Các bệnh lý xương thường gặp trong chẩn đoán hình ảnh

Viêm xương tuỷ xương

Là bệnh lý xương thường gặp hàng ngày. Với triệu chứng lâm sàng rõ rệt, với hình ảnh phim X quang thường quy điển hình thì không khó khăn gì trong chẩn đoán sớm và điều trị có hiệu quả cho bệnh nhân. Tuy nhiên, cũng có những trường hợp khó, không điển hình đôi khi phải sử dụng các phương pháp chẩn đoán đắt tiền như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, những xét nghiệm hiện đại mới xác định được.

Đặc điểm của tổn thương xương trên phim X quang thường quy

Loãng xương và hủy xương sau đó là đặc xương.

Hoại tử khu trú của mô xương tạo thành những ổ abces và mảnh xương chết.

Bệnh thường xảy ra ở tuổi trẻ, tỉ lệ cao nhất ở tuổi 15, nam nhiều hơn nữ.

Vị trí tổn thương

Tiêu điểm thường gặp đầu tiên là đầu các xương dài, theo quy luật gần đầu gối, xa khớp khuỷu.

Giải phẫu bệnh và cơ chế bệnh sinh

Viêm xương khởi đầu là một tình trạng của rối loạn, thiểu năng tuần hoàn xương do viêm tắc tĩnh mạch xương (osteo- thrombophlébite), phù nề phát triển ở trong tổ chức xương và chức năng của các hủy cốt bào, tạo cốt bào bị đảo lộn.

Nguồn máu nuôi dưỡng bị gián đoạn do huyết khối nhiễm khuẩn trong xương (thrombose septique), đồng thời với tổ chức viêm phát triển tạo ra cho vùng tổn thương không đồng đều, với nhiều giai đoạn khác nhau.

Nguyên nhân

Tất cả các loại vi trùng gây bệnh đều có thể gây viêm xương nhưng chính là tụ cầu vàng.

Hình ảnh X quang và tiến triển

Dấu hiệu tổn thương xương xuất hiện ít nhất 3 tuần sau khi nhiễm khuẩn. Loãng xương không đồng đều và lan toả ở đầu xương dài hoặc hình ảnh gặm ở bờ gần sụn tiếp hợp. Có phản ứng ở màng xương kế cận với tiêu điểm đầu tiên làm cho bờ của màng xương không đều.

Tổn thương tiến triển dẫn đến hoại tử xương tạo ổ abcès. Có khi nhiều ổ hoại tử nối liền nhau bên trong chứa một mảnh xương gọi là  mảnh xương chết (hình quan tài, thời gian diễn biến trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng .

Tiếp theo sau sự phá hủy, có phản ứng đặc xương tự vệ kéo dài trong nhiều tháng. Bờ của thân xương không đều và biến dạng "hình cây gỗ mục" xen lẫn những mảnh xương chết có đậm độ cao hơn tổ chức hoại tử xung quanh.

Hình ảnh X quang giai đoạn cấp: sự phá hủy xương là chủ yếu, bờ xương không đều, phản ứng màng xương dữ dội. Giai đoạn này hay kèm theo gãy xương bệnh lý.

Khi bệnh tiến sang giai đoạn mạn tính: hình ảnh đặc xương mạnh, có ổ áp xe, mảnh xương mục, phản ứng  màng xương rộng hơn.

Hình ảnh bệnh lý trên được cải thiện rõ ràng khi điều trị kháng sinh. Thể mạn tính không để lại một di chứng nào, nhưng thể cấp có thể có di chứng ở trẻ con hoặc người lớn khỏe mạnh. Nếu điều trị sớm ít khi nhiễm trùng xâm nhập vào xương, khi đã có tổn thương xương thì hình ảnh loãng xương và hủy xương được nhanh chóng thay thế bởi đặc xương (thành lập mô xương mới). Trường hợp không đáp ứng điều trị nội, cần cảnh giác u xương thể giả viêm, hoặc kết hợp điều trị ngoại khoa.

