Bài giảng khám cảm giác thần kinh

Đại cương

Con người có thể tiếp nhận được những thông tin từ môi trường bên ngoài cũng như bên trong cơ thể nhờ hệ thống cảm giác. Thông thường, người ta phân chia các cảm giác thành cảm giác thân thể (somatic sensory) bao gồm cảm giác nông (xúc giác, nóng lạnh, đau); cảm giác sâu (cảm giác ở xương, khớp) và cảm giác đặc biệt (special sensory) còn gọi là các giác quan (thị giác, thính giác, vị giác, khứu giác).

Giải phẫu chức năng đường dẫn truyền cảm giác

Các tín hiệu từ thụ thể cảm giác được dẫn truyền về tuỷ sống theo những đường hướng tâm sau:

Ðường cảm giác nông

Gồm ba nơron.

Nơron thứ nhất: Thân tế bào nằm ở hạch gai. Ðuôi gai (phần ngoại biên) tiếp nhận các kích thích từ các thụ thể cảm giác ở ngoại biên và tạo nên các dây thần kinh cảm giác.

Nơron thứ hai: Thân tế bào nằm ở sừng sau tuỷ sống, đuôi gai khớp nối với sợi trục của nơron thứ nhất, sợi trục bắt chéo, đi lên dọc theo tuỷ sống và tận cùng ở đồi thị bên đối diện. Vị trí bắt chéo sang bên đối diện không giống nhau mà phụ thuộc và từng loại cảm giác:Ðối với cảm giác xúc giác thô sơ sợi trục đi lên vài ba khoanh tuỷ cùng bên rồi mới bắt chéo qua mép xám trước tới cột bên của bên đối diện và tạo thành bó gai - lưới - thị. Ðối với cảm giác nóng lạnh và đau thì sợi trục bắt chéo ngay qua mép xám sau trong khoanh tuỷ với cột bên của bên đối diện và tạo thành bó gai - thị.

Nơron thứ ba: Từ đồi thị đi lên vỏ não cùng bên và tận cùng ở thuỷ đỉnh.

Ðường cảm giác sâu

Có hai loại cảm giác sâu (có ý thức và không có ý thức).

Cảm giác sâu có ý thức: Gồm ba nơron

Nơron thứ nhất: Thân tế bào nằm ở hạch gai, đuôi gai cũng tham gia tạo nên thần kinh cảm giác nhưng nhận các kích thích ở cơ, gân, khớp. Sợi trục đi vào cột sau của tuỷ tạo thành bó thon (bó Goll), bó chêm (bó Burdach) và đi lên dọc tuỷ sống tới nhân thon (nhân Goll), nhân chêm (nhân Burdach) cùng bên nằm ở hành não.           

Nơron thứ hai: Thân tế bào ở nhân Goll và Burdach, đuôi gai tiếp nối với nơron thứ nhất, sợi trục bắt chép đường giữa ở hành não để tới đồi thị.

Nơron thứ ba: Từ đồi thị lên vỏ não cùng bên ở hồi đỉnh lên.

Ðường cảm giác sâu không ý thức: Gồm hai nơron.

Nơron thứ nhất: Thân tế bào nằm ở hạch gai, đuôi gai tiếp nhận các cảm giác ở thoi cơ và các gân cơ. Sợi trục tận cùng ở phần sau tuỷ tại hai nhân: Clarke và Bechterew.

Nơron thứ hai: Các sợi trục từ nhân Clarke đi lên ở nửa tuỷ cùng bên tạo thành bó tuỷ - tiểu não thẳng (bó Flechsig), qua cuống tiểu não dưới vào tiểu não. Các sợi trục từ nhân Bechterew bắt chéo qua đường giữa ở mép xám trước sang nửa tuỷ bên đối diện rồi đi lên, tạo thành bó tuỷ tiểu não chéo (bó Gowers) vào tiểu não qua cuống tiểu não trên.

Cách khám cảm giác

Một số quy định khi khám cảm giác

Thầy thuốc phải giải thích trước để cho người bệnh yên tâm, cộng tác. Người bệnh nhắm mắt trong quá trình khám.

Các kích thích, nhất là kích thích đau phải nhẹ nhàng nhưng đủ để thu được kết quả cần thiết.

Ðể đảm bảo tính khách quan, cần tránh các câu hỏi mang tính gợi ý nên để người bệnh tự nói điều mình cảm thấy. Thầy thuốc còn phải chú ý tới đặc điểm cụ thể của từng người như tuổi, giới, trình độ văn hoá, dân tộc... có thể ảnh hưởng tới sự tiếp thu và trả lời câu hỏi.

Luôn khám đối xứng hai bên để so sánh sự thay đổi cảm giác, đối chiếu vị trí tổn thương và theo dõi diễn biến của bệnh để rút ra kết luận.

