Bài giảng viêm màng não do lao (Tuberculous Meningitis)

Định nghĩa

Viêm màng não lao hay thường được gọi là “lao màng não” là một thể bệnh lao hậu tiên phát (trước đây gọi “lao thứ phát”) do trực khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây ra. Biểu hiện lâm sàng là hội chứng nhiễm độc lao kèm theo hội chứng màng não và hay có tổn thương vùng nền não. Chẩn đoán quyết định khi tìm thấy trực khuẩn lao hoặc kháng nguyên lao trong dịch não tuỷ. Điều trị đặc hiệu bằng các kháng sinh chống lao.

Lịch sử nghiên cứu

Bệnh viêm màng não do lao đã được biết từ lâu, nhưng phải đến thế kỷ XVIII, bệnh mới được nghiên cứu một cách khoa học. Năm 1776, Morgani tìm thấy các mốt màu xám ở màng mềm ở giao thoa thị giác của trẻ 13 tuổi chết vì nhức đầu, nôn, co giật rồi hôn mê.

Đến 1882, Robert Koch tìm ra trực khuẩn lao, nhưng phải đến năm 1888, Obolenski mới tìm thấy trực khuẩn lao trong dịch não tuỷ và tại Hội nghị Y tế ở Kenigsberg, ngày 30/10/1893, Lichtgeim công bố kết quả cấy tìm trực khuẩn lao trong dịch não tuỷ. Đây được xem như bước đột phá trong nghiên cứu viêm màng não do lao.

Ngày nay, nhiều kỹ thuật y học hiện đại như các kỹ thuật ELISA, PCR, CT-scaner... đã được nghiên cứu làm cho chẩn đoán bệnh viêm màng não do lao được chính xác hơn.

Dịch tễ học

Các đặc điểm dịch tễ học viêm màng não lao giống như đặc điểm bệnh lao nói chung.

Mầm bệnh

Trực khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) do Robert Koch xác định lần đầu năm 1882. Do vậy, trực khuẩn lao còn được gọi là BK (Bacille de Koch). Đây là vi khuẩn có cấu trúc tương đối phức tạp và hoàn hảo. Trực khuẩn lao khó bắt màu bằng các thuốc nhuộm thông thường mà phải sử dụng phương pháp nhuộm Ziehl – Neelsen. Trên tiêu bản nhuộm Ziehl – Neelsen, trực khuẩn không bị cồn và axit làm mất màu đỏ của fucsin, nên được gọi là “trực khuẩn kháng cồn, kháng toan”.

Trực khuẩn lao là vi khuẩn ưa khí, không mọc ở môi trường thông thường mà phải nuôi cấy ở môi trường giầu chất dinh dưỡng (môi trường Lošwenstein). Vi khuẩn phát triển chậm nên ứng dụng nuôi cấy vi khuẩn để chẩn đoán ít có ý nghĩa. Trong điều kiện tự nhiên, BK có thể tồn tại 3-4 tháng. Trong tổ chức lao, BK có thể tồn tại dai dẳng trong nhiều năm và khi có điều kiện thuận lợi, nó lại phát triển.

Hiện nay đã có nhiều thông báo về tình trạng kháng thuốc chống lao của BK. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, từ năm 1999 đến 2002, có khoảng 10% các trường hợp lao đã kháng với một hoặc nhiều loại thuốc chống lao (đa kháng thuốc) và gây nên khó khăn trong điều trị lao.

Nguồn bệnh

Giống như lao phổi, nguồn bệnh là bệnh nhân lao có BK trong đờm.

Đường lây

Giống như lao phổi, bệnh lây bằng đường hô hấp, theo hai cách:

Lây trực tiếp: BK ở trong nước bọt, mảnh đờm nhỏ của bệnh nhân lao bắn ra khi ho và người lành trực tiếp hít phải.

Lây gián tiếp: Hít phải BK mà bệnh nhân lao khạc ra trong bụi không khí.

Cơ thể cảm thụ

Mọi lứa tuổi đều có thể bị bệnh, nhưng thường ở trẻ em, thanh niên và trung niên tỷ lệ mắc bệnh nhiều hơn. Hiện nay, người lớn xu hướng mắc bệnh cao. Tỷ lệ mắc viêm màng não lao ở nước ta xấp xỉ 0,75/100.000 dân.

Cơ chế bệnh sinh và giải phẫu bệnh lý

Cơ chế bệnh sinh

Người ta nhận thấy viêm màng não lao là một thể bệnh lao “hậu tiên phát” (trước đây quan niệm là “lao thứ phát”), thường xảy ra do:

Tái hoạt động “nội lai”: Trong thời kỳ tiên phát, BK đã lan tràn đến các cơ quan trong đó có màng não, não, nhưng chưa có biểu hiện lâm sàng. Do sức đề kháng của cơ thể, BK bị tấn công, nhưng chưa bị diệt hết, trở nên tình trạng “ngủ” trong tế bào, không hoạt động. Khi gặp điều kiện thuận lợi, BK tái hoạt động ở ngay cơ quan chúng đã cư trú trước đây.

