Bệnh học động kinh

Ðịnh nghĩa

Ðộng kinh là những cơn ngắn, định hình, đột khởi, có khuynh hướng chu kỳ và tái phát do sự phóng điện đột ngột quá mức từ vỏ não hoặc qua vỏ não của những nhóm nơron, gây rối loạn chức năng của thần kinh trung ương (cơn vận động, cảm giác, giác quan, thực vật, ...), điện não đồ ghi được các đợt sóng kich phát. Mất ý thức cũng là biểu hiện thường gặp trong hoặc sau cơn.

Ðịnh nghĩa trên đồng thời cũng là tiêu chuẩn chẩn đoán.

Dịch tễ học

Ðộng kinh là một bệnh phổ biến, chiếm khoảng 0,5-2% dân số, ba phần tư số ca xảy ra trước lứa tuổi 20. Tỷ lệ mới mắc cơn động kinh đầu tiên theo tuổi giao động từ 18,9 đến 190/100.000 dân và nam đều cao hơn nữ ( nam:nữ =1,7:1,2). Tỷ lệ hiện mắc động kinh hoạt động ở các nước phát triển dao động trong khoảng 3,7 đến 8/1.000 dân. Ở Việt Nam theo Lê Quang Cường và Nguyễn Văn Hướng (2002) nghiên cứu tại Sóc Sơn Hà Nội là 5/1.000 dân. Nghiên cứu dịch tễ học động kinh ở Rochester 1935-1979, ở Bordeau và của Luhdof 1986 trong 5 năm cũng cho thấy tần suất cao nhất là trước lứa tuổi 20 sau đó thấp hơn và sau tuổi 60 lại có chiều hướng tăng lên. Ðộng kinh sau 20 tuổi có nhiều khả năng do tổn thương thực thể tại não. Thể lâm sàng động kinh thường gặp nhất là cơn lớn chiếm khoảng 81 đến 86,1% và thấy ở các nước đang phát triển cao hơn các nước phát triển. Ðộng kinh vắng ý thức từ 0,8 đến 11%. Ðộng kinh cục bộ từ 3 đến 72%. Còn loại không phân loại là 1,2 đêïn 20%.

Sinh lý bệnh

Ðã có nhiều công trình nghiên cứu nhưng đến nay chỉ biết được các hiện tượng điện sinh lý, sự thay đổi chuyển hóa, ... xảy ra trong cơn và sau cơn. Bản chất động kinh là gì vẫn còn bí ẩn. Ðặc trưng bệnh lý quan sát được trong cơn động kinh là cơn phóng điện kịch phát, thành từng đợt và lặp đi lặp lại của một quần thể nơron. Thấy có sự khử cực mạnh ở màng tế bào (còn gọi là sự di chuyển vị trí khử cực), xảy ra ở các nơron của ổ động kinh làm nảy sinh một điện thế hoạt động.

Trong cơn động kinh có nhiều phản ứng chuyển hóa não xảy ra như tăng kali và giảm canxi ngoài tế bào, giải phóng một lượng bất thường các chất dẫn truyền thần kinh và các peptide thần kinh, tăng lưu lượng máu nơi tổn thương, tăng hấp thụ glucose tại chỗ. Các hiện tượng chuyển hóa trên vừa là hậu quả, vừa là nguyên nhân gây tăng kích thích các nơron góp phần tạo ra ổ động kinh và lan truyền cơn động kinh.

Có nhiều cơ chế khác nhau để gây được cơn động kinh thực nghiệm trên não bình thường hoặc bệnh lý. Mọi sự tăng kích thích hay giảm ức chế đều làm tăng quá mức tính kích thích của nơron dẫn tới một phóng điện thành ổ. Phương pháp thường dùng để gây động kinh thực nghiệm trên động vật những năm gần đây là dựa vào cơ chế làm nghẽn ức chế như dùng chất đối kháng axit gama - aminobutiric (GABA). GABA là một dẫn truyền thần kinh loại ức chế, nên các chất đối kháng nó gây co giật ở người và động vật. Người ta cho rằng một số thể động kinh toàn thể là do một sự bất thường của hệ thống ức chế GABA và cũng đã chứng minh nhiều loại thuốc như phenobarbital, benzodiazepine và axit valproic làm tăng sự ức chế của GABA, do đó có tác dụng chống cơn động kinh.

