Viêm não do ViRut (Viral Encephalitis)

Định nghĩa

Viêm não virut là một quá trình bệnh lý viêm xảy ra ở tổ chức nhu mô não, do nhiều loại virut có ái lực với tế bào thần kinh gây ra. Đặc điểm lâm sàng đa dạng, nhưng chủ yếu là hội chứng não cấp gây rối loạn ý thức với nhiều mức độ khác nhau.

Các căn nguyên gây viêm não virut

Có nhiều cách phân loại các căn nguyên virut gây viêm não. Phân loại dưới đây theo cơ chế bệnh sinh.

Các virut gây viêm não tiên phát

Virut viêm não tiên phát là các virut có tế bào đích là các tế bào thần kinh, gây các tổn thương trực tiếp cho các tế bào này. Các virut viêm não tiên phát là:

Họ Togaviridae: Ngựa miền Đông, Ngựa miền Tây, Ngựa Venezuela.

Họ Flaviviridae: St. Louis, thung lũng Murray, Tây sông Nile, virut viêm não Nhậtbản, Dengue, Các VR ve truyền (Tick - borne complex).

Họ Bunyaviridae: La Crosse, thung lũng Rift, Toscana.

Họ Paramyxoviridae: Quai bị, Sởi, Hendra, Nipah.

Họ Arenaviridae: Lymphocytic chorio-meningitis, Machupo, Lassa, Junin.

Họ Piconaviridae: Bại liệt, Coxsackie, ECHO, Viêm gan A.

Họ Reoviridae: Sốt ve Colorado.

Họ Rhabdoviridae: Lyssa, Dại.

Họ Filoviridae: Ebola, Marburg.

Họ Retroviridae: HIV.

Họ Herpesviridae: Herpes simplex typ 1 và 2, VZV (Varicella-zoster), EBV (Epstein-Barr virus), CMV (Cytomegalovirus).

Họ Adenoviridae: Adenovirus.

Các virut gây viêm não thứ phát

Các virut viêm não thứ phát gây tổn thương tế bào thần kinh đệm:

Họ Togaviridae: Rubella.

Họ Orthomyxoviridae: Cúm.

Họ Paramyxoviridae: Quai bị, Sởi.

Họ Poxviridae: Đậu bò (Cowpox -Vaccinia virus).

Họ Herpesviridae: CMV, VZV.

Đặc điểm chung về lâm sàng, cận lâm sàng của viêm não virut

Hội chứng nhiễm khuẩn - nhiễm độc

Thường có nhiều biểu hiện khác nhau, tuỳ theo căn nguyên. Tuy nhiên đa số có sốt. Một số trường hợp có bạch cầu máu ngoại vi tăng và tỷ lệ bạch cầu đa nhân tăng (hay gặp trong viêm não virut do virut Arbo).

Những rối loạn về tâm - thần kinh

Thường rất đa dạng với những rối loạn chính sau:

Thay đổi về ý thức: Tuỳ theo mức độ bệnh, có thể gặp lơ mơ, ngủ lịm, bán hôn mê và hôn mê.

Rối loạn tâm thần: Mê sảng, mất định hướng, ảo giác, loạn thần, rối loạn cử chỉ và nhân cách...

Có cơn co giật kiểu động kinh: Thường gặp ở 50% số bệnh nhân nặng, có thể co giật cục bộ hoặc toàn thân.

Tổn thương thần kinh khu trú: Mất vận động ngôn ngữ, thất điều, bại hoặc liệt nhẹ, tăng phản xạ gân xương, xuất hiện phản xạ bệnh lý bó tháp (+), rung giật cơ, liệt các dây thần kinh vận nhãn, dây VII...

Các triệu chứng do tổn thương trục dưới đồi - tuyến yên (rối loạn thần kinh thực vật) như: Rối loạn điều hoà thân nhiệt, tăng tiết mồ hôi, đái tháo nhạt...

Xét nghiệm dịch não tuỷ

Tế bào trong dịch não tuỷ

Hầu hết (85% trường hợp) có tăng nhẹ tế bào (trên 5 đến vài chục tế bào/mm3), chủ yếu là tế bào lympho. Tuy nhiên, ở lần chọc ống sống thắt lưng đầu tiên (giai đoạn sớm) hoặc ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch... không thấy tăng tế bào trong dịch não tuỷ. Khoảng 10% số bệnh nhân có số lượng tế bào lympho trong dịch não tuỷ lớn hơn 500/mm3, số ít có thể >1000/mm3 (hay gặp trong viêm não ngựa miền Đông, viêm não California, viêm não do virut quai bị và do LCMV...)

Một số virut viêm não không tăng tế bào lympho, thường gặp do EBV, CMV và HSV.

Một số viêm não có tăng bạch cầu neutro trong dịch não tủy (hay gặp trong viêm não ngựa miền Đông, viêm não do virut ECHO 9, một số VR đường ruột khác). Tuy nhiên, những trường hợp xét nghiệm dịch não tuỷ có bạch cầu neutro tăng chậm (sau >48 giờ), cần phân biệt với các căn nguyên do vi khuẩn, hoặc các căn nguyên khác.

