Bài giảng hội chứng màng não

Hội chứng màng não do nhiều nguyên nhân gây nên, dù nguyên nhân gì trên lâm sàng đều có một số triệu chứng gộp thành ba nhóm đó là hội chứng kích thích màng não, hội chứng về dịch não tủy và những dấu chứng tổn thương não. Ðể quyết định chẩn đoán là dựa vào sự thay đổi về dịch não tủy, còn nếu có hội chứng kích thích màng não nhưng dịch não tủy bình thường thì không phải là hội chứng màng não, đó là phản ứng màng não.

Triệu chứng học

Hội chứng kích màng não

Gồm triệu chứng cơ năng và thực thể.

Triệu chứng cơ năng:

Ðó là tam chứng màng não gồm ba dấu chứng sau:

Ðau đầu: Thường gặp, đau dữ dội, lan tỏa hoặc khu trú, liên tục nhưng cũng có khi có cơn, tăng lên khi có tiếng động, ánh sáng hay khi cử động đột ngột, nên bệnh nhân thường nằm yên quay đầu vào chổ tối. Dùng thuốc giảm đau ít đở, nhưng rút bớt dịch não tủy thì đỡ nhanh.

Nôn vọt: Nôn thành vòi nhất là khi thay đổi tư thế, nôn xong đở đau đầu.

Táo bón: không kèm chướng bụng, dùng thuốc nhuận tràng không đỡ.

Lưu ý: người già có khi không có đau đầu và nôn nhưng thay vào đó là bất an, mất ngủ rồi đi dần vào hôn mê và ít hội chứng kích thích chung; trẻ em có khi lại tiêu chảy.

Triệu chứng thực thể (triệu chứng kích thích chung):

Co cứng cơ:

Tư thế cò súng: Ðầu ngữa ra sau, chân co vào bụng quay vào chổ tối; nếu có là điển hình.

Dấu cứng gáy: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu không gối. Thầy thuốc để tay dưới đầu nâng nhẹ lên, bình thường cằm chạm đầu ngực. Nếu có dấu gáy cứng là gáy duỗi cứng, cằm không gập vào ngực. Có khi nâng cả ngực lên theo. Hoặc đặt hai ngón tay dưới cổ và nhấc lên, bình thường đầu ngữa ra sau; nếu dương tính là đầu không ưỡn ra sau, tuy nhiên phải loại trừ bệnh nhân gồng nên phải làm đi làm lại nhiều lần. Phân biệt với đau cột sống cổ, chấn thương, thấp đốt sống cổ.

Cách khám gáy cứng

Dấu Kernig: Nằm ngửa đầu không gối, chân duỗi thẳng, thầy thuốc luồn tay dưới  gót chân và từ từ nâng chân lên. Bình thường nâng lên đến trên 700 hai chân vẫn duỗi thẳng. Nếu khi nâng lên dưới 700 mà hai chân co lại là Kernig (+).

Dấu hiệu Kernig dương tính

Dấu Brudzinski: trên và dưới.

Brudzinski trên: Bệnh nhân nằm ngữa hai chân duỗi thẳng, năng đầu bệnh nhân lên bình thường hai chân vẫn duỗi thẳng. Nếu hai chân co lại khi nâng đầu lên là dương tính.

Khám tìm dấu hiệu Brudzinski trên

Brudzinski dưới: Nằm ngữa đầu không gối, gấp chân vào bụng (từng bên một), bình thường chân bên kia vẫn duỗi thẳng. Nếu chân bên đối diện co lại là dương tính.

Khám tìm dấu hiệu Brudzinski dưới

Tăng cảm giác đau toàn thân nên có khi sờ vào, bóp nhẹ đã kêu đau.

Sợ ánh sáng là do tăng cảm giác đau khi nhìn ra ánh sáng.

Tăng phản xạ gân xương.

Rối loạn giao cảm:

Mặt khi đỏ khi tái.

Vạch màng não (+) khi vạch ở da bụng vạch đỏ thẩm hơn, lan rộng nơi vạch và giữ lâu, thường trên 1 - 3 phút.

Những dấu chứng tổn thương não

Không bắt buộc, có thể có một hay nhiều các dấu chứng sau:

Rối loạn tinh thần:

Lơ mơ đến hôn mê, hoặc mê sảng.

Rối loạn cơ tròn:

Bí hay đại tiểu tiện không tự chủ.

Rối loạn vận động:

Liệt hoặc tổn thương các dây sọ não.

Ðộng kinh nhất là đối với viêm màng não ở trẻ em.

Hội chứng về dịch não tủy: 

Hội chứng này  rất quan trọng để chẩn đoán xác định và chẩn đoán nguyên nhân.

Áp lực thường tăng từ 25cm H20 trở lên khi chọc dò thắt lưng ở tư thế nằm (bình thường 7 - 20 cm H20 ).

Màu sắc: Bình thường trong. Trong hội chứng màng não có thể gặp các màu sắc sau: Màu đỏ (hồng): Ðều từ đầu đến cuối là do xuất huyết màng não, não màng não do chấn thương sọ não, tăng huyết áp, vỡ dị dạng mạch, bệnh máu, viêm màng não tối cấp. Cần loại trừ chọc nhầm mạch máu trong trường hợp này lúc đầu đỏ sau đó nhạt dần, để lại sẽ động. Màu vàng: Do xuất huyết lâu ngày mới chọc (sau 4 - 5 ngày) nhưng khi soi kính hiển vi vẫn còn thấy hồng cầu; hay do lao màng não. Màu đục: Do viêm màng não mủ (não mô cầu, phế cầu, tụ cầu...). Màu trong: Có thể do lao, siêu vi... nên phải chờ kết quả xét nghiệm.