Bằng phương pháp kích thích hóa, lý có thể gây cơn động kinh. Như ở người bằng một dòng điện với cường độ nào đó dễ dàng gây động kinh. Cơn này tự duy trì ngoài các kích thích ban đầu. Các kích thích dưới ngưỡng không gây động kinh nhưng nếu lặp đi lặp lại, định hình trong khoảng cách đều, các phản ứng sẽ được tích lũy và đến một lúc nào đó một kích thích tương tự có thể gây động kinh. Các cơn động kinh tự phát cũng có thể xảy ra không cần có kích thích mới được gọi là sự nhen nhóm.

Nói tóm lại tăng cường tính kích thích của nơron là kết quả của sự phối hợp 
2 yếu tố:          

Ngưỡng của động kinh  mà mức độ di truyền đã được xác định.

Sự bất thường về chuyển hóa, tổn thương não... làm ngưỡng nói trên hạ thấp tạm thời hoặc vĩnh viễn.

Bệnh động kinh có đặc tính lặp đi lặp lại nhiều cơn, còn cơn động kinh có thể chỉ một phản ứng nhất thời do rối loạn thoáng qua do hạ glucose máu, sốt...

Phân loại động kinh

Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới năm  1981.

Theo lâm sàng

Cơn cục bộ:

Cơn cục bộ đơn thuần (vận động, cảm giác, thần kinh thực vật).

Cơn cục bộ phức tạp.

Cục bộ toàn bộ hóa.

Cơn toàn thể

Cơn vắng ý thức (cơn bé).

Cơn cứng - giật cơ (cơn lớn).

Cơn giật cơ.

Cơn mất trương lực.

Cơn co cứng cơ.

Cơn bổ sung:

Ðộng kinh liên tục.

Trạng thái động kinh.

Cơn không xếp loại.

Theo nguyên nhân

Ðộng kinh triệu chứng - tổn thương thực thể khu trú ở não.

Ðộng kinh nguyên phát (vô căn).

Theo điện não đồ

Loại phóng điện kịch phát khu trú là động kinh cục bộ.

Loại cơn biểu hiện các đợt phóng điện kịch phát, đồng thời đối xứng, lan tỏa hai bên, loại này tương ứng với cơn toàn thể .

Nguyên nhân

Ðộng kinh vô căn

Có thể có yếu tố di truyền thấy trong 10 - 25%. Do sự đột biến gen đơn độc di truyền liên quan đến kênh ion trên các gen mã hoá (4  hay (2 của các thụ thể nicotinic, acetylcholin, kênh kali phụ thuộc.

Ðộng kinh triệu chứng

Có tổn thương não mắc phải.

Chấn thương sọ não

Cơn động kinh đầu tiên thường xảy ra trong vòng 5 năm sau chấn thương, rất hiếm sau 10 năm (có ý nghĩa trong giám định bệnh tật).                     

Còn sang chấn sọ cổ điển phổ biến hơn, gây nhiều dạng động kinh trừ cơn vắng ý thức và cơn giật cơ hai bên.

Sau phẫu thuật sọ não.

U não

Phần lớn u trên lều. Ở người lớn (20 - 50 tuổi) 75% các cơn động kinh do u. So với các nguyên nhân khác động kinh do u chiếm 10%. U hay gây động kinh u lành tính, u tế bào ít nhánh, u màng não, u tế bào hình sao. Rất ít khi là do u acï tính hoặc do di căn (từ ung thư phổi, vú...).

Nguyên nhân mạch máu

Tai biến mạch máu não: Các cơn gặp trong tụ máu (xuất huyết) thường ở giai đoạn cấp, còn ở thể nhồi máu não lại vào giai đoạn thành sẹo.

Phồng động tĩnh - mạch: Thường phát hiện bởi một cơn động kinh, sau phẫu thuật thì vẫn còn 2/3 có cơn động kinh do sẹo.

Nhiễm khuẩn nội sọ

Apxe não (26%).

Viêm não, viêm màng não trong giai đoạn cấp nhất là ở trẻ em.

Ký sinh trùng

Ấu trùng sán lợn, giun chỉ.

Các nguyên nhân khác

Rượu.

Rối loạn điện giải: Hạ K+, Ca++, giảm hoặc tăng Na+ máu.