Các thể viêm xương tủy không điển hình

Chín mé: viêm xương đầu ngón tay.

Abcès Brodie: hoặc abcès ở trung tâm của xương, là một thể viêm xương khu trú ở đầu xương, ở gốc chi hoặc ở thân xương chày. Nó có thể nhầm với một u xương dạng xương.

Viêm xương của Poncet: hiếm.

Viêm xương kiểu xơ của Garré.

Viêm đầu xương.

Viêm xương dẹp và ngắn.

Viêm xương thể giả u.

Viêm xương do giang mai: ngày nay rất hiếm, chủ yếu ta thấy viêm  xương ở thời kỳ thứ 3, xương thường bị là xương chày. Thân xương phình to ra, đặc xương, cong ra phía trước gọi là “ hình bao kiếm”.

Hình ảnh Siêu âm đối với viêm xương không có giá trị đặc hiệu, tuy nhiên nhờ các máy có độ phân giải cao, với các đầu dò cao tần số (từ 7 - 10MHZ) ta có thể phối hợp đánh giá thương tổn của màng xương, phần mềm quanh ổ viêm, tổ chức của ổ khớp dây chằng, bao hoạt dịch.

Viêm xương và khớp do lao

Đặc điểm trên phim X quang thường quy

Tiêu xương là chính.

Rất  ít có đặc xương, hiếm có ổ abcès và mảnh xương chết.

Thường có tổn thương khớp kèm theo.

Vị trí tổn thương

Bệnh khu trú hầu hết là ở đầu xương gần sụn các khớp lớn, đảm nhận chức năng cơ học nặng nề: khớp háng, đầu gối, cổ chân, vai, cổ tay, khuỷu tay, cột sống (viêm xương - khớp cột sống - spondylodiscite). Tỉ lệ mắc bệnh lao không ưu tiên cho một lứa tuổi nào, và giới tính không có sự khác biệt.

Viêm khớp lao hầu như chỉ ở một khớp. Bệnh thường được phát hiện khi có các dấu hiệu viêm khớp trung bình và mạn tính: đau, hạn chế cử động, đôi khi sưng, tăng nhiệt tại chỗ. Đương nhiên tốc độ máu lắng tăng và thường có bệnh cảnh lao.

Hình ảnh X quang và tiến triển

Viêm xương - khớp lao có những dấu hiệu mà lúc đầu còn kín đáo như: bờ của diện khớp mờ, có loãng xương dưới sụn khớp. Sau đó các triệu chứng trở nên rõ hơn:

Hẹp khe khớp.

Bờ khớp không đều.

Các hình khuyết quanh sụn, thường thể hiện rất sớm.

Phá hủy xương dưới sụn, ranh giới không rõ, xuất hiện hai bờ khớp trong lòng đầu xương có đậm độ giảm rõ rệt.

Nếu điều trị được tiến hành trước khi có phá hủy sụn quan trọng, bệnh sẽ khỏi không để lại di chứng. Tiến triển tự nhiên có thể âm thầm dẫn tới phá khớp và sau đó là cứng dính khớp.

Trong một số trường hợp, các dấu hiệu X quang lại kín đáo, so sánh các phim đã chụp, nhất là chụp cắt lớp, có thể giúp phát hiện các phá hủy xương khó nhìn thấy trên các phim chụp thường. Cuối cùng, một số thể khởi đầu từ bao hoạt dịch mà trên thực tế không có dấu hiệu X quang nào, chỉ thấy được trên hình ảnh cộng hưởng từ hoặc trên hình ảnh siêu âm.

Chẩn đoán xác định là cần thiết để tiến hành điều trị chống lao, điều đó làm được bằng cách nuôi cấy dịch chọc dò, làm Test phản ứng chuỗi RNA, thậm chí bằng sinh thiết bao hoạt dịch trong những trường hợp khó nhất.