Tế bào vi trùng:

Có hồng cầu: Do xuất huyết.

Bạch cầu trên 10 con/mm3 ở người lớn là bệnh lý.

Bạch cầu trung tính > 50 % trong viêm màng não mủ.

Lympho ( 50 % trong viêm màng não do lao, siêu vi, giang mai, nấm...

Tế bào lạ thường do ung thư di căn.

Tế bào ưa axit do dị ứng hoặc do ký sinh trùng (ấu trùng sán lợn).

Soi hoặc nuôi cấy có thể phát hiện được vi khuẩn hoặc siêu vi.

Sinh hóa:

Bình thường albumine 14 - 45mg%, glucose 50 - 75mg% (bằng 1/2 hoặc 1/3 glucose máu), NaCl 110mEq/ L. Protein luôn luôn tăng ( trên 50 mg%) dù nguyên nhân gì, tuy nhiên mức độ tăng có khác nhau, nhiều nhất là trong viêm màng não mủ. Glucose và muối giảm trong viêm màng não mủ và lao, còn bình thường trong viêm màng não và do siêu vi. BW dương tính trong giang mai não màng não.

Thể lâm sàng điển hình

Hội chứng màng não có đầy đủ các triệu chứng cơ năng, thực thể và biến đổi dịch não tủy như đã nêu trên.

Thể lâm sàng không điển hình

Ở trẻ đang còn bú: Triệu chứng thóp phồng đầu to rõ, có thể gặp động kinh. Dấu hiệu kích thích màng não (cứng gáy, Kernig) nhiều khi không rõ ràng. Dấu hiệu táo bón ít gặp mà có thể gây ỉa chảy.

Ở người già: Ðau đầu, nôn có thể không rầm rộ. Thường có biểu hiện rối loạn tâm thần, mất ngủ, hay quên, lú lẫn, thay đổi tính tình. Các triệu chứng lâm sàng như dấu hiệu màng não có khi không rõ.

Ở bệnh nhân hôn mê: Các triệu chứng thực thể không điển hình, cần hỏi tỉ mỉ quá trình bệnh, các triệu chứng cơ năng để hướng chẩn đoán.

Viêm màng não mất đầu do đã điều trị kháng sinh từ trước, các triệu chứng thực thể kín đáo hoặc không có.

Hội chứng màng não phối hợp với các triệu chứng thần kinh khu trú cần phải tìm các nguyên nhân thực thể ở não phối hợp bằng chụp cắt lớp vi tính hay chụp cộng hưởng từ não và xét nghiệm dịch não tủy (nếu không có chống chỉ định).

Chẩn đoán phân biệt với phản ứng màng não

Cũng có các triệu chứng lâm sàng như hội chứng màng não. Tuy nhiên, điều khác nhau cơ bản là trong phản ứng màng não không có sự biến đổi của thành phần dịch não tủy (có thể làm lại nhiều lần để tránh bỏ sót viêm màng não giai đoạn đầu).

Phản ứng màng não hay gặp ở trẻ em trong bệnh lý nhiễm độc. Trong phản ứng màng não sau khi chọc hút khoảng 10ml dịch não tủy, triệu chứng lâm sàng được cải thiện rõ.

Chẩn đoán phân biệt với một số trường hợp giả màng não

Do đau cơ, đau cột sống, đau xương, một số trường hơûp nhiễm virus, viêm khớp, viêm xương hoặc chấn thương vùng cột sống cổ.

Chẩn đoán nguyên nhân

Viêm màng não mủ: các triệu chứng lâm sàng xảy ra đột ngột cấp tính với sốt cao, biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc rõ, các dấu hiệu màng não rầm rộ. Màu sắc dịch não tủy đục như nước vo gạo, xét nghiệm sinh hóa: Glucose, muối giảm đặc biệt glucose có thể chỉ còn vết, tìm thấy tế bào bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa. Nuôi cấy nước não tủy tìm vi trùng gây mủ.

Viêm màng não lao: Triệu chứng lâm sàng của hội chứng màng não có tính bán cấp. Bệnh nhân có biểu hiện nhiễm cao: Gầy sút, chán ăn, mệt mỏi, sốt thường nhẹ về buổi chiều. Màu sắc dịch não tủy trong hoặc vàng chanh, xét nghiệm thấy tăng protein; glucose, muối giảm vừa; tế bào tăng chủ yếu lympho, nuôi cấy có thể tìm được vi trùng lao.

Viêm màng não nước trong (viêm màng não do virus): Hội chứng màng não xảy ra cấp tính rầm rộ. Dịch não tủy màu trong, albumin tăng ; glucose, muối bình thường, tế bào lymplo tăng.

Xuất huyết dưới nhện (chảy máu màng nào): Biểu hiện đột ngột, nhức đầu dữ dội, có thể kèm theo rối loạn ý thức, dấu hiệu màng não rõ. Chọc dò dịch não tủy thấy có máu để không đông cả 3 ống. Chụp cắt lớp vi tính sọ não có thể thấy máu trong khoang dưới nhện (tăng tỷ trọng). Ở người trẻ xuất huyết màng não thường do dị dạng mạch, lúc này cần tiến hành chụp mạch não để xác định.