Thiếu O2 cấp, ngộ độc CO2, heroin, thuốc chống trầm cảm 3 vòng, thuốc chống sốt rét, INH, cai thuốc ngủ, bệnh Alzheimer, Creutzfield - Jakob, u điểm mù  (bệnh xơ cũ Bourneville) xơ cứng rải rác, do phương thức di truyền phức tạp liên quan đến môi trường...

Lâm sàng

Cơn cục bộ

Cơn động kinh cục bộ đơn thuần vận động (cơn Bravais - Jackson) do tổn thương thùy trán lên (vận động) giật khu trú nửa người, lan từ phần này đến phần khác gọi là hành trình Jackson tay - chân - mặt ; lưỡi - mặt - tay ; chân - mặt - tay. Mất ý thức thường xãy ra khi lan lên mặt. Vị trí khởi đầu có giá trị định khu tổn thương. Sau cơn có thể có liệt gọi là liệt Todd, nó sẽ thoái lui trong vài giờ.

Cơn cục bộ cảm giác ít gặp hơn có khi đi kèm cơn vận động.

Cơn động kinh thực vật (động kinh não trung gian). Có hoặc không có mất ý thức, đỏ bừng mặt và cổ, vã mồ hôi có khi chỉ nửa người, sởn gai ốc, tim đập chậm hoặc nhanh, đột ngột hạ huyết áp, nấc, ngáp, sốt, ớn lạnh, đau bụng...

Cơn cục bộ phức tạp (động kinh thái dương, cơn tâm thần -vận động) gồm các nhóm triệu chứng sau:

Các ảo giác: Ngửi mùi khó chịu, vị khó chịu, nhìn thấy cảnh như xa la û(trong giấc mộng), cảm giác chưa nhìn thấy, sợ, lo âu, cười ép buộc...

Ðộng tác tự động: Cơn nhai, liếm miệng, tặc lưỡi, nuốt liên tục, làm các động tác như lái xe, cởi khuy áo, quay đầu mắt từ từ, hát định hình, đi lang thang sau cơn kèm trạng thái mộng mị và có động tác tự động nên dễ gây nguy hiểm cho người khác bằng hành vi phạm pháp, gây án mạng, hiếp dâm, ăn cắp, ...

Cơn cục bộ toàn bộ hóa:

Bắt đầu cục bộ thường là vận động chuyển nhanh sang cơn lớn nếu không hỏi kỹ hay không quan sát kỹ thì khó phát hiện. Lúc này cần phải dựa vào điện não đồ (kịch phát một ổ sau toàn bộ hóa ở ütất cả các đạo trình) hoặc sau cơn để lại dấu khu trú .

Cơn toàn thể

Ðộng kinh cơn lớn: Trước khi xảy ra cơn có thể có nhức đầu, đầy hơi, rầu rĩ, lạnh lùng ít giờ hoặc ít ngày. Triệu chứng báo trước (50%) aura thường là bất thường cảm giác, vận động, co cứng cơ chi trên, các ảo giác, rối loạn tâm thần nhưng chỉ kéo dài 1/10 giây. Cơn thật sự có 3 giai đoạn:

Giai đoạn co cứng: Ðột ngột ngã xuống bất tĩnh nên có thể gây thương tích, các chi duỗi cứng, các ngón tay gấp, đầu ưỡn ngửa quay sang một bên, hàm nghiến chặt có thể cắn vào lưỡi, hai mắt trợn ngược, tím vì không thể thở được do cơ ngực co cứng bất động, tiểu dầm hiếm hơn là đại tiện không tự chủ. Giai đoạn này kéo dài 10-20 giây.

Giai đoạn giật: Cơ thân và chi giật liên tiếp, ngắn, mạnh, có nhịp; hai mắt giật ngang hoặc giật lên. Có thể cắn phải lưỡi, sùi bọt mép. Giai đoạn này kéo dài  1- 2 phút, ít khi quá 6 phút.

Giai đoạn duỗi: Hôn mê, các cơ doãi ra, phản xạ gân xương giảm, có thể có Babinski, thở bù lại mạnh, nhanh, ồn ào, thở ngáy sau vài phút tỉnh lại, không nhớ những gì đã xảy ra. Giai đoạn này thường 5-10 phút.

