Vaccine phòng chống bệnh nhiễm trùng

Vaccine và huyết thanh là những chế phẩm phòng ngừa bệnh nhiễm trùng bằng phương tiện miễn dịch. Những phương tiện này biến đổi tính thụ cảm của vật chủ thành sự đề kháng tạm thời hoặc vĩnh viễn. Chúng tạo nên tính miễn dịch hoạt động (vaccine) hoặc thụ động (huyết thanh) thông thường rất đặc hiệu.

Nguyên lý sử dụng vaccine

Sử dụng vaccine là đưa vào cơ thể kháng nguyên có nguồn gốc từ vi sinh vật gây bệnh hoặc vi sinh vật có cấu trúc kháng nguyên giống vi sinh vật gây bệnh, đã được bào chế đảm bảo độ an toàn cần thiết, làm cho cơ thể tự tạo ra tình trạng miễn dịch chống lại tác nhân gây bệnh.

Sự bảo vệ hình thành nhờ sự đáp ứng miễn dịch vừa dịch thể (globulin miễn dịch đặc hiệu nhất là IgG, có thể IgA và IgM), vừa trung gian tế bào (đại thực bào và tế bào lympho).

Cường độ và hiệu quả của sự đáp ứng miễn dịch biến thiên theo:

Vaccine: Tính chất và nồng độ của kháng nguyên, những chất phụ gia miễn dịch, thường sử dụng là những muối kim loại: Al hoặc Ca có thể tăng cường sự đáp ứng của một vài vaccine bất hoạt.

Vật chủ: Tuổi là một nhân tố quan trọng. Trẻ sơ sinh cần ít tháng để đạt sự trưởng thành miễn dịch (dịch thể), ngoài ra kháng thể từ sữa mẹ có thể đóng vai trò ngăn ngừa bệnh nhiễm trùng. Ngược lại sự đáp ứng miễn dịch giảm dần với tuổi nhưng không biến mất ở người lớn tuổi. Những nhân tố di truyền, còn chưa biết rõ cũng ảnh hưởng đến cường độ của sự đáp ứng miễn dịch. Cuối cùng là một vài nhân tố làm suy giảm sự đáp ứng miễn dịch, chúng có thể do di truyền như không có g  globulin huyết, giảm sút tế bào miễn dịch hoặc do mắc phải như trong bệnh u ác tính, điều trị giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng...

Các loại vaccine

Vaccine sống giảm độc lực

Là những tác nhân nhiễm trùng tự nhiên, được làm giảm độc một cách nhân tạo ở phòng thí nghiệm. Vaccine đậu mùa, vaccine đầu tiên ở trong lịch sử, là một virus động vật (đậu bò) có khả năng đem lại sự bảo vệ chéo chống lại virus đậu mùa mà nó rất gần gũi. Phần lớn những vaccine sống hiện có là những vaccine virus: vaccine sốt vàng, vaccine bại liệt, sởi, rubêon, quai bị. Một vaccine vi khuẩn sống thường sử dụng là BCG. Đối với vaccine sống, sự chủng ngừa thường một lần, gây nên sự nhiễm trùng nhẹ hoặc không biểu hiện, sự nhân lên của virus trong cơ thể gây nên miễn dịch  thường lâu bền, tương đương với sự miễn dịch  do sự nhiễm trùng tự nhiên.

Những thuận lợi của vaccine sống là tiện lợi (tiêm 1 lần), giá thành thường rẻ. Điều bất tiện là có thể đem lại nguy cơ nhiễm trùng (phản ứng và biến chứng).

Vaccine chết

Là những chế phẩm kháng nguyên đã mất khả năng nhiễm trùng nhưng còn bảo tồn tính chất gây miễn dịch. Người ta phân biệt:

Những vaccine chết toàn thể

Loại vaccine này chứa tất cả các thành phần của tác nhân nhiễm trùng, giết chết bằng nhiệt, formol hoặc b propiolacton, bao gồm vaccine vi khuẩn như ho gà, thương hàn TAB, dịch tả hoặc vaccine virus như cúm, bại liệt, dại.