Các thể lâm sàng

Lao khớp háng:

Những dấu hiệu điện quang đầu tiên là mất chất vôi và hẹp khe khớp. Các hình khuyết xương ở bờ mờ khu trú gần nơi bám của dây chằng tròn, ở phần trên của đáy ổ cối và phần trước hoặc sau của cổ xương đùi. Về sau, các tổn thương trở nên rõ ràng hơn. Các hình áp xe thấy được trong phần mềm.

Lao khớp gối (U lạnh đầu gối):

Đầu tiên, tràn dịch nội khớp rất dễ thấy dưới dạng mờ hình quả lê ở mặt dưới của gân cơ tứ đầu. Mất chất vôi với hình khuyết quanh sụn khớp khu trú ở chu vi gờ xương chày, ở phần ngoài các lồi cầu và trong rãnh liên lồi cầu.

Lao khớp cổ tay (U lạnh cổ tay):

Ban đầu, bệnh biểu hiện bởi mất chất vôi sớm của toàn bộ khối xương cổ tay, và thường có hẹp khe khớp. Về sau có thể có các trật khớp nhẹ (subluxation).

Lao khớp vai:

Ban đầu, ngoài mất chất vôi, dấu hiệu đặc trưng nhất là hình khuyết màng sụn của phần trên chỏm xương cánh tay có hình cái rìu. Về sau, các hủy hoại xương sẽ rõ hơn.

Lao khớp cùng - chậu:

Thường xảy ra ở người trẻ, ở cả 2 bên và hầu hết là nam giới nên rất dễ nhầm với viêm cột sống dính khớp. Nhưng viêm khớp chỉ ở một bên. Sự mở rộng khe khớp thường kèm với đậm đặc vùng rìa sớm. Các áp xe có thể xuất hiện ở xa.

Lao xương khớp ở trẻ em:

Quá trình lao kéo theo sự thay đổi của mạng mạch máu đầu xương với sự xuất hiện sớm và phát triển non của các nhân cốt hóa. Cứng dính xương tự phát thường gặp.

Hình: Viêm sụn khớp do lao.
(a. lao khớp háng; b. lao khớp gối; c. lao khớp vai)

Viêm lao xương - khớp cột sống (Bệnh Pott)

Thể điển hình ở người trẻ:

Khu trú ở lưng, bệnh được phát hiện do đau và cứng cột sống. Sự có mặt một bệnh cảnh lao rất có giá trị và làm cho việc đi tìm dấu hiệu đau khi ấn hoặc gõ một gai đốt sống, đôi khi chỉ một dấu hiệu thần kinh cũng trở nên rất giá trị.

X quang có tầm quan trọng, phải có phim chụp thẳng và nghiêng chính xác các khoang liên đốt sống, không được lệch, và có thể các phim chụp cắt lớp thẳng và nghiêng.

Có 3 loại hình ảnh X quang chính:

Khoang liên đốt sống bị hẹp lại.

Các mặt đốt sống tương ứng bị ăn mòn, bị gặm, mất chất vôi, đôi khi có các hình khuyết đối xứng.

Các phần mềm quanh đốt sống, ở đó người ta có thể nhận ra đám mờ hình thoi, biểu hiện áp xe lạnh do lao.

Về sau, hẹp đĩa liên đốt sống tăng lên, các đốt sống bị phá hủy lồng khít vào nhau, dẫn tới bướu gù, ta có thêm triệu chứng “các cung sườn hình nan hoa”. Các gai xương phía trước xuất hiện muộn hơn.

Muộn hơn nữa, các mảnh đốt sống còn lại sẽ dính vào nhau, tạo thành một khối đốt sống.

Dưới tác dụng điều trị, người ta thấy hình đặc xương bao quanh các ổ tiêu xương, sau đó quá trình sữa chữa diễn ra dần dần nhưng các tổn thương đã có vẫn tồn tại và thành các di chứng.