Khám cảm giác chủ quan

Hỏi bệnh nhân xem có các triệu chứng:

Ðau: Ðau từ bao giờ, hoàn cảnh xuất hiện cơn đau; tính chất đau: Dữ dội, âm ỉ, đau thắt, chói, như dao đâm...; tiến triển: Ðau liên tục hay từng cơn, giảm đi hay nặng lên, đáp ứng với các thuốc giảm đau hay không...

Dị cảm:Người bệnh có cảm giác tê bì, kiến bò, điện giật... Vị trí xuất hiện các dấu hiệu này có thể tương ứng với vùng da chi phối của các rễ và dây thần kinh.

Khám cảm giác khách quan - Khám cảm giác nông

Cảm giác xúc giác thô sơ:

Thầy thuốc dùng bút lông, một mảnh giấy hay ngón tay chạm vào da bệnh nhân, thứ tự từ trên xuống dưới, từ trái qua phải với mức độ giống nhau. Yêu cầu bệnh nhân trả lời trả lời sự nhận biết của họ về cường độ, tính chất, vị trí kích thích. Khi có rối loạn người bệnh sẽ trả lời không đúng, trường hợp nặng có thể không nhận biết được cảm giác xúc giác trên cơ thể. Lúc đó người khám có thể tăng cường độ kích thích để đánh giá mức độ tổn thương. Khi khám cảm giác thường chuyển kích thích từ vùng giảm cảm giác ra vùng bình thường. Ðôi khi nơi tổn thương tăng cảm giác thì phải làm ngược lại và luôn lưu ý sơ đồ chi phối cảm giác nông của cơ thể.

Cảm giác nhiệt:

Da của người bình thường phân biệt rõ được sự chênh lệch 50C với nhiệt độ của cơ thể. Khi khám, dùng hai ống nghiệm, một ống đựng nước mát (200C) và một ống đựng nước ấm (40 0C). Tuy nhiên tuỳ từng vùng cơ thể, tuỳ từng người mà nhận thức cảm nhiệt khác nhau, ví dụ nách và bẹn là hai nơi chịu lạnh kém hơn bàn tay và bàn chân. Do vậy khi khám phải so sánh hai bên cùng khu vực với nhau. Thực tế trên lâm sàng chỉ khám cảm giác nhiệt ở những trường hợp khi nghi ngờ có phân ly cảm giác...

Cảm giác đau nông:

Dùng kim (không quá sắc) châm nhẹ vào da người bệnh để gây đau qua đó phát hiện các bất thường về nhận cảm đau. Nên phân biệt tăng cảm giác (kích thích nhẹ bệnh nhân đã cảm giác đau nhiều) với loạn cảm giác (kích thích mạnh hơn bình thường người bệnh mới cảm thấy đau nhưng đau mạnh hơn người bình thường).

Riêng đối với trẻ em, nên khám cảm giác đau sau cùng tránh gây cho trẻ sợ hãi, la hét làm cản trở các phần khám khác.

Cảm giác xúc giác tinh tế (cảm giác vẽ hình trên da):

Ðể bổ sung cho phần khám trên, người ta có thể viết số, chữ hoặc vẽ hình lên da và yêu cầu bệnh nhân trả lời xem họ có nhận ra chữ gì, số gì hay hình gì. Ban đầu chữ và hình vẽ nhỏ, nếu người bệnh trả lời sai mới viết và vẽ to hơn. Bình thường ta có thể nhận dạng được chữ và hình có chiều cao 0,5cm trở lên vẽ ở da bàn tay, 1,5 cm ở cánh  tay và 2 cm nếu ở da thân mình.

Khám cảm giác khách quan - Khám cảm giác sâu

Cảm giác tư thế vị trí:

Người bệnh nhắm mắt, tay chân để mềm mại, thầy  thuốc di chuyển nhẹ nhàng từng đoạn chi, đặt ở nhiều tư thế khác nhau và yêu cầu bệnh nhân trả lời đoạn chi đó đã di chuyển theo hướng nào. Bệnh nhân nhắm mắt, đặt một ngón tay của họ ở tư thế nào đó rồi yêu cầu người bệnh tự để ngón tay cùng tên ở bàn tay kia ở vị trí giống như thế.

Khám cảm giác về áp lực hay còn gọi cảm giác đè ép:

Bóp mạnh các cơ ở các đoạn chi xem đến mức độ nào mới thấy đau. Riêng nếu bóp mạnh vào gân gót mà không đau là dấu hiện Abadie (Abdie sign) mà nhiều tác giả cho là hay gặp trong bệnh Tabès. Ngoài ra còn có thể ấn vào nhãn cầu, thanh quản, vùng trên rốn vào tinh hoàn để xem ở mức độ nào người bệnh cảm thấy đau.

