- Trang chủ
- Sách y học
- Thực hành chẩn đoán điện tâm đồ bệnh lý
- Phân biệt nhịp tim nhanh thất (VT) và nhịp nhanh kịch phát trên thất (SVT) dẫn truyền lệch hướng
Phân biệt nhịp tim nhanh thất (VT) và nhịp nhanh kịch phát trên thất (SVT) dẫn truyền lệch hướng
Sự khác biệt quan trọng nhất là liệu các nhịp điệu là tâm thất (VT) hoặc trên thất, SVT với dị thường dẫn truyền, vì điều này sẽ ảnh hưởng đáng kể cách quản lý bệnh nhân.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Nhìn vào điện tâm đồ này
Có ba khả năng chẩn đoán chính
VT.
SVT với dẫn truyền bất thường do block nhánh.
SVT với dẫn truyền bất thường là do hội chứng Wolff-Parkinson-White.
Sự khác biệt quan trọng nhất là liệu các nhịp điệu là tâm thất (VT) hoặc trên thất (SVT với dị thường dẫn truyền), vì điều này sẽ ảnh hưởng đáng kể cách quản lý bệnh nhân. SVTs thường đáp ứng tốt với thuốc ức chế nút AV, trong khi đó bệnh nhân với VT có thể bị suy giảm huyết động nếu sai lầm do dùng thuốc chặn nút AV.
Thật không may, sự khác biệt điện tâm đồ của VT từ SVT với dị thươngf không phải là luôn luôn có thể.
Có một số tính năng điện tâm đồ làm tăng khả năng VT
Hình thái RBBB không có điển hình hoặc LBBB.
Độ lệch trục nghiêm trọng ("trục vô định") - QRS dương trong aVR và âm trong DI + aVF.
Phức bộ QRS rộng (> 160ms).
Phân ly AV (P và QRS ở mức độ khác nhau).
Sự bắt nhịp - xảy ra khi nút xoang nhĩ 'bắt' tâm thất thoáng qua, ở giữa phân ly AV, để tạo ra một phức bộ QRS với thời gian bình thường.
Hợp nhịp - xảy ra khi nhịp xoang và nhịp tâm thất trùng để tạo ra một tổ hợp lai.
Hòa hợp dương tính hay âm tính trong suốt các chuyển đạo ngực, nghĩa là chuyển đạo V1 - 6 chương trình hoàn toàn dương (R) hoặc hoàn toàn âm (QS) phức hợp, không có RS.
Dấu hiệu Brugada - Khoảng cách từ sự khởi đầu của phức bộ QRS đến điểm thấp nhất của sóng S > 100ms
Dấu hiệu Josephson - khía hình chữ V gần chỗ thấp nhất của sóng S.
Phức bộ RSR” trái cao như tai thỏ. Đây là dấu hiệu đặc hiệu nhất ủng hộ VT. Điều này trái ngược với RBBB, nơi bên phải là cao.
Ví dụ về các tính năng điện tâm đồ được trình bày dưới đây:
Phân ly AV: Sóng P (mũi tên) xuất hiện với một tốc độ khác nhau đến các phức bộ QRS.
Sự bắt nhịp
Hợp nhịp - phức bộ đầu tiên hẹp nhất là hợp nhịp, (tiếp theo là hai nhịp bắt nhịp)
Sự hòa hợp dương trong VT
Sự hòa hợp âm trong VT
Dấu hiệu Brugada (màu đỏ) và dấu hiệu Josephson (mũi tên màu xanh)
Cao tai thỏ bênh trái trong VT
Tai thỏ phải cao hơn trong RBBB
Khả năng của VT cũng tăng lên với
Tuổi > 35 (giá trị tiên đoán dương tính là 85%).
Bệnh tim cấu trúc.
Bệnh tim thiếu máu.
MI thành trước.
Suy tim sung huyết.
Bệnh cơ tim.
Lịch sử gia đình đột tử do tim (điều kiện này cho thấy như HOCM, hội chứng QT kéo dài bẩm sinh, hội chứng Brugada hoặc loạn sản thất phải arrhythmogenic có liên quan đến VT).
Khả năng SVT với dị thường được tăng lên nếu
ECG trước đó cho thấy một mô hình block nhánh với hình thái giống với nhịp tim nhanh phức bộ QRS rộng.
ECG trước đó cho thấy bằng chứng của WPW (PR ngắn < 120ms, QRS rộng, sóng delta).