Những vaccine chết chỉ chứa kháng nguyên tinh chế

Loại vaccine này chỉ bao gồm thành phần kháng nguyên quan trọng nhất về phương diện sinh miễn dịch của vi khuẩn hoặc virus được tinh khiết và làm bất hoạt. Ví dụ như vaccine chứa giải độc tố vi khuẩn bản chất protein (vaccine uốn ván, vaccine bạch hầu), vaccine chứa thành phần polysaccharide của vi khuẩn (vaccine não mô cầu, vaccine phế cầu), vaccine chứa thành phần kháng nguyên virus (vaccine virus viêm gan B được điều chế từ HBsAg có trong huyết tương những người nhiễm kháng nguyên này).

Những vaccine chết có ưu điểm không có nguy cơ nhiễm trùng. Những bất lợi bao gồm: giá thành thường cao, nguy cơ mẫn cảm, một lịch chủng ngừa nhiều lần và lặp lại.

Vaccine tái tổ hợp

Là những vaccine được sản xuất dựa vào kỹ thuật di truyền và công nghệ gen, như vaccine viêm gan B tái tổ hợp.

Nguyên tắc sử dụng vaccine

Việc sử dụng vaccine phải đảm bảo các nguyên tắc sau:

Tiêm chủng trên phạm vi rộng, đạt tỷ lệ cao.

Tiêm chủng đúng đối tượng.

Bắt đầu tiêm chủng đúng lúc, bảo đảm đúng khoảng cách giữa các lần tiêm chủng, tiêm chủng nhắc lại đúng thời gian.

Tiêm chủng đúng đường và đúng liều lượng.

Nắm vững phương pháp phòng và xử trí các phản ứng không mong muốn do tiêm chủng.

Bảo quản vaccine đúng quy định.

Phạm vi và tỷ lệ tiêm chủng

Phạm vi tiêm chủng

Phạm vi tiêm chủng được quy định tuỳ theo tình hình dịch tể của từng bệnh. Phạm vi tiêm chủng đương nhiên không giống nhau giữa các nước. Ngay cả các khu vực trong một nước cũng có thể có sự khác nhau. Những quy định này lại có thể thay đổi theo thời gian do sự thay đổi về dịch tể học của bệnh nhiễm trùng. Về lý thuyết, người ta thường nói tiêm chủng càng rộng càng tốt. Thực tế thì không thể thực hiện được điều đó vì nhưng lý do sau đây: thứ nhất, sẽ rất tốn kém (chi phí cho việc mua hoặc sản xuất vaccine và cho việc tổ chức tiêm chủng): thứ hai, tuy các phản ứng không mong muốn do vaccine gây ra rất it nhưng không phải không có.

Tỷ lệ tiêm chủng

Những khu vực có lưu hành bệnh truyền nhiễm, tiêm chủng phải đạt trên 80% đối tượng chưa có miễn dịch mới có khả năng ngăn ngừa được dịch. Nếu tỷ lệ tiêm chủng chỉ đạt trong khoảng 50 đến 80%, nguy cơ xảy ra dịch chỉ giảm bớt. Nếu tỷ lệ tiêm chủng dưới 50% dịch vẫn dễ dàng xảy ra.

Đối tượng tiêm chủng

Đối tượng cần được tiêm chủng một loại vaccine nào đó là tất cả những người có nguy cơ nhiễm vi sinh vật gây bệnh mà chưa có miễn dịch.

Trẻ em là đối tượng cần được đặc biệt quan tâm. Sau khi hết miễn dịch thụ động do mẹ truyền (trong thời gian khoảng 6 tháng), nguy cơ mắc bệnh nhiễm trùng của trẻ rất lớn. Mặt khác miễn dịch thụ động nhờ kháng thể truyền qua rau thai hoặc qua sữa chỉ có đối với những bệnh mà cơ chế bảo vệ chủ yếu là do miễn dịch dịch thể. Đối với những bệnh nhiễm trùng mà cơ chế bảo vệ là miễn dịch qua trung gian tế bào thì trẻ có thể bị bệnh ngay từ những tháng đầu tiên sau khi sinh. Những hiểu biết này là cơ sở cho việc quy định thời điểm bắt đầu tiêm chủng cho trẻ em. Trừ những đối tượng chống chỉ định, tất cả trẻ em đều phải được tiêm chủng.

Đối với người lớn, đối tượng tiêm chủng thu hẹp hơn. Thường chỉ tiến hành tiêm chủng cho những nhóm người có nguy cơ cao. Những người đi du lịch đến các vùng dịch tể cần phải được tiêm chủng.

