Điện tâm đồ chẩn đoán nhồi máu cơ tim vùng thành trước (STEMI)

2013-09-22 12:46 PM

Có phức bộ thất sớm với R trên T hiện tượng vào cuối của điện tâm đồ, điều này khiến bệnh nhân có nguy cơ loạn nhịp thất ác tính.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Sự liên quan lâm sàng

Kết quả STEMI trước từ tắc các động mạch xuống trước thất trái (LAD).

Nhồi máu cơ tim vùng thành trước có tiên lượng xấu nhất trong tất cả các địa điểm khác của vùng nhồi máu, chủ yếu là do kích thước vùng nhồi máu lớn hơn.

Một nghiên cứu so sánh kết quả từ nhồi máu thành trước và thành dưới (STEMI + NSTEMI) thấy rằng trung bình, bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim thành trước có tỷ lệ mắc trong bệnh viện (11,9 so với 2,8%), tổng số tử vong (27 so với 11%), suy tim ( 41 so với 15%) và các ngoại tâm thu thất đáng kể (70 so với 59%) và phân suất tống máu thấp hơn (38 so với 55%) so với bệnh nhân dưới MI.

Ngoài ra với STEMI vùng trước, có yếu tố nguy cơ cao khác của thiếu máu cục bộ trước bao gồm  tắc động mạch vành chình trái (LMCA) và hội chứng Wellens'.

Làm thế nào để nhận ra STEMI vùng trước

ST chênh với sự hình thành sóng Q trong các đạo trình trước tim (V1 - 6) ± các chuyển đạo bên cao (DI và aVL).

ST đối ứng giảm của các chuyển đạo thành dưới (chủ yếu là III và aVF).

Chú ý. Tầm quan trọng của sự thay đổi đối ứng của các chuyển đạo thành dưới được xác định bởi độ lớn của độ cao ST DI và aVL (những chuyển đạo này là đối diện điện với III và aVF), do đó có thể thấy tối thiểu hoặc vắng mặt trong STEMIs vùng trước và chùng không liên quan đến các chuyển đạo bên cao. 

Hình của nhồi máu cơ tim thành trước

Các thuật ngữ của nhồi máu thành trước có thể gây nhầm lẫn, với nhiều thuật ngữ khác nhau được sử dụng cho các hình nhồi máu khác nhau. Sau đây là một cách tiếp cận đơn giản để đặt tên cho các loại khác nhau của MI vùng trước.

Các đạo trình trước tim  có thể được phân loại như sau:

Chuyển đạo vách ngăn = V1 - 2

Chuyển đạo trước = V3 – 4.

Chuyển đạo bên = V5 – 6.

Tên vùng nhồi máu khác nhau được đặt tên theo các chuyển đạo với độ ST cao:

Vách ngăn = V1 – 2.

Trước = V2 – 5.

Trước vách = V1 – 4.

Trước bên = V3-6, I + aVL.

Trước rộng / trước bên = V1 - 6, I + aVL.

Chú ý. Trong khi các định nghĩa này là trực quan, thường có một mối tương quan nghèo giữa các tính năng điện tâm đồ và vị trí nhồi máu chính xác được xác định bởi hình ảnh hoặc khám nghiệm tử thi.

Ba mô hình ECG quan trọng khác phải nhận thức được:

STEMI thành trước – thành dưới do tắc nhánh LAD : ST cao đồng thời trong các đạo trình trước tim và dưới do tắc một biến thể LAD ("loại III") xung quanh đỉnh tim, mạch cung cấp cả các bức tường phía trước và dưới của tâm thất trái.

Tác động mạch vành chính trái: ST giảm xuống diện rộng với ST chênh lên trong aVR ≥ V1.

Hội chứng Wellens ': sóng T sâu trước tim đảo ngược hoặc sóng T hai pha trong V2 - 3, cho thấy hẹp LAD đoạn gần (một dấu hiệu cảnh báo trước sắp xảy ra nhồi máu).

Ví dụ ECG

Ví dụ 1 - STEMI trước vách câp

STEMI trước vách câp

ST chênh lên tối đa trong các chuyển đạo trước vách (V1 - 4).

Sóng Q có mặt trong các chuyển đạo vách ngăn (V1 - 2).

Ngoài ra còn có thể có một số STE trong DI, aVL và V5, đối ứng ST giảm xuống trong DIII.

Có sóng T cấp (đỉnh) trong V2 - 4.

Những tính năng này chỉ ra một STEMI trước vách cấp.