Khám cảm giác rung:

Dụng cụ thường dùng là âm thoa có tần số dao động 256 lần/phút. Cách khám là gõ âm  thoa rồi đặt cán trên đốt cuối cùng của ngón chân cái, mắt cá ngoài, đầu xương chày, mào chậu, cổ tay, khuỷu tay ... cả hai bên và yêu cầu bệnh nhân trả lời xem có rung động không.

Khám cảm giác khách quan - Khám cảm giác phối hợp

Vỏ não nhận thông tin từ các đường hướng tâm hợp nhất lại, liên hệ các nhận thức cảm cảm giác với nhau và nhận định chúng nhờ những kinh nghiệm từ trước. Do vậy, chỉ có thể khám cảm giác phối hợp ở bệnh nhân có đường cảm giác còn nguyên vẹn, tri thức đầy đủ và chức năng ngôn ngữ bình thường.

Nhận biết đồ vật:

 Cần khám lần lượt tay phải và tay trái, những vật được dùng phải không phát ra âm thanh hay có mùi đặc biệt để bệnh nhân có thể dựa vào đó mà trả lời đúng.

Sơ cấp: Ðể vào lòng bàn tay bệnh nhân một vật bất kỳ rồi hỏi bệnh nhân về hình dạng, bề mặt, nặng nhẹ.

Cao cấp: Ðể vào lòng bàn tay một vật thông dụng hàng ngày  như chìa khóa, bút viết, bao diêm...rồi để tự bệnh nhân nói tên vật đó. Mất nhận biết đồ vật cao cấp là tổn thương võ não lan tỏa hay thể trai.

Nếu người bệnh mất khả năng nhận thức đồ vật ta nghĩ tới một tổn thương ở vùng đỉnh bên đối diện.

Ðánh giá kết quả

Sau khi khám xong, thầy thuốc phải đánh giá được cảm giác bình thường hay bị rối loạn. Trong lâm sàng có bốn loại cảm giác thường gặp:

Tăng cảm giác: Biểu hiện quá trình tổn thương kích thích rễ, dây thần kinh do tổn thương ngoại biên hoặc do tổn thương trung ương (đặc biệt đau do tổn thương đồi thị). Bệnh nhân tăng cảm giác đau quá mức khi khám.

Giảm và mất cảm giác: Biểu hiện tổn thương thần kinh, có thể rối loạn một phần hay toàn bộ cảm giác do các bệnh cấp tính hay mạn tính ở tuỷ như viêm tuỷ cấp, viêm màng nhện tuỷ...

Phân ly cảm giác: Biểu hiện tổn thương các loại cảm giác không đồng đều, hay chỉ rối loạn một loại cảm giác, còn loại khác bình thường. Có hai loại phân ly cảm giác sau:  Phân ly kiểu Tabès do giang mai hệ thần kinh là người bệnh chỉ mất cảm giác sâu nhưng còn cảm giác nông. Phân ly kiểu rỗng tuỷ sống là mất cảm giác đau, nóng, lạnh, nhưng còn cảm giác xúc giác thô sơ.

Dị cảm: Người bệnh có cảm giác chủ quan khó chịu, bất thường, khó mô tả.

Ðịnh khu rối loạn cảm giác

Tổn thương hệ thần kinh ngoại vi:

Rối loạn cảm giác ngoại biên do tổn thương nơron thứ nhất, tổn thương rễ hay dây thần kinh. Rối loạn cảm giác ở đây hoặc rễ thần kinh gây tê bì và có thể giảm hay mọi cảm giác trong khu vực mà chúng chi phối. Rối loạn cảm giác bao giờ cũng theo khoanh da. Tổn thương một phần của dây ngoại biên đôi khi gây ra đau chói, thường thấy như tổn thương dây giữa hay dây thần kinh hông to. Viêm đa dây thần kinh thường gây ra tê bì hoặc có dị cảm.

Ðau kiểu rễ: Ðặc trưng bởi vị trí đau cố định, tăng lên khi ho, hắt hơi, gắng sức, vươn vai hay thay đổi tư thế và thường kèm với tăng cảm giác đau ở khoanh đoạn ngoài da tương ứng khi sờ, ép khối cơ hay ép thân dây thần kinh (điểm Walleix).

Cảm giác đau cháy: Là đau như phải bỏng, dai dẳng, tăng quá mức với tất cả các kích thích và đặc biệt khó chịu. Dạng đau này thường thấy do tổn thương một dây thần kinh, ví dụ dây thần kinh giữa ở tay hay dây hông to ở chân và hay kèm theo các rối loạn vận mạch khu vực (tăng nhiệt độ, tăng mạch đập) và rối loạn dinh dưỡng.