Trong những năm gần đây, để phòng bệnh uốn ván sơ sinh, phụ nữ ở lứa tuổi sinh đẻ được tiêm phòng uốn ván.

Diện chống chỉ định tiêm chủng có hướng dẫn riêng cho mỗi vaccine. Nói chung không được tiêm chủng cho các đối tượng sau đây:

Những người đang bị sốt cao. Những trường hợp đang bị nhiễm trùng nhẹ không sốt hoặc chỉ sốt nhẹ thì không cần phải hoãn tiêm chủng.

Những người đang ở trong tình trạng dị ứng. Những người có cơ địa dị ứng hoặc có lịch sử gia đình bị dị ứng vẫn tiêm chủng được, nhưng cần phải theo dõi cẩn thận hơn.

Vaccine sống giảm độc lực không được tiêm chủng cho những người bị thiếu hụt miễn dịch, những người đang dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc những người mắc bệnh ác tính.

Tất cả các loại vaccine virus sống giảm độc lực không được tiêm cho phụ nữ đang mang thai.

Thời gian tiêm chủng

Việc tiêm chủng được tiến hành thường xuyên hoặc tập trung tiêm chủng hàng loạt tuỳ thuộc vào yêu cầu của mỗi loại vaccine và các điều kiện cụ thể khác.

Thời điểm tổ chức tiêm chủng

Khi đã xác định được quy luật xuất hiện dịch, cần phải tiến hành tiêm chủng đón trước mùa dịch, để cơ thể có đủ thời gian hình thành miễn dịch. Đối với vaccine được tiêm chủng lần đầu, thời gian tiềm tàng kéo dài từ 24 giờ (trung bình khoảng 1 tuần), tuỳ thuộc vào bản chất vaccine và tính phản ứng của cơ thể. Hiệu giá kháng thể đạt được đỉnh cao nhất sau khoảng 4 ngày đến 4 tuần (trung bình 2 tuần). Đó là kết quả của đáp ứng tiên phát. Khi tiêm chủng nhắc lại, thời gian tiềm tàng sẽ rút ngắn, hiệu giá kháng thể đạt được đỉnh cao nhất chỉ sau một số ngày nhờ những tế bào lympho có trí nhớ miễn dịch. Đó là kết quả của đáp ứng miễn dịch thứ phát.

Khoảng cách giữa các lần tiêm chủng

Đối với những vaccine phải tiêm chủng nhiều lần (khi tạo miễn dịch cơ bản), khoảng cách hợp lý giữa các lần tiêm chủng là 1 tháng. Nếu khoảng cách này ngắn hơn, mặc dù tiêm chủng lần sau nhưng kết quả đáp ứng của cơ thể vẫn chỉ như tiên phát, đáp ứng miễn dịch thứ phát sẽ không có hoặc bị hạn chế. Ngược lại vì một lý do nào đó phải tiêm chủng lần tiếp theo sau hơn 1 tháng, hiệu quả miễn dịch vẫn được đảm bảo, vì vậy lần tiêm chủng trước vẫn được tính. Tuy nhiên không nên kéo dài việc tiêm chủng nếu không có những lý do bắt buộc, vì trẻ có thể bị măc bệnh trước khi được tiêm chủng đầy đủ.

Thời gian tiêm chủng nhắc lại

Thời gian tiêm chủng nhắc lại tuỳ thuộc vào thời gian duy trì được tình trạng miễn dịch có đủ hiệu lực bảo vệ của mỗi loại vaccine. Thời gian này khác nhau đối với các loại vaccine khác nhau. Khi tiêm chủng nhắc lại thường chỉ cần 1 lần. Với lần tăng cường này, cơ thể sẽ đáp ứng miễn dịch nhanh và mạnh hơn, cho dù kháng thể của lần tiêm chủng trước chỉ còn lại rất ít.

Liều lượng và đường đưa vaccine vào cơ thể

Liều lượng

Liều lượng vaccine tuỳ thuộc vào loại vaccine và đường vào cơ thể. Liều lượng quá thấp sẽ không đủ khả năng kích thích cơ thể đáp ứng miễn dịch. Ngược lại, liều lượng quá lớn sẽ dẫn đến tình trạng dung nạp đặc hiệu đối với lần tiêm chủng tiếp theo.