Tái nhiễm “ngoại lai”: Trường hợp này xảy ra ở những bệnh nhân bị lao sơ nhiễm đã khỏi, nay bị tái nhiễm BK lần hai, sức đề kháng cơ thể kém, BK theo đường máu (lao tản mạn đường máu) hoặc bạch huyết vào màng não, não.

Đôi khi trong thời kỳ lao tiên phát, nếu sức đề kháng cơ thể kém, BK cũng có thể lan tràn sớm vào não, màng não.

Việc BK lao xâm nhập vào màng não, đang còn là vấn đề bàn cãi:

Quan điểm của Rich: BK theo đường máu vào não gây nên những củ lao ở não (thường gọi “củ lao Rich”). Từ đó vi khuẩn lan vào não thất và màng não. Như vậy, theo quan điểm này khi có viêm màng não lao là phải có kèm theo viêm não (là những củ lao).

Quan niệm mới: Giai đoạn đầu, BK theo đường máu, vượt qua hàng rào mạch máu - màng não. Sau đó, BK từ các huyết quản xâm nhập vào màng nuôi và dịch não tuỷ.

BK có thể vào màng não từ những ổ lao lân cận (như lao cột sống...) hoặc sau can thiệp phẫu thuật thần kinh sọ não.

Giải phẫu bệnh lý

Tổn thương lao ở bệnh nhân lao màng não hay gặp nhất ở vùng nền (vùng đáy) não, chỗ giao thoa thị giác, rãnh Sylvius và vùng não giữa. Tổn thương thường phát triển theo các dây thần kinh sọ não, theo các mạch máu. Vì vậy, lao màng não thường kèm theo tổn thương lao ở tổ chức não. Tổn thương lao từ màng não có thể lan xuống màng tuỷ.

Tổn thương vi thể cơ bản là các nang lao.

Đặc điểm lâm sàng của viêm màng não lao

Thời kỳ khởi phát

Khởi phát viêm màng não lao thường đa dạng, tuy nhiên có đặc điểm chung sau:

Bệnh thường khởi phát từ từ, kéo dài vài tuần với các biểu hiện của hội chứng nhiễm độc lao như sốt nhẹ về chiều và tối, mệt mỏi, ăn ngủ kém, gầy sút cân, ra mồ hôi trộm, da xanh...

Kèm theo, có thể có các dấu hiệu về thần kinh, lúc đầu thường nhẹ, thoáng qua và tăng dần: nhức đầu, buồn nôn, mất ngủ, thay đổi tính tình, đôi khi bại nhẹ thoáng qua hoặc co giật cục bộ... Trẻ em thường hay bỏ ăn, bỏ chơi, hay buồn ngủ...

Một số trường hợp khởi phát đột ngột, không điển hình với các biểu hiện: Loạn thần, co giật, sốt cao liên tục, có hội chứng màng não rõ từ đầu... Tuy nhiên, những trường hợp này thường là do không được theo dõi kỹ từ đầu, khi phát hiện ra bệnh đã ở giai đoạn nặng.

Thời kỳ toàn phát

Hội chứng nhiễm khuẩn - nhiễm độc: Biểu hiện sốt thường đa dạng, có thể sốt nhẹ về chiều hoặc là sốt cao liên tục, sốt dao động... kèm theo các biểu hiện nhiễm độc lao rõ và cơ thể gầy yếu, suy kiệt nhanh.

Hội chứng màng não: Xuất hiện từ từ, ngày một rõ và đầy đủ hơn. Nhức đầu âm ỉ thường xuyên, đôi khi nhức đầu dữ dội. Có triệu chứng tăng kích thích, sợ ánh sáng, tăng trương lực cơ... Khám thấy dấu hiệu màng não (+).

Các triệu chứng tổn thương thần kinh khu trú: hay gặp nhất là hội chứng nền, biểu hiện bằng các triệu chứng tổn thương các dây thần kinh sọ não vùng nền não, nhất là các dây II, III, IV, VI, VII, VIII.... Nặng hơn có thể thấy tổn thương các dây IX, X, XI... hoặc liệt nửa người, liệt tứ chi...

Nếu không được điều trị kịp thời, sẽ có rối loạn ý thức, bán hôn mê, hôn mê và tử vong.