Bệnh nhân có tiền sử loạn nhịp nhanh kịch phát đã được kết thúc thành công với adenosine hoặc phế vị.
Thủ thuật nâng cao để chẩn đoán VT - Tiêu chí Brugada
Đối với các trường hợp khó khăn, các thủ thuật Brugada có thể được sử dụng để phân biệt giữa VT và SVT dị thường.
Các thủ thuật được theo dõi từ trên xuống dưới - nếu có các tiêu chí hài lòng sau đó VT được chẩn đoán.
1. Vắng mặt phức bộ RS trong tất cả các đạo trình trước tim
Điều này về cơ bản giống như có sự hòa hợp dương hay âm.
Nếu tất cả các đạo trình trước tim bao gồm R hai pha hoặc sóng S sau đó VT được chẩn đoán.
Nếu có bất kỳ phức RS hiện diện trong V1 - 6 => di chuyển sang bước tiếp theo của thủ thuật.
Sóng R đạo trình trước tim chỉ ra VT
Sóng S đạo trình trước tim chỉ ra VT
Phức hợp RS hiện diện => đi đến bước 2
2. Khoảng RS > 100ms Trong một đạo trình trước tim
Nếu phức bộ RS có mặt trong V1 - 6 sau đó khoảng RS được đo.
Đây là thời gian từ khi bắt đầu của sóng R đến điểm thấp nhất của sóng S.
Nếu khoảng RS > 100 ms => VT được chẩn đoán.
Nếu khoảng RS < 100 ms => chuyển sang bước 3.
3. Phân ly
Điện tâm đồ được xem xét kỹ lưỡng đối với các sóng P ẩn, chúng thường được đặt trên những khu phức bộ QRS và có thể khó nhìn thấy.
Nếu sóng P có mặt với tần số khác nhau tới phức bộ QRS => phân ly AV có mặt và VT được chẩn đoán.
Nếu không có bằng chứng phân ly AV có thể được nhìn thấy => đi đến bước 4.
Phân ly AV: sóng P có thể được phát hiện ở giữa phức bộ QRS (vòng tròn) và chồng trên sóng T, gây ra một sự xuất hiện đỉnh (mũi tên).
4. Tiêu chuẩn hình thái của VT
Chuyển đạo V1 - 2 và V6 được đánh giá cho các tính năng đặc trưng của VT. Có hai tập hợp tiêu chí hình thái phụ thuộc vào sự xuất hiện của phức bộ QRS trong V1:
Nếu có sóng R chiếm ưu thế trong V1 => thấy tiêu chí hình thái học như RBBB.
Nếu sóng S chiếm ưu thế trong V1 => thấy tiêu chí hình thái học như LBBB.
Hình thái học với RBBB
Hình thái học với LBBB
Nhịp nhanh phức bộ rộng với hình thái RBBB
Xuất hiện trong V1 – 2:
Với sóng R ưu thế dương trong V1, ba tiêu chí là dấu hiệu của VT:
Làn sóng R mịn
Downslope ghi được với sóng R - tai thỏ bên trái cao hơn (= dấu Marriott).
Phức bộ QR (sóng Q nhỏ, sóng R cao) trong V1.
Sóng R mịn => VT
Tai thỏ cao hơn ở bên trái => VT
Mẫu qR => VT
Ngược lại, hình một RSR' gợi ý của SVT với RBBB.
Hình RSR' điển hình của RBBB
Xuất hiện trong V6:
Trong chuyển đạo V6, các hình sau đây là phù hợp với VT:
Phức bộ QS - phức bộ hoàn toàn âm không có sóng R (= gợi ý VT).
Tỷ lệ R / S < 1 - sóng R nhỏ, sóng S sâu (VT chỉ khi LAD cũng có mặt).
Sóng QS trong V6 => VT
Tỷ lệ R / S < 1 trong V6 => có lẽ VT
Nhịp nhanh phức bộ rộng với hình thái LBBB
Xuất hiện trong V1 - 2:
Với sóng S chiếm ưu thế trong V1, ba điểm sau đây là chẩn đoán của VT:
Khởi đầu sóng R thời gian > 30 - 40 ms.
Rãnh hình chữ V hoặc slurring của sóng S (dấu hiệu Josephson).
Khoảng thời gian RS > 60 – 70 ms (thời gian từ bắt đầu sóng R với điểm thấp nhất sóng S).