Đường tiêm chủng

Mỗi loại vaccine đòi hỏi một cách thức chủng ngừa thích hợp. Người ta sử dụng nhiều phương pháp chủng ngừa:

Chủng (rạch da): đây là đường cổ điển nhất, được thực hiện ngay từ lúc Jenner sáng chế ra vaccine phòng bệnh đậu mùa. Đối với vaccine này, đường chủng vẫn được dùng cho đến khi bệnh đậu mùa bị tiêu diệt hoàn toàn trên hành tinh của chúng ta (1979), không cần phải chủng đậu nữa. Ngày nay đường chủng vẫn còn được sử dụng cho một số ít vaccine (BCG, dịch hạch).

Đưòng tiêm: có thể tiêm trong da, tiêm dưới da hoặc tiêm bắp, không bao giờ tiêm vaccine vào đường tĩnh mạch. Đa số các vaccine  có thể tiêm dưới da, chỉ một số vaccine không cho phép sử dụng cách chủng ngừa này, BCG phải tiêm trong da, tiêm dưới da thường hay gây loét. Phương pháp tiêm trong da có nhiều ưu điểm: chỉ cần một lượng vaccin tương đối nhỏ (0,1ml), ít gây phản ứng, hiệu ứng miễn dịch không kém gì phương pháp tiêm dưới da. Tiêm trong da có thể được thực hiện bằng bơm kim tiêm hoặc bằng bơm nén áp lực không kim, phương pháp này giúp việc tiêm chủng nhanh chóng dễ thực hiện với quy mô rộng rãi, nhưng cần lưu ý đúng kỹ thuật.

Đường uống: Đường uống là đường đưa vaccine vào cơ thể dễ thực hiện nhất. Tuy nhiên chỉ thực hiện được đối với những vaccine không bị dịch đường tiêu hoá phá huỷ. Sự hiểu biết tốt hơn về vai trò của miễn dịch tại chổ do IgA tiết, những vaccine phòng nhiễm trùng đường tiêu hoá hoặc nhiếm trùng ở nơi khác nhưng vi sinh vật xâm nhập vào cơ thể theo đường tiêu hoá đã được sử dụng (như vaccin bại liệt) hoặc đang được nghiên cứu đưa vào cơ thể bằng cách uống. Đường uống có lợi điểm là kích thích miễn dịch tại chỗ mạnh hơn nhiều so với đường tiêm, nhưng đường uống không bảo đảm sự cố định của virut trong vaccine, cho nên uống ba lần liên tiếp vaccin bại liệt được xem như cần thiết đê tạo thành miễn dịch.

Ngậm dưới lưỡi: hiện nay đã có một số vaccine đường ruột điều chế dưới dạng viên để ngậm dưới lưỡi. Cần phải có một liều lượng kháng nguyên cao mới bảo đảm tác dụng gây miễn dịch.

Nhỏ mũi: Được sử dụng rộng rãi cho vaccine cúm.

Ngoài ra vaccine còn được đưa vào cơ thể theo một số đường khác như khí dung, thụt đại tràng, những đường này ít được sử dụng.

Các phản ứng phụ do tiêm chủng

Về nguyên tắc, vaccine phải đảm bảo đủ độ an toàn. Song trên thực tế không thể đạt được mức độ an toàn tuyệt đối. Tất cả các vaccine đều có thể gây ra phản ứng phụ ở một số người.

Phản ứng tại chỗ: Những phản ứng nhẹ thường gặp sau tiêm chủng là nơi tiêm có thể hơi đau, mẩn đỏ, hơi sưng hoặc nổi cục nhỏ. Những phản ứng này sẽ mất đi nhanh chóng sau một vài ngày, không cần phải can thiệp gì. Nếu tiêm chủng không đảm bảo vô trùng, thì nơi tiêm chủng có thể bị viêm nhiễm, làm mủ.

Phản ứng toàn thân: Trong các phản ứng toàn thân, sốt hay gặp hơn cả (10 - 20%). Sốt thường hết nhanh sau một vài ngày. Co giật có thể gặp nhưng với tỷ lệ rất thấp (1/10.000), hầu hết khỏi không để lại di chứng gì. Một số vaccine có thể gây ra phản ứng nguy hiểm hơn, trong đó có sốc phản vệ, tuy nhiên tỷ lệ rất thấp.

