Điện tâm đồ chẩn đoán nhồi máu cơ tim thành bên (STEMI)

2013-10-03 01:12 PM
MI thành bên mở rộng ra phía trước, bên dưới hoặc sau cho thấy một vùng lớn hơn của cơ tim, có nguy cơ với tiên lượng xấu.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Ý nghĩa lâm sàng

Thành bên của LV được cung cấp máu bởi các nhánh của động mạch liên thất trước (LAD) và động mạch mũ trái (LCX).

Nhồi máu vùng bên thường xảy ra như là một phần của nhồi máu của một vùng lớn hơn, ví dụ như STEMI trước bên.

STEMIs thành bên đơn độc ít phổ biến, nhưng có thể được tạo ra bởi tắc động mạch nhánh nhỏ cung cấp máu cho thành bên, ví dụ như nhánh chéo đầu tiên (D1) của LAD, nhánh biên (OM) của LCX, hoặc nhánh trung gian.

STEMI thành bên là một dấu hiệu độc lập chỉ ra phải tái tưới máu cấp cứu.

MI thành bên mở rộng ra phía trước, bên dưới hoặc sau cho thấy một vùng lớn hơn của cơ tim có nguy cơ với hậu quả tiên lượng xấu hơn.

Nhận biết STEMI thành bên

ST chênh lên ở các chuyển đạo bên (I, aVL, V5-6).

ST đối ứng chênh xuống ở các chuyển đạo dưới (III và aVF).

ST chênh lên chủ yếu ở chuyển đạo DI và aVL được gọi là STEMI thành bên cao.

Chú ý. Thay đổi đối ứng của các chuyển đạo thành dưới chỉ nhìn thấy khi có ST chênh lên trong DI và aVL. Thay đổi đối ứng này có thể bị xóa sạch khi có đồng thời ST chênh lên của thành dưới (tức là STEMI thành dưới bên).

Hình ảnh nhồi máu cơ tim thành bên

Có ba loại chính của nhồi máu bên:

Trước bên STEMI do LAD tắc.

Kém phẩm sau phương STEMI hai để LCX tắc.

Nhồi máu đơn độc thành bên do tắc động mạch nhánh nhỏ hơn như D1, OM hay Ramus intermedius.

Ví dụ ECG

Ví dụ 1

STEMI thành bên cao

STEMI thành bên cao:

ST chênh lên có mặt ở các chuyển đạo bên cao (DI và aVL).

Ngoài ra còn có ST chênh lên ít với sóng T nổi bật trong V5 - 6.

Có đối ứng chênh xuống của các chuyển đạo dưới (III và aVF) có liên kết với chênh xuống trong V1 - 3 (có thể đại diện cho thiếu máu cục bộ trước hoặc thay đổi đối ứng).

Hình này phù hợp với vùng nhồi máu cấp tính thành bên cao của tâm thất trái (STEMI bên cao).

Thủ phạm trong trường hợp này là bít tắc nhánh chéo đầu tiên của LAD. 

Ví dụ 2

STEMI thành bên cao

STEMI thành bên cao:

ST chênh lên có mặt ở các chuyển đạo thành bên cao (DI và aVL).

Có chênh xuống đối ứng của các chuyển đạo thành dưới (III và aVF).

Sóng QS của các đường dẫn vách trước (V1 - 4) với chậm tiến triển sóng R chỉ ra nhồi máu trước vách từ trước.

Hình này cho thấy bệnh LAD đoạn gần với tắc cấp của nhánh chéo đầu tiên (D1).

Ví dụ 3

STEMI thành bên cao

MI thành bên cao gần đây:

ST chênh lên ít ở các chuyển đạo bên cao (DI và AVL).

Có sóng Q bệnh lý trong aVL, cộng với sóng T đảo ngược trong cả DI và aVL.

Hình này là chẩn đoán ("hoàn thành") của MI bên cao gần đây.

Bệnh nhân trong trường hợp này đã có tắc 90% động mạch biên (= một nhánh của LCX cung cấp máu cho thành bên của LV). 

Ví dụ 4

STEMI trước bên

STEMI trước bên:

ST chênh lên có mặt trong các chuyển đạo trước (V2 - 4) và bên (I, aVL, V5-6).

Sóng Q có mặt trong các chuyển đạo trước và bên, nổi bật nhất trong V2 - 4.

Có chênh xuống đối ứng của các chuyển đạo dưới (III và aVF).

Hình này chỉ ra nhồi máu rộng liên quan đến các thành phía trước và bên của thất trái.

ST chênh lên trong các đạo trình trước tim cộng với các chuyển đạo bên cao (DI và aVL) mạnh mẽ gợi ý của tắc LAD gần cấp tính (sự kết hợp này dự đoán LAD tổn thương gần 87%).