Xuất hiện trong V6
Với hình LBBB, sự hiện diện của sóng Q trong V6 là dấu hiệu của VT. Có hai mô hình có thể:
Sóng QS trong V6 (như với các mẫu RBBB, phát hiện này là rất cụ thể cho VT).
Mẫu qR = sóng Q nhỏ, sóng R lớn.
Sóng QS trong V6 => VT
Phức bộ qR trong V6 => VT
Ngược lại, SVT với LBBB được kết hợp với sóng Q vắng mặt trong V6.
Sóng Q vắng mặt trong V6 với LBBB
Thủ thuật nâng cao để chẩn đoán - Thủ thuật Vereckei
Có một số chồng chéo giữa Vereckei và các thuật toán Brugada, nhưng một trong những lời khuyên hữu ích nhất từ các thuật toán Vereckei là để kiểm tra phức bộ trong aVR.
Ưu thế ban đầu sóng R trong aVR là dấu hiệu của VT.
Ưu thế cuối sóng R' trong aVR (tức là Q / S) có nhiều khả năng SVT với dị thường - hình này thường được nhìn thấy trong ngộ độc ba vòng.
Ưu thế đầu sóng R trong aVR => VT
Ưu thế cuối sóng R' trong aVR => độc tính TCA
Kết luận
Hầu hết các tiêu chí có độ đặc hiệu cao nhưng sự nhạy cảm rất thấp (ví dụ 20 - 50%) để chẩn đoán VT.
Điều này có nghĩa rằng ngay cả trong trường hợp không có các tính năng chẩn đoán cho VT, không có cách nào để được 100% chắc chắn rằng nhịp là SVT với dị thường ...
Bài viết cùng chuyên mục
Điện tâm đồ quá liều thuốc chặn kênh Natri và ba vòng (TCA)
Hiệu ứng trung gian độc cho tim, thông qua ức chế kênh natri nhanh cơ tim, ức chế kênh kali, và ức chế cơ tim trực tiếp.
Điện tâm đồ chẩn đoán phì đại tâm thất trái (LVH)
Thường được sử dụng nhất là tiêu chí Sokolov Lyon, độ sâu sóng S ở V1 và chiều cao sóng R cao nhất trong V5 và V6 lớn hơn 35 mm.
Điện tâm đồ chẩn đoán block nhĩ thất (AV) cấp 2 mức độ cao
Block nhĩ thất (AV) cấp 2 với một tỷ lệ P / QRS lệ là 3:1 hoặc cao hơn , tạo ra một tỷ lệ thất rất chậm. Không giống như các block AV cấp độ 3, vẫn có một số mối quan hệ giữa các sóng P và phức hợp QRS.
Điện tâm đồ chẩn đoán ngoại tâm thu bộ nối (PJC)
Co thắt sớm được phân loại theo nguồn gốc của nó, nhĩ, bộ nối, hoặc tâm thất, những phát sinh từ khu vực của nút nhĩ thất.
Điện tâm đồ chẩn đoán block nhánh phải (RBBB)
Kích hoạt thất phải bị trì hoãn, tạo ra sóng R thứ cấp trong các đạo trình trước tim phải, V1 đến 3, và sóng S rộng, móc của các đạo trình bên.
Điện tâm đồ chẩn đoán nhịp thoát thất
Các tế bào điều hòa nhịp tim được tìm thấy tại các điểm khác nhau trên toàn hệ thống dẫn truyền, với mỗi nơi có khả năng độc lập duy trì nhịp tim. Tỷ lệ khử cực tự phát của các tế bào điều hòa nhịp tim giảm xuống.
Các dạng sóng T của điện tâm đồ
Sóng T rộng, không đối xứng có đỉnh, hay hyperacute được nhìn thấy ST cao, trong giai đoạn đầu của MI, và thường đi trước sự xuất hiện của ST chênh lên.
Điện tâm đồ chẩn đoán hạ Calci máu
Hạ calci máu gây QTc kéo dài chủ yếu là do kéo dài đoạn ST, sóng T thường không thay đổi, loạn nhịp không phổ biến.
Giải thích về trục điện tâm đồ
Phương pháp đơn giản nhất xác định độ lệch trục là nhìn vào phức hợp QRS của Dl và aVF. DI dẫn trái chiều, và aVF như vuông góc với DI, có thể được coi là trục phải.