Các thể không điển hình:

Tùy theo đoạn tổn thương: ở cột sống cổ thường được phát hiện nhanh nhưng có thể mang những biểu hiện thần kinh nặng. Ngược lại, các tổn thương cột sống thắt lưng có thể kín đáo lâu dài về mặt lâm sàng, hoặc thường biểu hiện bởi đau lưng ít ý nghĩa.

Tùy theo cơ địa: ở những bệnh nhân có ghép tạng, tổn thương thường đa đốt sống, có nhiều đốt sống bị tổn thương nhưng các đĩa đệm không bị biến dạng trong thời gian dài (ở đây thấy ích lợi của chụp cắt lớp để thấy các hình khuyết). Ở trẻ em, bướu gù xuất hiện sớm do nhiều đốt sống kế tiếp lồng vào nhau.

Các biến chứng

Hoặc áp xe bị dò ra phần mềm. Phát hiện dễ dàng trên siêu âm hoặc trên cộng hưởng từ.

Các biến chứng của bệnh lao: phổi, màng phổi, thận, xương - khớp.

Các biến chứng tùy theo nơi định khu, đặc biệt là các biến chứng thần kinh (liệt hai chi dưới do chèn ép).

Hình: Lao cột sống ngực.
(1. hẹp khe khớp; 2. diện khớp bị gặm mòn; 3. khuyết tiêu xương; 4. áp xe lạnh hình thoi)

U xương lành tính

Đặc điểm chung

Tăng trưởng chậm.

Giới hạn rõ.

Không di căn.

Thường phát triển trong thời kỳ xương đang tăng trưởng.

Phân loại

Tùy theo nguồn gốc mô bệnh, người ta xếp các loại u xương lành tính như sau:

U xương (Osteome): Thường gặp ở hộp sọ, xương mặt. Ở vị trí mô xương đặcvới hình ảnh đặc xương mờ đậm, không đều.

U xương dạng xương (Osteome ostéoide): Thường gặp ở xương dài của chi dưới, có kích thước nhỏ.

U tạo cốt bào lành tính (Osteoblastome): Hiếm, thường thấy ở cột sống, các xương lớn, dài của đầu chi. U có thể không cản quang hoặc cản quang, cản quang lấm tấm.

U xương sụn (Osteochondrome): là bệnh chồi xương, di truyền. Vị trí u thường ở cạnh sụn, gần đầu gối hoặc khớp khuỷu. Loại này có thể ác tính hóa.

U sụn (Chondrome): Thường đơn độc ở các ngón tay, ngón chân. Hay gây gãy xương bệnh lý. Là một cấu trúc không cản quang hoặc lấm tấm.

U nguyên bào sụn lành tính (Chondroblastome): Thường gặp ở thiếu niên, giữa đầu xương lớn, hình khuyết không cản quang, vỏ mỏng, lồi ra khỏi màng xương.

U lành tính có tế bào khổng lồ (Tumeur à Myeloplaxe, Tumeur à cellule géante): Tức là u của các hủy cốt bào. Chỉ gặp ở người trưởng thành, ở các đầu xương, có hình sáng kiểu tổ ong hoặc bọt xà phòng. U có thể thoái hóa và trở thành ác tính.

Ngoài ra còn có các u:

Mạch máu, u nang, u xơ sụn hỗn hợp, u phình mạch cũng được xếp vào nhóm u xương lành tính khi chúng nằm ở trong xương.

Hình: Các vị trí u xương thường gặp.

U xương ác tính nguyên phát

Đặc điểm chung

Tăng trưởng nhanh.

Giới hạn không rõ.

Xâm lấn ra màng xương và mô mềm chung quanh.

Di căn nhanh.

Thường được gọi là Sác côm xương (Osteosarcome), 80% trường hợp ở hành xương vùng đầu gối.

Phân loại

Tùy theo nguồn gốc của mô phát sinh ta có các loại:

Sác côm tạo xương (Sarcome osteogenique).