Một vài bất thường cảm giác khi tổn thương nhiều dây được xếp vào loại riêng biệt: Tổn thương ưu thế ở các sợi nhỏ, ít hoặc không có myelin thì mất cảm giác nóng, lạnh và đau định khu ở đầu xa (như bệnh Thévenard, bệnh phong, biến chứng thần kinh ở bệnh đái tháo đường); kèm theo có hội chứng loạn dưỡng cơ - thần kinh như loét bàn chân hoặc bệnh khớp thần kinh gây biến dạng các khớp. Ngược lại, tổn thương sợi lớn, nhiều myelin có các biểu hiện rối loạn cảm giác sớm nhất là dị cảm, rối loạn cảm giác sâu và thất điều (như bệnh viêm nhiều rễ dây thần kinh).

Các tổn thương tuỷ sống:

Hội chứng tổn thương cột sau: Rối loạn cảm giác chủ quan là dị cảm, kiến bò, kim châm, da như cứng lại bước đi như trên cao su. Các rối loạn này thường lan rộng cả hai bên không đối xứng, có thể tăng hơn ở các ngón của chi hay thân mình kiểu mặc áo giáp. Dấu hiệu L’hermittre là cảm giác như bị phóng điện khi bệnh nhân cúi đầu xuống do tổn thương tự phát cột sau, hay gặp trong bệnh xơ cứng rải rác hoặc chèn ép ở phần trên tuỷ cổ. Khám lâm sàng, các triệu chứng chủ yếu là rối loạn cảm giác cảm thụ và phân tích như mất nhận thức đồ vật và thất điều vận động.

Hội chứng rỗng tuỷ: Ðặc trưng là một vùng treo phân ly cảm giác với biểu hiện mất cảm giác nóng, lạnh và đau nhưng còn cảm giác xúc giác thô sơ. Do tổn thương ở vùng trung tâm chất xám tuỷ, làm gián đoạn hai loại tế bào cảm giác nhiệt và đau trong hành trình ở sừng sau tạo bó tuỷ đồi thị bên đối diện. Hay gặp vùng rỗng tuỷ ở tuỷ cổ- ngực .

Hội chứng Brown-Séquard (hội chứng tổn thương cắt ngay nửa tuỷ): Trên lâm sàng có biểu hiện phối hợp cả hội chứng cột sau, hội chứng tháp cùng bên tổn thương và hội chứng gai - thị bên đối diện.

Tổn thương thân não:

Khi tổn thương một bên vùng hành - cầu não, lâm sàng là hội chứng cảm giác giao bên rất đặc trưng: Mất cảm giác nhiệt và đau nửa người bên đối diện tổn thương do tổn thương bó gai - thị; mất cảm giác nhiệt và đau nửa mặt cùng bên tổn thương do xâm phạm rễ đi xuống dây V cảm giác đó là hội chứng Wallenberg thường do nhũn vùng bên hành tuỷ.

Tổn thương đồi thị:

Ðau do đồi thị là đau nửa người bên đối diện, ưu thế hơn ở ngọn chi, có khi khu trú một chi; trường hợp đặc biệt chỉ đau ở mặt; mất cảm giác bàn tay - miệng một bên được ghi nhận ở một vài trường hợp. Ðau đồi thị rất khó mô tả bởi người bệnh không thể so sánh với dạng đau khác. Có khi rất dữ dội, đôi khi im lặng, nhưng luôn tăng dần tới mức không chịu nổi, ở cơn kịch phát, đau làm bệnh nhân vật vã, lo lắng về tâm thần. Dạng cơn tự phát này có thể do các kích thích cảm giác: Xây xát nhẹ ngoài da, vận động, thay đổi nhiệt, nhất là lạnh nhưng cũng có thể do kích thích giác quan và xúc động. Ðau gộp lại từ tất cả các tri giác gọi là loạn cảm đồi thị. Tuy nhiên cơ chế sinh lý bệnh của đau đồi thị vẫn còn nhiều bàn cãi.

Tổn thương vỏ não thuỳ đỉnh:

Rối loạn cảm giác chủ quan thường xảy ra đột ngột dưới dạng kịch phát như cơn động kinh cảm giác, đau đầu migrain hay tai biến thiếu máu cục bộ thoáng qua. Các dị cảm kiến bò, kim châm, tê cóng thường thấy, ngược lại rất hiếm gặp rối loạn cảm giác nhiệt hay đau. Cùng với biểu hiện kịch phát, cần biết tới dạng khác hiếm hơn là đau dai dẳng nhưng trội hơn là tay hay mặt; dạng mất cảm giác đồng thời tay - mặt một bên hay gặp, do tổn thương hai vùng chi phối kế tiếp nhau ở vỏ não thuỳ đỉnh.