Một số trường hợp (khoảng 20% trường hợp viêm não virut do HSV,CTFV và viêm não California) trong DNT có thể có hồng cầu >500 tế bào/mm3.

Xét nghiệm sinh hoá trong dịch não tuỷ

Protein: Thường tăng nhẹ.

Glucose: Thường là bình thường, đôi khi tăng nhẹ.

Di chứng do viêm não virut

Nếu bệnh nhân viêm não virut không tử vong có thể để lại nhiều loại di chứng khác nhau, trong đó chủ yếu là các di chứng về tâm thần kinh.

80%  viêm não ngựa miền Đông có di chứng nặng về thần kinh.

viêm não virut ít gây di chứng: EBV, California, VN ngựa Venezuela.

Tỷ lệ và mức độ di chứng phụ thuộc vào tuổi, tình trạng ý thức của bệnh nhân khi vào viện. Bệnh nhân hôn mê sâu, Glasgow ≤ 6 điểm thì dễ tử vong hoặc để lại những di chứng nặng. Bệnh nhân ≤ 30 tuổi và ít rối loạn ý thức: Thường khỏi, di chứng nhẹ...      

Những xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên viêm não virut

Xét nghiệm tìm căn nguyên trong dịch não tuỷ

Phân lập virut trong dịch não tuỷ: Thường không kết quả.

Kỹ thuật PCR (khuyếch đại acid nhân virut) trong dịch não tuỷ: Hiện nay đang được sử dụng rộng rãi và được xem như một kỹ thuật cơ bản trong chẩn đoán viêm não virut ở các nước tiên tiến, đặc biệt viêm não virut do CMV, EBV, virut thuỷ đậu và virut đường ruột.

Tìm kháng nguyên trong dịch não tuỷ: Những trường hợp nghi ngờ viêm não virut do HSV có thể tìm kháng nguyên glycoprotein của HSV trong dịch não tuỷ. Nhưng xét nghiệm này cần phải làm sớm trong tuần đầu của bệnh.

Phát hiện kháng thể đặc hiệu chống virut trong dịch não tuỷ và trong huyết thanh. Các xét nghiệm này cần được làm hai lần, cách nhau 2 tuần để xác định biến động của kháng thể. Khi phát hiện thấy kháng thể dặc hiệu chống virut typ IgM trong dịch não tuỷ và trong huyết thanh cũng có giá trị chẩn đoán. Chỉ số kháng thể đặc hiệu chống virut trong dịch não tuỷ so với trong huyết thanh khi ≥ 1,5 lần cũng có giá trị chẩn đoán.

Điện não đồ (EEG), chụp cắt lớp vi tính (CT) và cộng hưởng từ (MRI)

Các kỹ thuật này chỉ có giá trị định hướng các tổn thương ở não là lan toả hay cục bộ. Vì vậy, chỉ có thể giúp cho hướng chẩn đoán nghi ngờ là viêm não virut, chứ không có giá trị chẩn đoán quyết định. Tuy nhiên, các kỹ thuật này có thể rất có giá trị trong chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác của não (như u, áp xe, xuất huyết não...). ở bệnh nhân viêm não virut, các kỹ thuật EEG, CT, MRI có thể thấy các hình ảnh sau:

EEG: Giai đoạn cấp có thể có những sóng gai nhọn xuất hiện có chu kỳ trên nền sóng gai chậm, biên độ thấp. Các sóng này thường gặp ở thuỳ thái dương. Giai đoạn bán cấp thấy xuất hiện sóng delta và theta.

CT: Có thể thấy những vùng giảm tỷ trọng không đồng đều, gianh giới không rõ, hấp thu chậm, kích thước lớn lan toả, các khe cuốn não lớn... Các tổn thương thường ở rải rác hai bán cầu, nhưng gặp nhiều ở thuỳ thái dương.

MRI: Có thể thấy dấu hiệu tăng đậm ở các thuỳ trán, thái dương...

Sinh thiết não

Trước khi có kỹ thuật PCR thì sinh thiết não được coi là "tiêu chuẩn vàng" để chẩn đoán xác định viêm não virut, nhất là viêm não virut do HSV. Hiện nay kỹ thuật này ít được áp dụng. Tổ chức não sau khi sinh thiết được kiểm tra mô bệnh học và siêu cấu trúc. Kết quả chính xác trên 95%. Nhưng kỹ thuật này gây nhiều tai biến: 0,5 - 2% (chảy máu, phù nề tại chỗ, động kinh cục bộ, nhiễm khuẩn...) và có thể gây tử vong do kỹ thuật (0,2%).

Viêm não do virut Arbo

Cơ chế bệnh sinh - giải phẫu bệnh lý

Các virut Arbo gây viêm não nói chung đều có cơ chế bệnh sinh tương tự nhau. Các côn trùng khi hút máu người đưa virut vào cơ thể. Virut theo đường máu đến xâm nhập và gây tổn thương hệ thống thần kinh trung ương, đặc biệt là các tế bào biểu mô của hệ khứu giác và các bao ngoại mạch.