Khi bàn đến những phản ứng do vaccine, rất cần thiết phải nhấn mạnh rằng mức độ nguy hiểm do vaccine nhỏ hơn rất nhiều so với mức độ nguy hiểm do bệnh nhiễm trùng tương ứng gây ra. Thí dụ, tỷ lệ biến chứng nguy hiểm do bệnh ho gà gấp hàng trăm đến hàng nghìn lần phản ứng nguy hiểm do vaccine bạch hầu - ho gà - uốn ván (vaccine DPT) gây ra.

Bảo quản vaccine

Vaccine rất dễ bị hỏng nếu không được bảo quản đúng. Chất lượng vaccine ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu lực tạo miễn dịch, vì vậy các vaccine cần phải được bảo quản tốt ngay từ lúc nó được sản xuất cho tới khi được tiêm chủng vào cơ thể. Thường quy bảo quản các vaccine không giống nhau, nhưng nói chung các vaccine đều cần được bảo quản trong điều kiện khô, tối và lạnh.

Nhiệt và ánh sáng phá huỷ tất cả các loại vaccine, nhất là những vaccine sống  như vaccine sởi, bại liệt và vaccine BCG sống. Ngược lại, đông lạnh phá huỷ nhanh các vaccine giải độc tố (như vaccine phòng uốn ván và bạch hầu). Trong quá trình sử dụng ở cộng đồng, các vaccine cần được bảo quản ở nhiệt độ trong khoảng từ 20C đến 80C.

Một trong những công việc quan trọng nhất trong việc tổ chức tiêm chủng là tạo lập được dây chuyền lạnh. Dây chuyền lạnh không đơn thuần là có các nhà lạnh, tủ lạnh, các phích đá hoặc các hộp cách nhiệt mà còn phải lưu ý cả những khâu trung gian trong quá trình vận chuyển vaccine và tiến hành tiêm chủng. Vaccine nếu đã bị phá huỷ dù có được bảo quản lại ở điều kiện thích hợp cũng không thể có hiệu lực trở lại, cũng không có tác dụng nữa, phải loại bỏ.

Tiêu chuẩn của vaccine

Hai tiêu chuẩn cơ bản nhất của vaccine là an toàn và hiệu lực.

An toàn

Một vaccine lý tưởng khi sử dụng sẽ không gây bệnh, không gây độc và không gây phản ứng. Sau khi sản xuất vaccine phải được cơ quan kiểm định nhà nước kiểm tra chặt chẽ về mặt vô trùng, thuần khiết và không độc.

Vô trùng: vaccine không được nhiễm các vi sinh vật khác, nhất là các vi sinh vật gây bệnh.

Thuần khiết: ngoài kháng nguyên đưa vào để kích thích cơ thể đáp ứng miễn dịch chống vi sinh vật gây bệnh, không được lẫn các thành phần kháng nguyên khác có thể gây ra các phản ứng phụ bất lợi.

Không độc: liều sử dụng phải thấp hơn rất nhiều so với liều gây độc.

Tuy nhiên, không có vaccine nào đạt được độ an toàn tuyệt đối. Khi cân nhắc để quyết định xem một vaccine nào đó có được đưa vào sử dụng hay không, cần phải so sánh giữa mức độ phản ứng do vaccine và tính nguy hiểm của bệnh nhiễm trùng tương ứng.

Hiệu lực

Vaccine có hiệu lực lớn là vaccine gây được miễn dịch ở mức độ cao và tồn tại trong một thời gian dài.

Hiệu lực của những vaccine rất khác nhau. Người ta đánh giá bằng cách đo sự đáp ứng miễn dịch. Sự đáp ứng dịch thể có thể khám phá rõ ràng và định lượng bằng những thử nghiệm huyết thanh khác nhau, phản ảnh sự bảo vệ nhiều hoặc ít tùy theo lượng kháng thể ở trong máu. Miễn dịch trung gian tế bào khó đánh giá hơn trừ trường hợp sử dụng những kỹ thuật tìm sự mẫn cảm như thử nghiệm tuberculin. Nhưng nhờ đánh giá những kết quả dịch tễ học người ta đo hiệu lực thực sự của sự chủng ngừa. Việc này đôi khi gặp khó khăn và có thể làm phát sinh những mâu thuẫn.

Ngoài 2 tiêu chuẩn trên, để chọn một vaccine tiêm chủng, người ta còn quan tâm đến giá thành và tính thuận lợi cho việc tiến hành tiêm chủng.