Sác côm  sụn (Chondrosarcome).

Sác côm  xơ (Fibrosarcome).

Sác côm Ewing (màng xương).

Reticulô Sác côm (Reticulosarcome).

U nguyên sống (Chordome).

Adamantinôm còn gọi là Angioblastôm, Ameloblastôm ở răng: Là một khối tế bào giả biểu mô, chất nền dạng sợi, tế bào vảy, dạng không bào, chuyển thể mạch máu. Thường xâm lấn biểu mô chung quanh, nếu ở hàm dưới 1/3 do nang dạng răng. Hay tái phát và có tính xâm lấn cao hơn sau khi cắt bỏ.

Thường gặp ở xương chày, mác, trụ, cánh tay, cổ tay, cổ chân, xương đùi.

Có hình khuyết tròn xu hướng lệch tâm, bờ xơ, đa ổ, có tấm tấm vôi bên trong.

Trên hình ảnh X quang chỉ có 2 loại khác nhau về độ cản quang:

Sác côm không cốt hóa: Sác côm tạo xương, là một ổ tiêu xương ở trung tâm có vài thớ xương rải rác. Phía ngoại vi có phản ứng của màng xương tạo nên hình ảnh: tia mặt trời, bụi cỏ, đám cỏ cháy... Tiến triển rất nhanh.

Sác côm cốt hóa: thường gặp hơn gồm Sác côm sụn, Sác côm xơ, Sác côm Ewing (màng xương), Reticulô Sác côm và u nguyên sống. Có đặc điểm ở đầu các xương dài.

Có hình cản quang lấm tấm (Sác côm sụn).

Hình vỏ hành (Sác côm Ewing).

Có hình tiêu xương ở vùng sụn khớp của hộp sọ, xương cùng cụt, u phát triển rất lớn  U nguyên sống.

Phân loại u xương theo tuổi của bệnh nhân:

Dựa vào tuổi của bệnh nhân ta có thể xác định khá chính xác khoảng 80% u xương.

0.1: U nguyên bào thần kinh (Neuroblastoma).

0.1 - 10: U Ewing (ở thân xương).

10 -30: Sác côm xương (ở đầu xương), u Ewing (xương đẹp).

30- 40:

Sác côm tế bào lưới (tương tự u Ewing về mặt tổ chức học).

Sác côm sụn (Fibrosarcoma).

U tế bào khổng lồ ác tính (tương tự Fibrosarcoma).    

Sác côm màng xương.

Lymphôm.

> 40:

Các cinôm, di căn.

Đa u tuỷ (Multiple Myeloma)

Sác côm sụn.

Di căn xương

Có nguồn gốc nguyên phát, thường gặp theo thứ tự

Tiền liệt tuyến.

Vú.

Phế quản.

Tử cung.

Trực tràng, đại tràng Sigma.

Thận.

Tuyến giáp.

Thực quản.

Da (Melanome, Epithéliosarcome).

Trên hình ảnh X quang người ta xếp 2 thể di căn tiêu xương và tạo xương

Di căn thể tiêu xương: có đặc điểm:

Thường gặp ở xương dài, thân đốt sống, xương chậu, cùng cụt.

Giới hạn không rõ, hình tròn hoặc bầu dục nhiều ổ (hình đột lỗ).

Xóa mất một đoạn xương.

Hình gãy xương bệnh lý.

Di căn thể tạo xương:

Thường gặp ở xương chậu và đốt sống.

Là những đám mờ, bờ viền không rõ rệt. Tạo nên những ổ đặc xương.

Ngoài ra ta có thể gặp di căn hình ảnh hỗn hợp giữa tiêu xương và đặc xương.

Hình: Dày xương vòm sọ với nhiều ổ đặc xương (bệnh Paget).

Hình: Loạn sản xơ xương.

Hình: Xương sọ hình lông bàn chải (bệnh Thalassemia).