Những thay đổi về dịch não tuỷ là rất có ý nghĩa chẩn đoán: Dịch não tuỷ điển hình mầu vàng chanh, sánh, tế bào vài trăm (thường 200 - 500) tế bào /ml, lympho chiếm ưu thế (70 - 90%). Protein tăng 2-3 g/l, đường và muối giảm vừa phải. Một số trường hợp nặng, điều trị muộn... khi để lắng dịch não tuỷ sau 24 - 48 giờ, sẽ có hình váng dù. Cấy dịch não tuỷ có thể thấy trực khuẩn lao...

Phân loại thể bệnh theo lâm sàng

Viêm màng não lao thể nền não: Là thể hay gặp nhất 40 -70%, có biểu hiện viêm màng não lao và triệu chứng tổn thương các dây thần kinh sọ não vùng nền não.

Viêm màng não - não: 15 -25%, biểu hiện viêm màng não và tổn thương não do lao.

Viêm màng não lao đơn thuần: 10% thường là các trường hợp được chẩn đoán sớm, có thay đổi dịch não tuỷ theo hướng viêm màng não lao.

Viêm màng não - tuỷ: ít gặp.

Thể giống nhiễm khuẩn huyết: Thường gặp ở người già, sức đề kháng kém.

Thể giả u...

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

Khởi phát từ từ, có hội chứng nhiễm độc lao.

Hội chứng màng não: (+)

Thường có biểu hiện tổn thương dây thần kinh sọ não vùng nền não (dây II, III, IV, VI, VII...).

Thường có tiền sử hoặc đang mắc lao.

Xét nghiệm

Xét nghiệm thông thường: Bạch cầu máu ngoại vi thường không tăng, tỷ lệ Lympho bào tăng, Tốc độ máu lắng thường tăng, Mantoux (+)...

Dịch não tuỷ: Rất có ý nghĩa trong chẩn đoán (như mô tả ở trên, 5.1.2.).

Soi đáy mắt: Đôi khi thấy được củ lao (củ Bouchut: là những hạt màu trắng, kích thước trung bình bằng 1/4 đường kính gai thị, có thể thấy 1 hoặc vài củ), thường thấy khi viêm màng não lao kèm theo lao kê. Đây là những củ lao ở vùng gai thị, tuy nhiên có thể chưa có lao màng não kèm theo. Sự có mặt của củ Bouchut sẽ rất có giá trị chẩn đoán viêm màng não - não do lao nếu có kèm theo thay đổi dịch não tuỷ có tăng lympho bào.

Chụp cắt lớp vi tính: Đôi khi thấy được củ lao ở não (khi cắt lớp mỏng).

Cấy tìm trực khuẩn lao trong dịch não tuỷ: Có giá trị chẩn đoán quyết định khi (+). Tuy nhiên tỷ lệ nuôi cấy trực khuẩn lao trong dịch não tuỷ thường thấp.

Tìm kháng thể kháng lao trong huyết thanh và trong dịch não tuỷ: ít giá trị trong chẩn đoán.

Tìm kháng nguyên lao trong huyết thanh và trong dịch não tuỷ: Rất có giá trị chẩn đoán nếu thấy kháng nguyên lao trong dịch não tuỷ.

Kỹ thuật PCR phát hiện ADN trực khuẩn lao trong dịch não tuỷ: Rất có giá trị.

Các kỹ thuật kinh điển còn giới thiệu nhiều xét nghiệm không đặc hiệu, nhưng có giá trị giúp gợi ý chẩn đoán (như nghiệm pháp Bromua, v.v...). Hiện nay các kỹ thuật này ít được sử dụng.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán viêm màng não lao thường khó khăn, cần theo dõi, phân biệt với:

Viêm màng não do nấm Cryptococcus neoformans: Về lâm sàng và dịch não tuỷ rất khó phân biệt, cần căn cứ vào cấy tìm nấm trong dịch não tuỷ và điều trị thử.

Viêm màng não do virut: Thường diễn biến cấp tính, không điều trị đặc hiệu.

Viêm màng não mủ: Đôi khi khó khăn nếu diễn biến lâm sàng không rầm rộ, dịch não tuỷ có tế bào tăng vừa và tỷ lệ bạch cầu đa nhân và lympho tương đối cân bằng. Biện pháp có giá trị giúp chẩn đoán phân biệt là điều trị thử bằng kháng sinh mạnh theo hướng viêm màng não mủ.

Tiên lượng

Tuổi: Trẻ dưới 3 tuổi hoặc người già có tiên lượng nặng.

Ổ lao nguyên phát: Lao thâm nhiễm, thường nhẹ. Lao kê, thường nặng.

Thời gian phát hiện và điều trị.

Các thể bệnh viêm màng não - não, viêm màng não - tuỷ, thể giả u... thường nặng.