Các khoảng thời gian PR của điện tâm đồ
PR khoảng nhỏ hơn 120 ms cho thấy tiền kích thích, sự hiện diện của con đường phụ giữa tâm nhĩ và tâm thất, hoặc nhịp nút AV.
Điện tâm đồ chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mãn tinh (COPD)
Do cấu trúc cố định của tim với các mạch máu lớn, tim xoay chiều kim đồng hồ trong mặt phẳng ngang, với chuyển động tâm thất phải ra trước.
Điện tâm đồ chẩn đoán tăng Kali máu
Tăng kali máu dần dần xấu đi dẫn đến ức chế xung của nút xoang và giảm dẫn truyền nút nhĩ thất và His-Purkinje hệ thống, dẫn đến chậm nhịp tim và block dẫn truyền và cuối cùng là ngừng tim.
Điện tâm đồ chẩn đoán tăng áp lực nội sọ (ICP)
Trong một số trường hợp, những bất thường điện tâm đồ có thể được kết hợp với bằng chứng siêu âm tim.
Mẫu kiểm tra điện tâm đồ (ECG)
Tấn sô Bình thường 60 - 100 nhịp mỗi phút; nhanh, chậm. Nút xoang so với loạn nhịp tim không xoang. Phương pháp: khoảng 300/RR (ô lớn) hoặc số QRS x 6 (nếu 25mm / s).
Điện tâm đồ chẩn đoán chậm dẫn truyền trong thất (QRS rộng)
Phổ biến nhất là do block nhánh hoặc phì đại thất trái. Nguyên nhân quan trọng nhất đe dọa tính mạng của QRS mở rộng là tăng kali máu và ngộ độc thuốc chống trầm cảm ba vòng.
Điện tâm đồ chẩn đoán block hai nhánh
Block hai nhánh là một dấu hiệu của hệ thống bệnh tiến triển rộng rãi, mặc dù nguy cơ tiến triển đến block hoàn toàn được cho là tương đối thấp.
Các dạng đoạn PR của điện tâm đồ
Đoạn PR cao hoặc giảm xuống ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thiếu máu cục bộ tâm nhĩ hoặc kèm nhồi máu.
Điện tâm đồ chẩn đoán nhịp xoang bình thường
Nhịp nhanh xoang, là nhịp xoang với nhịp lúc nghỉ ngơi lớn hơn 100 nhịp mỗi phút ở người lớn, hoặc trên bình thường so với tuổi trẻ em.
Điện tâm đồ chẩn đoán bệnh cơ tim giãn (DCM)
Các bất thường điện tâm đồ phổ biến nhất là những liên quan với tâm nhĩ và tâm thất phì đại - thông thường, thay đổi được nhìn thấy nhưng có thể là dấu hiệu của phì đại hai nhĩ hoặc hai thất.
Điện tâm đồ chẩn đoán phì đại tâm thất phải (RVH)
Không có tiêu chuẩn được chấp nhận cho việc chẩn đoán RVH, trong sự hiện diện của RBBB, các tiêu chuẩn điện áp.
Điện tâm đồ nhịp chậm xoang
Lưu ý nổi bật sóng U trong đạo trình trước tim, thường thấy ở nhịp tim chậm xoang, nguyên nhân do bình thường trong khi ngủ.
Điện tâm đồ chẩn đoán tim bên phải (Dextrocardia)
Trong DI: đảo ngược tất cả các sóng và phức bộ, hay còn gọi là 'đảo ngược toàn bộ" (đảo ngược sóng P, QRS âm, đảo ngược sóng T) Vắng mặt tiến triển sóng R trong các chuyển đạo ngực (sóng S chiếm ưu thế trong suốt các chuyển đạo).
Điện tâm đồ chẩn đoán nhịp nhanh đường ra thất phải (RVOT)
Nhịp tim hơn 100 lần mỗi phút, QRS lớn hơn 120 mili giây, hình thái học LBBB, trục điện tim sang phải, xuống dưới.
Điện tâm đồ xác định thời gian tới đỉnh sóng R (RWPT)
Thời gian từ khi bắt đầu của sóng Q, hoặc R đến đỉnh cao của sóng R, trong đạo trinh bên aVL, V5, V6.
Giải thích điện tâm đồ (ECG) nhi khoa (trẻ em)
Sự thống trị tâm thất phải của trẻ sơ sinh, và trẻ nhỏ được dần dần thay thế bởi sự thống trị thất trái, để đến 3 đến 4 tuổi điện tâm đồ ở trẻ em tương tự như của người lớn.