Loại cơn này xuất hiện đầu tiên vào lứa tuổi 10-20 (80% các trường hợp), nếu  ít cơn thì đáp ứng tốt với điều trị.

Ðộng kinh cơ bé (cơn vắng ý thức): Gồm nhiều loại nhưng chung một số đặc điểm là thường gặp ở trẻ em, các cơn ngắn từ 1/10 - 10 giây, nhiều cơn trong ngày. Thường đột ngột mất ý thức hoàn toàn nên bất động, rơi chén đũa khi ăn, ngừng công việc, ... Có thể không hoặc mất trương lực, giật cứng cơ ... đó là cơn vắng phức tạp. Tuổi thường gặp 3-12 tuổi, tiến triển có 3 khả năng:

Hết cơn.

Tiếp tục duy trì cơn 6%.

Xuất hiện cơn co cứng giật cơ: 40% thường 6 năm sau cơn vắng ý thức. Nếu cơn vắng ý thức đầu tiên sau 7 tuổi thường đáp ứng kém với điều trị, dễ bị kích thích bởi ánh sáng, cũng thường cách ly với xã hội nên tiên lượng xấu.

Cơn co gấp trẻ em (hội chứng West): Hiếm, gặp ở trẻ 4-7 tháng tuổi có 3 dấu chính sau:        

Co cứng gấp cổ, chi, thân mình.

Rối loạn tính tình và tác phong.

Ðiện não đồ có loạn nhịp biên độ cao của các nhọn.

Loại này tiên lượng xấu vì gây đần độn.

Hội chứng Lennox - Gastaut: Trẻ từ 2 -6 tuổi với tam chứng vắng ý thức không điển hình, cơn cứng, mất trương lực. Suy sụp tâm thần - vận động.  Ðiện não đồ có nhọn - sóng chậm lan tỏa. Tiên lượng xấu.

Cơn bổ sung

Ðộng kinh liên tục: Cơn này tiếp cơn kia (nhiều cơn) nhưng giữa các cơn không rối loạn ý thức (cơn vắng ý thức, cơn lớn, Kojewnicow...).

Trạng thái động kinh: Các cơn liên tiếp nhau giữa các cơn bệnh nhân có rối loạn ý thức thường là hôn mê. Thông thường gặp trạng thái động kinh từ động kinh cơn lớn hoặc cơn động kinh cục bộ vận động toàn bộ hóa.

Cận lâm sàng

Ðiện não đồ

Giúp xác định động kinh, loại cơn, vị trí ở động kinh. Tuy nhiên điện não đồ bình thường không loại được động kinh, ngược lại 10-15% người bình thường có bất thường điện não không bao giờ lên cơn.

Gibbs và Lennox mô tả 3 loại cơn điển hình:

Ðộng kinh cơn bé: Sóng biên độ cao đỉnh tròn, tần số 3 chu kỳ giây đi kèm nhọn gọi là nhọn - sóng, đồng thời trên tất cả đạo trình.

Ðộng kinh cơn lớn: Trước cơn một vài giây xuất hiện rải rác sóng chậm biên độ thấp rồi chuyển nhanh thành các nhọn, gai biên độ cao, tần số nhanh trên tất cả các kênh tương ứng với giai đoạn co cứng cơ. Sau 10 - 30 giây các gai tạo thành gai - sóng chậm tương ứng giai đoạn co giật; sau đó tần số gai giảm lần và số lượng sóng chậm nhiều lên ban đầu sóng chậm 3 chu kì giây sau đó 1 chu kì giây tương ứng giai đoạn doãi cơ.

Ðộng kinh cục bộ phức tạp (động kinh thái dương, tâm thần - vận động). Biểu hiện bằng các sóng chậm, điện thế cao đỉnh vuông, tần số 2 -4 chu kỳ giây. Xen kẻ với sóng nhanh biên độ thấp (do cử động). Loại động kinh này ghi rõ khi ngủ. Ngoài cơn có nhọn 2 pha, 3 pha, sóng (, ( ở vùng thái dương với biên độ cao.

Có khi phải kích thích để bộc lộ cơn động kinh trên điện não bằng thở sâu, kích thích ánh sáng, tiếng động, ngủ tự nhiên, ...

Các xét nghiệm khác tìm nguyên nhân

Như chụp phim sọ, chụp động mạch não, glucose máu, điện giải đồ, dịch não tủy, chụp não cắt lớp vi tính, cộng hưỡng từ não....