Ví dụ 5

STEMI trước bên cấp tính

STEMI trước bên cấp tính:

Có ST chênh lên sớm với sóng T cao cấp tính của các chuyển đạo trước vách (V1 - 4).

Ngoài ra còn có ST chênh lên ít của các chuyển đạo bên cao (DI và aVL), điều này có thể dễ dàng bỏ qua.

Tuy nhiên, sự hiện diện của đối ứng chênh xuống của các chuyển đạo dưới (III và aVF) làm cho độ cao ST thành bên rõ ràng hơn.

Điện tâm đồ này đại diện cho giai đoạn đầu của nhồi máu trước bên lớn.

Như với các trường hợp trước, sự kết hợp ST chênh lên của các đạo trình trước tim và bên cao là dấu hiệu của tắc LAD gần.

Chú ý: ST chênh xuống ở các chuyển đạo thành dưới nhắc nhở rà soát bằng chứng nhồi máu cơ tim vùng bên cao. 

 Ví dụ 6

STEMI dưới bên

STEMI dưới bên:

Có độ cao ST trong kém hơn (II, III, aVF) và bên (I, V5-6) dẫn.

ST chênh cao vùng trước tim mở rộng ra như xa như V4, tuy nhiên STE tối đa là chuyển đạo V6.

ST chênh xuống ở V1 - 3 là gợi ý liên quan đến nhồi máu thành sau (tỷ lệ R / S > 1 trong V2 là phù hợp với điều này).

Đây là STEMI dưới bên cấp tính với phần mở rộng ra sau có thể xảy ra.

Bất thường ECG này thường được tạo ra bởi tắc động mạch mũ gần. 

Ví dụ 7

STEMI sau bên

STEMI sau bên:

ST chênh lên có mặt trong các chuyển đạo dưới (II, III, aVF) và bên (I, V5 - 6).

ST chênh xuống ở V1 - 3, với sóng R cao rộng và sóng T thẳng đứng và tỷ lệ R / S > 1 trong V2 cho biết đồng thời nhồi máu sau (bệnh nhân này cũng đã có ST chênh lên của các đường dẫn sau V7 - 9).

Những thay đổi này là phù hợp với nhồi máu lớn liên quan đến thành dưới, bên và sau của tâm thất trái.

Thủ phạm rất có thể là động mạch mũ gần bị tắc.

Bài viết cùng chuyên mục

Chẩn đoán phân biệt dạng điện tâm đồ

Điện thế thấp Áp Thấp Phù niêm. Tràn dịch màng tim lớn. Tràn dịch màng phổi lớn. Giai đoạn cuối bệnh cơ tim giãn. Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính nghiêm trọng. Béo phì. Bệnh cơ tim hạn chế..

Điện tâm đồ chẩn đoán điện thế so le (tràn dịch màng ngoài tim lớn)

Nguyên nhân quan trọng nhất là  tràn dịch màng ngoài tim lớn, trong đó điện áp QRS xen kẽ là sản phẩm của tim đu đưa trong màng ngoài tim chứa đầy dịch lớn.

Điện tâm đồ chẩn đoán phì đại (dày) tâm nhĩ phải

Nguyên nhân chính là tăng áp động mạch phổi do: Bệnh phổi mãn tính (cor pulmonale). Hẹp van ba lá. Bệnh tim bẩm sinh (hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot). Tăng huyết áp phổi tiểu học.

Điện tâm đồ chẩn đoán nhịp xoang bình thường

Nhịp nhanh xoang, là nhịp xoang với nhịp lúc nghỉ ngơi lớn hơn 100 nhịp mỗi phút ở người lớn, hoặc trên bình thường so với tuổi trẻ em.

Điện tâm đồ chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim

ST chệnh xuống đi ngang hoặc downsloping lớn hơn 0,5 mm tại điểm J trong lớn hơn 2 đạo trình tiếp giáp chỉ ra thiếu máu cục bộ cơ tim.

Điện tâm đồ chẩn đoán ngộ độc Digoxin

Digoxin có thể gây ra vô số loạn nhịp tim, do tăng tính tự động, tăng canxi trong tế bào, và giảm dẫn AV, làm tăng hiệu lực phế vị tại nút AV.

Điện tâm đồ xác định tiêu chuẩn Sgarbossa (chẩn đoán AMI trong LBBB)

Nghịch hợp ST chênh lên hơn 5 mm trong đạo trình và QRS âm, điều này là nhạy cảm, nhưng không cụ thể đối với thiếu máu cục bộ.

Điện tâm đồ chẩn đoán loạn sản thất phải Arrhythmogenic (AVRD)

Thường do di truyền nhiễm sắc thể thường chi phối đặc điểm, với độ thâm nhập và biểu hiện đa dạng (có một hình thức lặn nhiễm sắc thể thường được gọi là bệnh Naxos, liên kết với tóc len và thay đổi da).