Tiến triển

Nếu được phát hiện sớm, điều trị kịp thời và trực khuẩn lao không kháng thuốc: Sau 2 - 4 tuần điều trị bệnh nhân hết sốt, sau 6 - 8 tuần hết hội chứng màng não, sau 2 - 4 tháng dịch não tuỷ mới trở lại bình thường.

Chẩn đoán, điều trị muộn hoặc do trực khuẩn lao kháng thuốc: Sốt tăng hơn, mạch không đều, suy hô hấp, tắc lưu thông dịch não tuỷ, phù não, hôn mê và tử vong.

Di chứng

Viêm màng não lao thường gây ra nhiều di chứng nặng.

Tổn thương thần kinh không hồi phục: Gây triệu chứng liệt khu trú, lác mắt, mù, bán manh...

Dày dính màng não, viêm não thất, tắc lưu thông dịch não tuỷ và não nước.

Rối loạn tâm thần, thiểu năng trí tuệ.

Động kinh.

Rối loạn nội tiết và dinh dưỡng do tổn thương vùng dưới đồi, tuyến yên gây đái nhạt, béo bệu...

Các di chứng do tai biến điều trị thuốc chống lao kéo dài như điếc, rối loạn tiền đình...

Nguyên tắc điều trị

Điều trị sớm, tại bệnh viện.

Phối hợp kháng sinh chống lao liều cao ngay từ đầu, đủ liều, kéo dài, đủ phác đồ, theo dõi tác dụng phụ của thuốc.

Nâng cao sức đề kháng toàn thân, kết hợp theo dõi chống biến chứng, di chứng...

Điều trị thuốc kháng lao

Về nguyên tắc, điều trị như đối với lao nói chung, nhưng thường phải sử dụng các phác đồ mạnh (kết hợp 3 - 4 loại thuốc kháng lao).

Phác đồ 4 thuốc thường là: Stretomyxin + rimifon + rifampyxin + pyrazinamid (hoặc ethambutol). Phác đồ 3 thuốc thường là: Streptomyxin + rimifon + rifampyxin hoặc streptomyxin + rimifon + ethambutol...

Thời gian điều trị tấn công thông thường trung bình 2 - 4 tháng tại bệnh viện (cho đến khi dịch não tuỷ ổn định, gần trở về bình thường).

Rifampyxin: 10 mg/kg/24 giờ.

Rimifon: 5 - 10 mg/kg/24 giờ.

Pyrazinamid: 30 - 40 mg/kg/24 giờ.

Streptomyxin: 15 mg/kg/24 giờ.

Ethambutol:  15 - 25 mg/kg/24 giờ.

Thời gian điều trị duy trì (tại gia đình, đơn vị): Giống như các phác đồ chống lao phổi, nhưng thường phải kéo dài thêm 2 tháng nữa.

Vấn đề đưa thuốc kháng lao vào dịch não tuỷ: Hiện nay có nhiều loại thuốc chống lao ngấm tốt vào dịch não tuỷ. Do vậy, nói chung không có chỉ định đưa thuốc kháng lao vào dịch não tuỷ. Tuy nhiên, những trường hợp nặng, điều trị muộn, đã có biến chứng dày dính màng não... có thể đưa liều nhỏ (người lớn: 0,05 - 0,07 g/1lần) streptomyxin vào dịch não tuỷ.

Điều trị cơ chế triệu chứng

Corticoid liệu pháp: Dùng kết hợp thuốc kháng lao trong những trường hợp nặng, điều trị muộn, đã có biến chứng hoặc dịch não tuỷ có Protein cao > 2 g/lit. Thường dùng loại uống (Cortancyl), liều trung bình (liều khởi đầu với người lớn thường là 30-45 mg/24 giờ trong ngày đầu), giảm dần ( thường 7 – 14 ngày giảm đi 5 mg) và kéo dài (thời gian điều trị trung bình 1,5 – 2 tháng). Tuỳ theo diễn biến của dịch não tuỷ mà giảm liều hoặc duy trì liều Corticoid. Khi liều Cortancyl còn 5 – 15 mg thì kéo dài 10 -15 ngày thì ngừng.

Chống phù não (như đối với viêm màng não mủ).

Tăng cường dinh dưỡng, truyền đạm, máu, vitamin...

Ngăn ngừa và theo dõi tác dụng phụ của thuốc chóng lao: Khi sử dụng các thuốc chống lao thường cho thêm các thuốc bảo vệ tế bào gan (fortec, eganin...), vitamin B6 (cho liều bằng 1/10 liều rimifon), thường xuyên theo dõi xét nghiệm chức năng gan, thận và phản ứng dị ứng với thuốc lao.

Vệ sinh cá nhân, chống loét.