Ví dụ 2 (a) - STEMI thành trước cấp

STEMI trước vách câp

Một ví dụ khác STEMI cấp:

Có sóng T cấp trong V 2 - 6 (đánh dấu nhất trong V2 và V3) với giảm chiều cao sóng R.

Nhịp điệu xoang với block AV độ I.

Có phức book nhĩ sớm (nhịp 4 trên dải nhịp) và thất lạc chỗ đa ổ (PVCs của hai loại khác nhau), cho thấy "kích thích" cơ tim có nguy cơ rung thất.

Ví dụ 2 (b) - STEMI vùng trước tiến triển

STEMI vùng trước tiến triển

ECG của cùng một bệnh nhân khoảng 40 - 50 phút sau đó:

Có tiến triển ST cao và hình thành sóng Q trong V2 - 5

ST đang chênh lên hiện diện trong DI và aVL.

Có ST chênh xuống đối ứng trong DIII.

Đây là STEMI trước cấp tính - bệnh nhân này cần tái tưới máu khẩn cấp!

Ví dụ 3 - STEMI trước bên lan rộng (cấp tính)

STEMI trước bên lan rộng

ST chênh lên trong V2 - 6, DI và aVL.

ST đối ứng chênh xuống DIII và AVF.

Ví dụ 4 - STEMI vùng trước lan rộng (cấp tính)

STEMI vùng trước lan rộng

ST chênh lên ở V1 - 6 cộng với DI và aVL (đánh dấu nhất trong V2-4).

ST đối ứng giảm xuống tối thiểu trong III và aVF.

Sóng Q trong V1 - 2, giảm chiều cao sóng R (tương đương sóng Q) trong V3 - 4.

Có phức bộ thất sớm (PVC) với "R trên T' hiện tượng vào cuối của điện tâm đồ, điều này khiến bệnh nhân có nguy cơ loạn nhịp thất ác tính. 

Ví dụ 5 - Trước khi MI trước vách / thành bên

Trước khi MI trước vách

Sóng Q sâu trong V1 - 3 với giảm đáng kể chiều cao sóng R trong V4.

ST cao còn lại trong V1 - 3 (hình thái "thất trái phình").

Sóng T hai pha / đảo ngược trong V1 - 5.

Sóng R tiến triển kém (chiều cao sóng R < 3mm trong V3).

Bất thường sóng Q và T đảo ngược trong DI và aVL.

Hình chỉ ra trước nhồi máu của vách trước và bên. 

Ví dụ 6 - MI thành trước rộng

MI thành trước rộng

ST chênh coa lớn với hình thái học có mặt trên khắp các đạo trình trước tim (V1 - 6) và cao (I, aVL).

Hình này được nhìn thấy trong tắc LAD gần và chỉ ra nhồi máu vùng rộng lớn với phân suất tống máu LV kém và khả năng cao sốc tim và tử vong. 

Ví dụ 7 - STEMI thành trươc – thành dưới

STEMI thành trươc – thành dưới

ST chênh lên có mặt trên khắp các đạo trình trước tim và dưới tim.

Có sóng T cấp, nổi bật nhất trong V1 - 3.

Sóng Q đang hình thành trong V1 - 3, cũng như DIII và aVF.

Hình này là gợi ý tắc xảy ra ở "loại III" hoặc nhánh LAD (tức là mạch cáp máu xung quanh đỉnh tim đến thành dưới tim).

Dự đoán của các vùng tắc của LAD cấp máu

Dự đoán các vùng cấp máu của LAD tắc (gần đến xa) cả kích thước vùng nhồi máu và tiên lượng bệnh.

Tắc gần LAD / LMCA có tiên lượng xấu hơn đáng kể do kích thước vùng nhồi máu lớn hơn và sự xáo trộn huyết động nghiêm trọng hơn.

Các trang nơi tắc có thể được suy ra từ các hình của những thay đổi trong chuyển đạo tương ứng với hai nhánh gần nhất của LAD: các chi nhánh vách ngăn đầu tiên (S1) và các nhánh chéo đầu tiên (D1).

Vùng cấp máu

Vùng cấp máu

S1 cung cấp cho một phần cơ của vách ngăn, bao gồm các bó nhánh (tương ứng với chuyển đạo aVR và V1).

D1 cung cấp cho khu vực bên cao của tim (DI và aVL).

Tắc đoạn gần đến S1

Dấu hiệu của sự tham gia cơ bản của vách ngăn:

ST cao trong aVR.

ST chênh lên ở V1 > 2,5 mm.