Hình ảnh giải phẫu bệnh thường gặp là hoại tử các neuron thần kinh, viêm các tế bào thần kinh đệm và thâm nhiễm tế bào lympho quanh mạch máu. Các vùng lân cận có hiện tượng "tăng tưới máu" với biểu hiện tăng sinh mạch máu và có hiện tượng giảm tiêu thụ oxy.

Những biểu hiện lâm sàng chung của viêm não virut Arbo

Các biểu hiện lâm sàng của viêm não virut Arbo thường khác nhau theo nhóm tuổi. Tuy nhiên thường có những biểu hiện chính sau:

Khởi phát: Thường có sốt, da và niêm mạc thường xung huyết, chóng mặt; một số có thể đau rát họng và biểu hiện viêm đường hô hấp hoặc đau bụng... ở trẻ em: thường khởi phát đột ngột với biểu hiện sốt cao, thường có co giật (toàn thân hoặc cục bộ)... ở người lớn, khởi phát thường ít đột ngột hơn, sốt không cao như trẻ em, có biểu hiện nhức đầu (ở vùng trán hoặc lan toả...), buồn nôn, nôn...

Sau đó: Đau đầu, nôn, dấu hiệu màng não (+), sợ ánh sáng. Nặng hơn có thể lơ mơ, rối loạn ý thức, mất định hướng, bán hôn mê và hôn mê...

Triệu chứng phổ biến là run cơ, mất phản xạ da bụng, liệt các dây thần kinh sọ não, liệt nhẹ nửa người hoặc cục bộ tại một chi, khó nuốt... Co giật hay gặp thường xuyên và cũng là triệu chứng sớm.

Giai đoạn cấp của viêm não thường từ vài ngày đến 2-3 tuần. Giai đoạn phục hồi thường kéo dài nhiều tuần đến nhiều tháng.

Điều trị đặc hiệu

Bằng các thuốc chống virut. Tuy nhiên, hiện nay cũng chưa thật sự có thuốc có tác dụng tốt với các loại virut và cũng đã có hiện tượng virut kháng với các thuốc chống virut. Một số thuốc đã được áp dụng là:

Acyclovir

Chỉ định tuyệt đối trong viêm não virut do HSV, ngoài ra: viêm não virut nặng do EBV và VZV. Acyclovir có tác dụng ức chế DNA polymerase của virut.

Liều dùng: 10mg/kg x 3 lần/ngày x 14 ngày, pha trong dịch truyền tĩnh mạch chậm. Acyclovir có độ pH kiềm nên khi truyền phải theo dõi chặt chẽ, không để thuốc thoát ra ngoài (do vỡ tĩnh mạch hoặc kim truyền chệch ra ngoài...). Khi thuốc chệch ra ngoài sẽ gây viêm tại chỗ. Không được  tiêm dưới da hoặc bắt thịt.

Tác dụng phụ của acyclovir: Khi tiêm bắp hoặc dưới da gây viêm tại chỗ (9%), gây tăng ure và creatinin máu (5%), giảm tiểu cầu (6%), rối loạn tiêu hoá (7%: buồn nôn, nôn, ỉa lỏng), nhiễm độc thần kinh (1%: ngủ lịm, mất cảm giác đau, rối loạn định hướng, lú lẫn, kích thích vật vã, ảo giác, run cơ và co giật).

Hiện nay, đã có biểu hiện virut kháng acyclovir do virut thay đổi men Thymidin-kinase và DNA polymerase, nhất là ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Ganciclovir và Foscarnet

Là những thuốc được chỉ định điều trị viêm não virut do CMV. Ganciclovir và Foscarnet có tác dụng ức chế cạnh tranh với DNA polymerase của virut.

Liều dùng của Ganciclovir: 5mg/kg nặng x 2 lần/ngày, pha trong dịch truyền tĩnh mạch chậm (liều tấn công). Sau đó duy trì liều 5 mg/kg/ngày. Khi có suy thận phải giảm liều, khi có giảm bạch cầu hạt và tiểu cầu thì phải ngừng thuốc.

Liều Foscarnet: 60 mg/kg nặng x 3 lần/ngày, truyền tĩnh mạch chậm x 14-21 ngày. Sau đó giảm xuống liều duy trì: 60-120 mg/kg nặng/ ngày. Foscarnet có thể gây tổn thương thận, gây giảm canxi, magie, kali và có thể rối loạn nhịp tim, co giật.

Điều trị triệu chứng

Bệnh nhân phải được điều trị, theo dõi ở các buồng cấp cứu hồi sức. Đặc biệt chú ý theo dõi, sử trí cấp cứu về hô hấp và tuần hoàn.

Chống phù não tích cực bằng các biện pháp.

Hạ nhiệt độ khi sốt cao.

An thần, chống co giật.

Bất động bệnh nhân tại giường, theo dõi, săn sóc đề phòng viêm phổi, loét, viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm khuẩn chỗ đặt catheter.