Chẩn đoán xác định

Dựa vào lâm sàng và điện não.

Chẩn đoán phân biệt 

Cơn hysterie

Thường xảy ra trước đông người, cơn kéo dài, hai mí mắt nhắm nhưng nhấp nháy, không hôn mê, sắc mặt không thay đổi, không cắn phải lưỡi, không tiểu dầm, cơn giật hổn độn không thành nhịp. Khám thần  kinh bình thường. Một kích thích đột ngột mạnh làm hết cơn. Sau cơn nhớ những gì đã xảy ra. Ðiện não bình thường. Có thể có hysterie - động kinh.

Hạ glucose máu

Ðói bụng, cồn cào, toát mồ hội, co giật, hôn mê. Glucose máu hạ, tỉnh nhanh khi  tiêm glucose ưu trương tĩnh mạch.

Thiếu năng tuần hoàn não

Tai biến mạch máu não tạm thời, đột ngột, nói khó, rối loạn cảm giác, yếu nửa người, cơn kéo dài hơn động kinh, bệnh nhân thường tỉnh táo.

Cơn ngất

Trước cơn thường có chóng mặt,  hạ huyết áp.

Sốt cao co giật ở trẻ em

Là cơn co giật không phải bệnh động kinh, nhưng lặp lại là cơ thể bị động kinh về sau.

Diễn biến

Thay đổi tùy theo thể, nguyên nhân, tổn thương não bộ hay ảnh hưởng đến não bộ. Ðộng kinh ở trẻ 8-10 tuổi diễn biến tốt hơn ở người lớn vì ở người lớn thường có tổn thương thực thể ở não nên rối loạn tâm thần sớm hơn. Có 5 loại diễn biến sau:            

Tăng tính chất và cường độ cơn, vì vậy phải đếm số cơn.

Cơn từ ban ngày chuyển sang ban đêm thì nguy hiểm và nặng, vì khi lên cơn không ai biết.

Chuyển thể lâm sàng: Lúc đầu cơn nhỏ khi trưởng thành lại cơn lớn, cục bộ thành toàn bộ hóa là nặng hơn. Hoặc tăng nhịp điệu của cơn thành hai thể động kinh liên tục hoặc trạng thái động kinh, dẫn đến mê, phù não, rối loạn thần kinh thực vật.

Xuất hiện triệu chứng khu trú ngay sau cơn: Thấy dấu khu trú  điều này quan trọng để phát hiện động kinh cục bộ toàn bộ hóa. Nên ngay sau cơn phải khám thần kinh kỹ để phát hiện được tổn thương khu trú.

Có những thay đổi về tâm thần, sa sút trí tuệ.

Điều trị

Chế độ tiết thực, sinh hoạt, lao động

Không dùng các loại kích thích như cafe, thuốc lá, rượu, gia vị, không được ăn quá nhiều nhất là vào buổi tối. Một số tác giả đề nghị ăn nhiều mỡ, ít hydrat carbon và protein tạo ra tình trạng tăng ceton nên đở động kinh. Thức ngủ đúng giờ tùy theo nghề nghiệp của từng người để tránh mất định hình hoạt động thần kinh trong 24 giờ. Tránh các công việc có thể nguy hiểm cho bệnh nhân hoặc người khác như làm việc trên cao, dưới nước, gần lửa, lái xe, tránh làm việc lâu ngoài nắng vì dễ mất nước và điện giải, không làm việc nơi ánh sáng chói loè  như hàn hoặc không nên xem ti vi và chơi trò chơi điện tử lâu vì đó là các kích thích có thể gây lên cơn.

Ðiều trị bằng thuốc

Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng động kinh

Phải chọn thuốc kháng động kinh và theo dõi đáp ứng điều trị, bắt đầu liều thấp rồi đến liều cao (liều cắt cơn) nhưng khi đến liều độc mà không cắt cơn hay cơn thưa thì phải thay thuốc trong trường hợp cấp cứu. Ðối với trẻ em sốt cao co giật thì cho uống 2 tháng để xóa  ổ phản xạ nhằm tránh tái phát có thể gây động kinh về sau. Ở người lớn sau khi điều trị khỏi nguyên nhân thì điều trị thêm 2 năm sau cơn cuối cùng và theo dõi điện não; còn nguyên nhân không giải quyết được như (sẹo) thì điều trị suốt đời.