Điện tâm đồ block xoang nhĩ

Các nhịp nút xoang vẫn tiếp tục truyền xung động bình thường, tuy nhiên, một số các xung điện xoang bị chặn trước khi có thể dẫn truyền.

Điện tâm đồ chẩn đoán block nhĩ thất (AV) cấp 2 mức độ cao

Block nhĩ thất (AV) cấp 2 với một tỷ lệ P / QRS lệ là 3:1 hoặc cao hơn , tạo ra một tỷ lệ thất rất chậm. Không giống như các block AV cấp độ 3, vẫn có một số mối quan hệ giữa các sóng P và phức hợp QRS.

Điện tâm đồ chẩn đoán kéo dài thời gian đỉnh sóng R (RWPT)

Đại diện cho thời gian thực hiện kích thích dẫn truyền, từ trong tim với bề mặt màng ngoài tim, của tâm thất trái.

Điện tâm đồ chẩn đoán block nhánh phải (RBBB)

Kích hoạt thất phải bị trì hoãn, tạo ra sóng R thứ cấp trong các đạo trình trước tim phải, V1 đến 3, và sóng S rộng, móc của các đạo trình bên.

Điện tâm đồ chẩn đoán bệnh cơ tim hạn chế

Xâm nhập các hệ thống dẫn truyền tim (ví dụ như do sự hình thành u hạt vách ngăn trong sarcoidosis) có thể dẫn đến rối loạn dẫn truyền - ví dụ như block nhánh và block AV.

Điện tâm đồ chẩn đoán block nhánh trái (LBBB)

Khi các tâm thất được kích hoạt liên tục chứ không phải cùng một lúc, điều này tạo ra sóng R rộng, hoặc của các đường dẫn bên.

Điện tâm đồ chẩn đoán ngoại tâm thu bộ nối (PJC)

Co thắt sớm được phân loại theo nguồn gốc của nó, nhĩ, bộ nối, hoặc tâm thất, những phát sinh từ khu vực của nút nhĩ thất.

Điện tâm đồ loạn nhịp xoang

Tỷ lệ rối loạn nhịp xoang giảm dần theo tuổi, có lẽ do giảm liên quan tính căng xoang cảnh đến tuổi, và nhận cảm áp nhạy phản xạ.

Điện tâm đồ chẩn đoán hội chứng tiền kích thich

Lần đầu tiên được mô tả vào năm 1930 bởi Louis Wolff, John Parkinson và Paul Dudley White. Hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW) là sự kết hợp sự hiện diện của một con đường phụ bẩm sinh và các giai đoạn loạn nhịp nhanh.

Điện tâm đồ chẩn đoán mắc sai điện cực đảo chiều tay trái tay phải

Sự đảo ngược của các điện cực tay trái, và phải tạo ra một hình tương tự như dextrocardia, trong các đạo trình chi, DI trở nên đảo ngược.

Điện tâm đồ xác định thời gian tới đỉnh sóng R (RWPT)

Thời gian từ khi bắt đầu của sóng Q, hoặc R đến đỉnh cao của sóng R, trong đạo trinh bên aVL, V5, V6.

Điện tâm đồ chẩn đoán nhịp nhanh nhĩ đa ổ (MAT)

Sự phát triển của MAT trong một bệnh cấp tính là một dấu hiệu tiên lượng xấu, kết hợp với tỷ lệ tử vong lớn trong bệnh viện.

Các dạng đoạn PR của điện tâm đồ

Đoạn PR cao hoặc giảm xuống ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thiếu máu cục bộ tâm nhĩ hoặc kèm nhồi máu.

Điện tâm đồ block ba nhánh dẫn truyền điện tim

Đối với bệnh nhân với sự kết hợp của block hai nhánh, cộng với block AV độ 1, hoặc 2, thường không thể biết được từ ECG.

Các khoảng thời gian QT của điện tâm đồ

Phương pháp đánh chặn độ dốc tối đa xác định sự kết thúc của sóng T như đánh chặn giữa đường đẳng điện với các ốp thông qua xuống độ dốc tối đa của sóng T (trái).

Điện tâm đồ chẩn đoán block nhĩ thất (AV) cấp 2 tỷ lệ cố định

Block nhĩ thất (AV) cấp 2 với một tỷ lệ cố định của sóng P / phức bộ QRS (ví dụ như 2:1, 3:1, 4:1). Block  tỷ lệ nhất định có thể là hậu quả của một trong hai Mobitz I hoặc Mobitz II.

Hình ảnh chuyển động giả trên điện tâm đồ

Hình ảnh chuyển động giả do rung hoặc run có thể che khuất các dạng sóng của điện tâm đồ hoặc mô phỏng bệnh lý, làm cho việc giải thích ECG khó khăn.