RBBB hoàn toàn.

ST giảm trong V5.

Tắc đoạn gần đến D1

Dấu hiệu của sự tham gia của bên cao:

Hình ST chênh lên / sóng Q trong aVL.

ST giảm xuống ≥ 1 mm trong II, III hoặc aVF (đối ứng STE trong aVL).

ST chênh lên trong aVR của bất kỳ độ lớn là 43% nhạy cảm và 95% cụ thể cho LAD tắc đoạn gần S1. Block nhánh phải trong MI thành trước là một dấu hiệu độc lập với tiên lượng xấu, điều này là do sự tổn thương cơ tim rộng tham gia chứ không phải là rối loạn dẫn truyền chính nó. 

 Ví dụ 8 – Tắc gần miệng của LAD (STEMI vách ngăn)

Tắc gần miệng của LAD

Điện tâm đồ của bệnh nhân này cho thấy một số dấu hiệu của một LAD tắc rất gần:

STEMI vách ngăn với ST chênh tối đa trong V1 - 2 (mở rộng ra V3).

RBBB với ST chênh lên đáng kể (> 2,5 mm) trong V1 cộng STE trong aVR - những tính năng đề nghị tắc gần S1. 

Ví dụ 9 - STEMI trước vách, khả năng tắc gần LAD

STEMI trước vách, khả năng tắc gần LAD

STEMI trước vách cấp với STE tối đa trong V1 - 4. Các dấu hiệu sau đây cho thấy tắc gần LAD có mặt:

RBBB.

STE trong aVR.

STE trong aVL.

ST giảm > 1mm của các chuyển đạo thành dưới.

Bài viết cùng chuyên mục

Điện tâm đồ chẩn đoán điện thế so le (tràn dịch màng ngoài tim lớn)

Nguyên nhân quan trọng nhất là  tràn dịch màng ngoài tim lớn, trong đó điện áp QRS xen kẽ là sản phẩm của tim đu đưa trong màng ngoài tim chứa đầy dịch lớn.

Điện tâm đồ bệnh cơ tim Tako Tsubo

Sự đột biến bất ngờ cathecholamines, là nguyên nhân thống nhất, nhưng lý do tại sao điều này gây ra sự đột biến bất thường vận động thành tim.

Điện tâm đồ chẩn đoán bệnh cơ tim hạn chế

Xâm nhập các hệ thống dẫn truyền tim (ví dụ như do sự hình thành u hạt vách ngăn trong sarcoidosis) có thể dẫn đến rối loạn dẫn truyền - ví dụ như block nhánh và block AV.

Giải thích điện tâm đồ (ECG) nhi khoa (trẻ em)

Sự thống trị tâm thất phải của trẻ sơ sinh, và trẻ nhỏ được dần dần thay thế bởi sự thống trị thất trái, để đến 3 đến 4 tuổi điện tâm đồ ở trẻ em tương tự như của người lớn.

Điện tâm đồ chẩn đoán block nhĩ thất (AV) cấp 2 Mobitz II

Trong khi Mobitz I thường là do ức chế của chức năng dẫn AV (ví dụ như do thuốc, thiếu máu cục bộ có đảo chiều), Mobitz II có nhiều khả năng là do cấu trúc bị thiệt hại của hệ thống dẫn (ví dụ như nhồi máu, xơ, hoại tử).

Điện tâm đồ chẩn đoán vùng chuyển tiếp lệch trái (sóng R tiến triển kém) (PRWP)

Nguyên nhân MI trước vách từ trước, phì đại thất trái, vị trí đạo trình không chính xác, bệnh cơ tim giãn.

Điện tâm đồ hội chứng Wellens

Các bệnh nhân thường yêu cầu điều trị xâm lấn, quản lý điều trị kém có thể gây nhồi máu cơ tim hoặc ngừng tim.

Điện tâm đồ nhồi máu cơ tim thành bên cao

Tắc tại ngành chéo đầu tiên D1, của động mạch liên thất trước LAD, có thể gây ra ST chênh lên, trong đạo trình DI và aVL.

Điện tâm đồ chẩn đoán trục điện tim lệch phải

Nhận ra trục điện tim lệch phải, QRS dương trong DIII, và aVF, QRS âm, sóng S chiếm ưu thế, trong DI và aVL.

Các dạng sóng P của điện tâm đồ

Bất thường tâm nhĩ có thể dễ dàng thấy nhất trong các chuyển đạo và chuyển đạo V1, sóng P là nổi bật nhất trong những chuyển đạo này.

