Bài giảng viêm màng não do vi khuẩn (Bacterial Meningitis)

Viêm màng não do vi khuẩn, còn gọi là viêm màng não mủ, do nhiều vi khuẩn gây mủ gây ra.

Phân loại theo căn nguyên vi khuẩn

Phân loại theo mức độ phổ biến

Những vi khuẩn gây viêm màng não mủ thường gặp: Màng não cầu, H. influezae, Phế cầu...

Những vi khuẩn gây viêm màng não mủ ít gặp: E. coli, Tụ cầu, Liên cầu...

Những vi khuẩn gây viêm màng não mủ hiếm gặp: Proteus, Trực khuẩn mủ xanh, Salmonella, Listeria, Klebsiella...

Phân loại theo lứa tuổi

Các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới phân chia các lứa tuổi rất khác nhau. Tuy nhiên, có thể khái quát chung như sau:

Trẻ sơ sinh (< 2 tháng tuổi) : Trực khuẩn đường ruột (E. coli...), Streptococcus nhóm B, Listeria monocytogenes...

 2 tháng - 18 tuổi: H. influezae, Màng não cầu, Phế cầu, E. coli, Tụ cầu...

18 - 50 tuổi: Màng não cầu, Phế cầu...

Trên 50 tuổi: Phế cầu, L. monocytogenes...

Căn nguyên vi khuẩn thường gặp gây viêm màng não mủ theo lứa tuổi có thể được mô hình hoá như sau:

Phân loại căn nguyên theo cơ địa

Căn nguyên vi khuẩn thường gặp gây viêm màng não mủ theo cơ địa (Gây viêm màng não mủ thứ phát).

Phân loại theo đường xâm nhập của vi khuẩn vào màng não

Tuỳ theo sự xâm nhập của vi khuẩn vào màng não, người ta chia thành hai loại viêm màng não:

Viêm màng não mủ nguyên phát

Do Màng não cầu hoặc H. influenzae xâm nhập trực tiếp vào màng não qua xương sàng.

Viêm màng não mủ thứ phát

Vi khuẩn từ ổ viêm gần màng não, màng tuỷ xâm nhập vào, như ổ viêm tai, viêm xương chũm, viêm xương sọ, viêm xoang, viêm hốc mắt, viêm cơ dọc theo cột sống... Mầm bệnh thường là H. influezae, Phế cầu, Tụ cầu, Liên cầu... xâm nhập vào màng não qua tiếp cận hoặc qua đường bạch huyết.

Vi khuẩn từ một ổ viêm ở xa (như ổ đinh râu, viêm phổi, viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn tử cung, nhiễm khuẩn ruột, nhiễm khuẩn tiết niệu...) gây nhiễm khuẩn huyết và vi khuẩn vượt qua hàng rào mạch máu - màng não vào màng não. Mầm bệnh ở những trường hợp này thường là: Phế cầu, H. influezae, Tụ cầu, Liên cầu, Trực khuẩn mủ xanh, E. coli, Salmonella...

Do vết thương hoặc phẫu thuật vùng sọ não, cột sống... hoặc do thủ thuật chọc ống sống gây nhiễm khuẩn. Mầm bệnh thường gặp là: Tụ cầu, Liên cầu, Trực khuẩn mủ xanh.

Đặc điểm chung về lâm sàng của viêm màng não do vi khuẩn

Hội chứng nhiễm khuẩn - nhiễm độc

Thường là khởi phát cấp diễn, có khi dữ dội với biểu hiện: Sốt cao liên tục, gai rét, nhức đầu, đâu mỏi cơ khớp... Khi có nhiễm khuẩn huyết thường có sốt cao dao động, có nhiều cơn rét run trong ngày, gan và lách to v.v... Một số trường hợp có thể có sốc nội độc tố, truỵ mạch, huyết áp tụt, đái ít...

Xét nghiệm máu: Tuỳ theo loại mầm bệnh, nhưng thường có bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân (neutrophil) tăng...

Hội chứng màng não

Thường gặp là phát triển nhanh, rầm rộ, tương đối đầy đủ triệu chứng:

Nhức đầu dữ dội, nôn dễ dàng. Trẻ em thường nôn, bỏ bú, ngủ gà, quấy khóc, thở không đều, da tím tái, hay có co giật...