Phối hợp vaccine

Mục đích chính của việc phối hợp vaccine là giảm bớt số mũi tiêm chủng hoặc làm giảm bớt số lần tổ chức tiêm chủng. Có hai loại phối hợp vaccine:

Tiêm chủng vaccine phối hợp (trộn các vaccine với nhau, tiêm chủng cùng một lần, cùng một đường).

Tiêm chủng nhiều vaccine riêng biệt trong cùng một thời gian, có thể ở các vị trí khác nhau hoặc theo những đường khác nhau.

Phối hợp vaccine phải đảm bảo giữ được hiệu lực tạo miễn dịch và không gây ra tác hại gì. Hiệu lực tạo miễn dịch đối với mỗi thành phần vaccine ít nhất phải bằng khi chúng được tiêm chủng riêng rẻ. Một số trường hợp khi phối hợp vaccine tạo ra được đáp ứng miễn dịch mạnh hơn. Ngược lại có những trường hợp phối hợp không hợp lý làm giảm hiệu lực tạo miễn dịch. Sự phối hợp vaccine hợp lý sẽ không làm tăng tỷ lệ phản ứng phụ, nghĩa là độ an toàn vẫn được đảm bảo như khi chúng được tiêm chủng riêng rẽ ở những thời gian khác nhau.

Lịch tiêm chủng

Cơ sở xây dựng lịch tiêm chủng là những hiểu biết về dịch tể học của bệnh truyền nhiễm và sự đáp ứng miễn dịch của đối tượng được tiêm chủng. Trước khi lập ra lịch tiêm chủng cần phải xác định những vấn đề cơ bản sau đây: tuổi tốt nhất cho việc tiến hành tiêm chủng đối với mỗi vaccine, thời gian nào trẻ có nguy cơ mắc bệnh lớn nhất, tính nguy hiểm của bệnh ở các lứa tuổi khác nhau và khả năng đáp ứng của trẻ khi được tiêm chủng. Tuy nhiên, dịch tể học của bệnh truyền nhiễm ở một thời gian nào đó có thể bị thay đổi do chính việc sử dụng vaccine, khi đó lịch tiêm chủng cần được điều chỉnh cho phù hợp với tình hình mới.

Căn cứ vào dịch tể học của các bệnh truyền nhiễm tại các nước đang phát triển và khả năng cung cấp vaccine, Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra chương trình tiêm chủng mở rộng với mục tiêu là làm giảm tỷ lệ trẻ em mắc và tử vong do các bệnh bạch hầu, ho gà, uốn ván, lao, sởi và bại liệt bằng tiêm chủng vaccine. Lịch tiêm chủng các vaccine trong chương trình tiêm chủng mở rộng được Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo như sau:

Lịch tiêm chủng thông dụng là một hướng dẫn mà người ta có thể áp dụng với một mức độ tương đối uyển chuyển tùy theo hoàn cảnh cá nhân. Lúc có sự chậm trễ trong áp dụng lịch, không cần bắt đầu lại cả chương trình, chỉ cần lấy lại ở giai đoạn bị gián đoạn. Trí nhớ miễn dịch đặc biệt hiệu quả ngay trong thời gian dài.

Ngoài tiêm chủng mở rộng ở trẻ dưới 1 tuổi, tiêm chủng được chỉ định trong những trường hợp sau:

Hoàn cảnh cá nhân bị thương tích: vết thương, tiêm giải độc tố uốn ván; động vật dại cắn, tiêm vaccine dại. Những tiêm chủng thực hiện sau khi bị thương tích hoặc bị cắn  chỉ hiệu quả nếu thời gian bảo vệ của vaccine lớn hơn thời gian ủ bệnh. Bệnh uốn ván nhờ thế có thể tránh khỏi bằng một mũi tiêm nhắc lại. Trong bệnh dại, thời gian ủ bệnh thông thường khá lâu nên có thê tiêm chủng sơ khởi.

Nguy cơ nghề nghiệp: tiêm vaccine viêm gan B cho những cán bộ có nguy cơ ở bệnh viện.

Nguy cơ bệnh dịch: tiêm chủng nhanh cho tập thể có nguy cơ dẫn đến bệnh bại liệt, sởi, đậu mùa, não mô cầu, tả.