Điện tâm đồ chẩn đoán hình giả chuyển động rung cơ (ECG)

Nguyên nhân của rung, run lành tính cần thiết, bệnh Parkinson run nghỉ ngơi, bệnh tiểu não run mục đích.

Điện tâm đồ chẩn đoán cuồng động nhĩ (flutter)

Cuồng động nhĩ với dẫn 1:01 có thể xảy ra do kích thích giao cảm hoặc sự hiện diện của một con đường phụ (đặc biệt là nếu tác nhân block nút AV được quản lý cho bệnh nhân WPW).

Giải thích cách tính tần số tim khi đọc điện tâm đồ

Đọc máy cũng có thể được sử dụng và thường là chính xác, tuy nhiên, đôi khi nó có thể là không chính xác trong sự hiện diện của bất thường QRS trên hình thái sóng T, ví dụ như có thể đếm đỉnh sóng T như phức hợp QRS.

Hình ảnh chuyển động giả trên điện tâm đồ

Hình ảnh chuyển động giả do rung hoặc run có thể che khuất các dạng sóng của điện tâm đồ hoặc mô phỏng bệnh lý, làm cho việc giải thích ECG khó khăn.

Các dạng hình thái phức bộ QRS của điện tâm đồ

(Trà My - Phương Phương) Phức hợp rộng (QRS > 100 ms) có thể nguồn gốc là thất, hoặc có thể là do dẫn truyền sai của phức bộ trên thất (ví dụ như do block nhánh, tăng kali máu hoặc phong tỏa kênh natri).

Điện tâm đồ chẩn đoán tái cực sớm lành tính (BER) (điển J cao)

Tái cực sớm lành tính (BER) là hình điện tâm đồ thường thấy người trẻ, bệnh nhân khỏe mạnh < 50 tuổi. Nó tạo ra ST chênh lên rộng có thể giống MI cấp hoặc viêm màng ngoài tim.

Điện tâm đồ chẩn đoán mắc sai điện cực đổi chiều chuyển đạo chi (ECG)

Sự hiểu biết của tam giác Einthoven, và từ nguồn gốc chính xác của các chuyển đạo, sẽ giúp trong việc tìm hiểu các hình điện tâm đồ.

Điện tâm đồ chẩn đoán ngộ độc Digoxin

Digoxin có thể gây ra vô số loạn nhịp tim, do tăng tính tự động, tăng canxi trong tế bào, và giảm dẫn AV, làm tăng hiệu lực phế vị tại nút AV.

Điện tâm đồ chẩn đoán ngộ độc Quetiapine (thuốc chống loạn thần)

Chính xác hơn, nguy cơ TDP được xác định bằng cách xem xét cả khoảng QT tuyệt đối, và đồng thời nhịp tim.

Điện tâm đồ chẩn đoán hạ Calci máu

Hạ calci máu gây QTc kéo dài chủ yếu là do kéo dài đoạn ST, sóng T thường không thay đổi, loạn nhịp không phổ biến.

Điện tâm đồ chẩn đoán tắc động mạch vành chính trái (LMCA) (ST chênh lên ở AVR)

Điện thế đạo trình aVR đối diện với chuyển đạo bên trái I, II, aVL và V4 đến 6, do đó ST chênh xuống trong những chuyển đạo này.

Điện tâm đồ chẩn đoán hội chứng QT ngắn

Các triệu chứng xuất hiện ban đầu, thường gặp nhất là tim ngừng đập, bệnh nhân khác có thể xuất hiện đánh trống ngực.

Điện tâm đồ chẩn đoán phì đại (dày) tâm nhĩ phải

Nguyên nhân chính là tăng áp động mạch phổi do: Bệnh phổi mãn tính (cor pulmonale). Hẹp van ba lá. Bệnh tim bẩm sinh (hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot). Tăng huyết áp phổi tiểu học.

Điều hòa tạo nhịp tim: bản mẫu bình thường

Code máy tạo nhịp tim đã được sửa đổi vào năm 2002, mặc dù nhiều sách giáo khoa vẫn sử dụng phiên bản trước đó từ năm 1987.

Điện tâm đồ chẩn đoán block nhĩ thất (AV) cấp 2 tỷ lệ cố định

Block nhĩ thất (AV) cấp 2 với một tỷ lệ cố định của sóng P / phức bộ QRS (ví dụ như 2:1, 3:1, 4:1). Block  tỷ lệ nhất định có thể là hậu quả của một trong hai Mobitz I hoặc Mobitz II.