Cứng gáy (+), Kernig (+), Brudzinski (+)... Trẻ em có “tư thế cò súng”, xu hướng sợ ánh sáng và tiếng động, thóp phồng, có “tiếng rên màng não”...

Có những biểu hiện tăng áp lực nội sọ.

Dịch não tuỷ điển hình của viêm màng não mủ là nước đục mủ ở nhiều mức độ khác nhau (lờ đục, đục mủ, mủ đặc...); Protein tăng cao (1-2 g/lít); Glucoza giảm thấp, đôi khi chỉ còn vết; tế bào tăng (thường ở mức hàng nghìn tế bào/mm3), trong công thức tế bào đa số hoặc hầu hết là bạch cầu đa nhân, có nhiều tế bào thoái hoá, tế bào mủ. Những trường hợp không điển hình, dịch não tuỷ có thể trong, có máu hoặc màu vàng chanh...

Có thể tìm thấy ổ nhiễm khuẩn tiên phát

Như viêm tai, viêm xương chũm, viêm xoang, đinh râu, viêm phổi, viêm đường tiết niệu, viêm tử cung, âm đạo...

Biến chứng - Di chứng và tử vong của viêm màng não do vi khuẩn

Biến chứng

Tổn thương dây thần kinh sọ não: trong viêm màng não mủ có thể tổn thương các dây thần kinh sọ não như dây II, III, IV, VI, VII, VIII...

Áp xe não, áp xe dưới màng cứng, ổ tụ mủ dọc huyết quản, viêm tắc tĩnh mạch, vêm quanh mạch máu não...

Tắc nghẽn dịch não tuỷ và dày dính màng não gây cản trở lưu thông dịch não tuỷ, hội chứng não nước.

Ngoài ra còn các biến chứng ngoài hệ thần kinh, tuỳ theo căn nguyên vi khuẩn gây ra như sốc độc tố, xuất huyết phủ tạng (gặp trong nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não do màng não cầu), viêm khớp, viêm nội tâm mạc, viêm ngoại tâm mạc, viêm thận, viêm phổi...

Di chứng

Sau khi bị viêm màng não mủ, nhất là các trường hợp được chẩn đoán điều trị muộn, có thể gặp các di chứng sau:

Lác, điếc, câm, mù, hội chứng não nước...

Tổn thương thần kinh khu trú gây liệt (liệt 1 chi, liệt nửa người, liệt hai chi dưới, tổn thương dây thần kinh sọ não...)

Giảm trí nhớ, sa sút trí tuệ, rối loạn tâm thần...

Động kinh.

Tử vong

Những năm gần đây, nhiều loại kháng sinh tốt đã được đưa vào sử dụng. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong trung bình ở nhiều nước  trong viêm màng não do màng não cầu là 7-10%, do phế cầu là 30%, do H. influezae là 10-14%... Nguyên nhân tử vong do:

Sớm: Suy hô hấp, phù não nặng, sốc không hồi phục...

Muộn: Biến chứng nhiễm khuẩn nặng ở não và ngoài não (áp xe não, viêm phổi, viêm thận, loét rộng và suy kiệt, trạng thái mất não kéo dài dẫn đến suy não...)

Chẩn đoán viêm màng não do vi khuẩn

Cần dựa vào các yếu tố sau:

Hội chứng nhiễm khuẩn - nhiễm độc thường cấp tính, nặng.

Hội chứng màng não rõ, phát triển nhanh và tương đối đủ triệu chứng.

Dịch não tuỷ đục, Protein tăng, Glucoza giảm nhiều, tế bào tăng (thường hầng nghìn tế bào/mm3) đa số bạch cầu đa nhân  và nhiều tế bào thoái hoá, mủ. Cấy dịch não tuỷ: Có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh. Tuy nhiên, trường hợp không điển hình, dịch não tuỷ có thể trong, có máu hoặc vàng chanh...

Khi dịch não tuỷ trong, có thể vẫn là viêm màng não mủ ở giai đoạn sớm mức độ nhẹ (dịch não tuỷ chưa đục), nhưng thường gặp là viêm màng não mủ “mất đầu” (là viêm màng não mủ nhưng đã được điều trị phủ đầu bằng kháng sinh và đang phục hồi). Tuy nhiên cần chẩn đoán phân biệt với các viêm màng não nước trong khác hoặc phản ứng màng não.