Lượng thuốc chia nhiều lần uống trong ngày để có đủ đậm độ 24 giờ (nhưng cũng tùy dạng thuốc). Nay đã có các loại thuốc tác dụng kéo dài.

Không ngừng thuốc đột ngột, khi đổi thuốc phải từ từ giảm dần thuốc cũ, tăng dần thuốc mới.

Ðề phòng các biến chứng do thuốc.

Chỉ nên dùng một thứ thuốc, trừ cơn thuộc loại phối hợp thì dùng nhiều loại nên dễ gây độc và coi chừng tương tác thuốc bất lợi.

Nếu chỉ phát hiện cơn trên điện não mà không có cơn trên lâm sàng thì không cần thiết phải điều trị.

Khi cho thuốc phải theo dõi 10 ngày đầu xem dung nạp thuốc để tiếp tục hoặc cắt,  theo dõi một tháng để đánh giá kết quả.

Khi nào thì ngừng thuốc kháng động kinh. Nếu không còn cơn trong 2-3 năm thì nên giảm 25% liều trong mỗi tháng 3-6 tháng đến khi còn 25% thì mới ngưng thuốc. Nếu không có cơn lâm sàng mà điện não đồ bất thường cũng có thể ngừng thuốc.

Thuốc dễ tìm  và phù hợp với hoàn cảnh kinh tế gia đình của bệnh nhân.

Các thuốc kháng động kinh

Bảng: Liều lượng ( mg/kg/ngày hay mg/ngày) và tác dụng

Ðiều trị trạng thái động kinh

Xử trí chung như trong hôn mê: Hồi sức hô hấp, tim mạch, nuôi dưỡng, chống loét , chống bội nhiểm...

Thuốc lựa chọn là rivotril 1-2mg hoặc valium 10mg tiêm tĩnh mạch chậm, sau 1 giờ có thể lặp lại một lần nữa rồi cho 50mg valium hoặc 4-5mg rivotril trong dung dịch glucose 5% chuyền tĩnh mạch X-XV giọt /phút. Kết hợp với phenobarbital 200mg tiêm bắp, phác đồ này là của P.  Augustin đơn giản  nhưng mang lại kết quả cao.           

Nếu không cắt cơn có thể dùng thiopental bằng cách tiêm tĩnh mạch 25-100mg  liều ban đầu rồi hoà 1g vào 500ml  glucose  5% x 2 lần ngày. Ngoài tác dụng kháng động kinh còn có tác dụng chống phù não.

Ðiều trị phụ trợ những yếu tố gây động kinh: Chống phù não, hạ sốt, khống chế nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa, điện giải,...Ngoài ra cần tích cực tìm nguyên nhân để can thiệp kịp thời

Bảng:Xử trí trạng thái động kinh theo thời gian

Ðiều trị phẫu thuật

Ðộng kinh cục bộ không có tổn thương lan rộng.

Ðộng kinh cục bộ toàn bộ hóa.                      

Dị dạng mạch ở nông, u não.

Thái độ xử trí

Ðộng kinh mới (lần đầu)

Dùng một thuốc.

Ðộng kinh toàn thể: Cơn lớn, co giật cơ và hoặc là cơn bé nên dùng dépakine sau khi đã loại trừ tổn thương gan. Cơn co giật toàn thể thì có thể chọn phenobarbital hoặc dépakine.

Ðộng kinh cục bộ: Tégrétol.

Hội chứng West: Dépakine hoặc rivotril hoặc urbanyl kết hợp với corticoides hoặc ACTH.

Ðộng kinh cũ (đã điều trị)

Phải kiểm tra tìm các yếu tố khởi phát như uống rượu, mất ngủ, uống thuốc có đúng  theo chỉ dẫn hay ngừng thuốc đột ngột hay không (tốt nhất là điïnh lượng nồng độ thuốc kháng động kinh trong máu để kịp thời điều chỉnh liều), khám kỹ lâm sàng, xét nghiệm glucose máu, ion đồ  máu, làm lại điện não, chụp não cắt lớp vi tính nếu cần để điều trị nguyên nhân hoặc thay thuốc khác. Nếu ảnh hưởng tâm lý thì cần tiến hành tâm lý liệu pháp.