ba nguyên nhân chủ yếu: hẹp tắc động mạch phổi; tăng áp ở phế bào gây giảm lượng máu đến hay tiêu hủy lưới mao mạch phổi: giãn phế nang, căng giãn phổi; tăng áp trong khoang màng phổi: tràn khí màng phổi.

Hội chứng nhu mô

Các hình ảnh bệnh lý có nguồn gốc nhu mô phổi không thuộc hội chứng kẽ, phế bào, phế quản, mạch máu do tổn thương quá khu trú hoặc quá lan tỏa.

Hình mờ tròn đơn độc

Kích thước lớn > 3 cm thường tổn thương ác tính có thể nguyên phát hay thứ phát.

Bờ tổn thương lành tính đều liên tục, nếu bờ không có giới hạn rõ nét, không đều hoặc có hình gai thường là tổn thương ác tính.

Hình mờ có vôi hóa thường lành tính.

Các tổn thương kết hợp: hình mờ có mạch máu hội tụ do dò động mạch - tĩnh mạch, hình mờ lớn với các nốt mờ nhỏ vệ tinh là tổn thương viêm.

Hình mờ tròn nhiều ổ

Thường kích thước không đều nhau, hay gặp nhất là di căn.

Hình hang

Tổn thương hoại tử nhu mô, nếu thông với phế quản sẽ hình thành hang.

Hình hang áp xe phổi:

Là hình qúa sáng trong hình mờ viêm phổi, có thể có mức dịch.

Giới hạn bên trong đều, giới hạn ngoài mờ.

Hình hang lao:

Thường ít khi có mức dịch vì hang lao thường ở thùy trên dịch dễ thoát ra.

Có thể thấy hình ảnh phế quản dẫn lưu.

Có thể thấy nhiều nốt mờ nhỏ quanh hang (vệ tinh).

Hình hang do tổn thương ác tính:

Bờ trong của hang không đều, hình hoa súng; bờ ngoài rõ nét.

Hình bóng sáng

Có giới hạn rõ, không có huyết quản, thành là đường viền mỏng.

Nhu mô xung quanh bình thường, bên trong có dịch hay hình mờ do bội nhiễm.

Nguyên nhân: Giãn phế nang, tắc phế quản mắc phải

Hình quá sáng: lan tỏa hoặc khu trú

Căng giãn phổi sau tắc phế quản có van.

Hẹp tắc động mạch phổi

Thông khí bù trừ.

Giãn phế nang  liên tiểu thùy vô căn ở đáy phổi.

Giãn phế nang thể trung tâm tiểu thùy do viêm phế quản mãn tính.