Khi dịch não tuỷ có máu, có thể là viêm màng não mủ có xuất huyết màng não (thường do màng não cầu...), nhưng cần chẩn đoán phân biệt với xuất huyết dưới nhện do căn nguyên khác hoặc do lỗi kỹ thuật khi chọc ống sống thắt lưng.

Khi dịch não tuỷ màu vàng chanh: Có thể là viêm màng não mủ có xuất huyết, hồng cầu đang thoái hoá hoặc viêm màng não do lao...

Nguyên tắc chung điều trị viêm màng não do vi khuẩn

Điều trị đặc hiệu

Cần kết hợp chẩn đoán căn nguyên và điều trị đặc hiệu bằng kháng sinh sớm: Khi có bệnh nhân nghi ngờ viêm màng não mủ, phải nhanh chóng soi đáy mắt, chọc ống sống thắt lưng lấy dịch não tuỷ nhuộm, soi trực tiếp và nuôi cấy vi khuẩn ngay. Sau đó cần dùng kháng sinh sớm, không nên đợi đến khi có kết quả vi khuẩn mới dùng kháng sinh. Khi chẩn đoán nghi ngờ giữa viêm màng não mủ với các loại viêm màng não khác, thái độ lựa chọn điều trị tốt nhất là điều trị theo hướng viêm màng não mủ. Sau đó một vài ngày kiểm tra lại dịch não tuỷ, đánh giá tiến triển của bệnh để đề xuất phương hướng điều trị tiếp theo.

Chọn kháng sinh theo mầm bệnh và theo kháng sinh đồ. Khi chưa rõ mầm bệnh, cần chọn kháng sinh có phổ tác dụng rộng. Nên chọn loại kháng sinh ngấm tốt qua màng não. Nếu kháng sinh khuyếch tán kém vào màng não, nhưng nhạy với mầm bệnh thì phải dùng liều cao (ví dụ: Penixilin, Ampixilin...). Một số loại vi khuẩn đa kháng thuốc với nhiều loại kháng sinh (như Trực khuẩn mủ xanh, tụ cầu vàng...), cần chỉ định các kháng sinh ít hoặc chưa bị kháng như Fluoroquinolon, Ceftazidim, Vancomyxin, Imipenem, Meropenem...

Tốt nhất nên dùng các kháng sinh theo đường truyền tĩnh mạch. Không nên đưa thuốc trực tiếp vào ống sống.

Lựa chọn kháng sinh còn tuỳ thuộc vào cơ địa của bệnh nhân, tình hình kháng thuốc tại dịa phương, kinh nghiệm điều trị của thày thuốc... Do vậy, không thể có một phác đồ chung, áp dụng cho mọi bệnh nhân. Dưới đây chỉ là những gợi ý:

Lựa chọn kháng sinh điều trị viêm màng não mủ

(Theo Greenwood B.M., 2000)

Ghi chú: Trên đây là gợi ý, khi vận dụng nên điều chỉnh thích hợp trong điều kiện thực tế. Riêng chloramphenicol ở trẻ sơ sinh: không quá 50 mg/kg/24 giờ.

Điều trị triệu chứng

Chống phù não: Bằng dung dịch Manitol 15-20% truyền tĩnh mạch nhanh hoặc Magie sulfat...

An thần, chống co giật bằng Diazepam, Phenobarbital...

Chống sốc và truỵ tim mạch bằng truyền dịch, Ouabain... Khi có sốc nội độc tố (hay gặp trong viêm màng não và nhiễm khuẩn huyết do màng não cầu) cần dùng Corticoid (Prednisolon, Dexamethazol) liều cao, ngắn ngày truyền tĩnh mạch, Isuprel...

Chống suy thở: Đặt bệnh nhân nằm tư thế dẫn lưu, hút đờm rãi, thở oxy...

Khi sốt cao, nhất là đối với trẻ em cần đề phòng sốt cao co giật, nên cho hạ sốt bằng đắp khăn mát, cởi bớt quần áo, thoáng gió... Khi cần, có thể hạ sốt bằng Paracetamol và kết hợp với các thuốc an thần.

Nuôi dưỡng tốt, đề phòng và chống loét v.v...

Xử trí các biến chứng

Khi dày dính màng não: Dùng Corticoid cho vào ống sống.

Áp xe não: Cần phải phẫu thuật.

Viêm tắc tĩnh mạch não, hội chứng đông máu nội mạch (DIC): Dùng Heparin liệu pháp.