Bài giảng viêm gan virut ác tính (Fulminant Hepatitis)

Định nghĩa

Viêm gan virut ác tính (hay thể ác tính của viêm gan virut) là thể nặng nhất của bệnh viêm gan virut cấp tính. Có thể gọi là biến chứng của viêm gan virut cấp (theo Harrison), do các tế bào gan bị hoại tử ồ ạt, lan tràn dẫn đến suy chức năng gan nặng. Vì vậy hầu hết các trường hợp đều dẫn đến hội chứng não - gan và tử vong.

Danh pháp

Danh từ viêm gan ác tính được nhiều tác giả gọi với những tên khác nhau như : Loạn dưỡng gan vàng cấp, hoại tử gan cấp, hoại tử gan lan tràn, hoại thư gan. Danh từ được sử dụng khá rộng rãi là loạn dưỡng gan (Hepatodystrophia) do Herxheimer G. đề xuất (1924) để chỉ quá trình thoái hoá và hoại tử lan tràn các tế bào gan (massive hepatic necrosis). Vì tính chất bệnh thường diễn ra cấp tính và hầu hết dẫn tới tử vong, do vậy nhiều tác giả gọi tên là viêm gan kịch phát (fulminant hepatitis). Nhixevich N.I. và Utraikin V.F. (1982) thấy rằng tất cả những danh từ trên chưa khái quát hết được tính chất bệnh lý của bệnh mà mỗi danh từ mới chỉ thể hiện một mặt của quá trình bệnh lý. Do vậy các tác giả đã đưa ra danh từ viêm gan virut ác tính là danh từ thể hiện đầy đủ tính chất bệnh lý của thể bệnh này trong bệnh viêm gan virut.

Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của sự phát triển hoại tử gan lan tràn cấp tính và bán cấp tính của thể ác tính trong bệnh viêm gan virut rất phức tạp và chưa được nghiên cứu đầy đủ. Người ta chia quá trình huỷ hoại tế bào gan ra làm 2 giai đoạn: Giai đoạn sinh hoá và giai đoạn hình thể.

Giai đoạn sinh hoá (còn gọi là giai đoạn tiền hình thể)

Biểu hiện bằng sự tăng tính thấm màng tế bào và từ đó đưa vào máu những chất có hoạt tính sinh vật,  mà trước hết là các men. ở bệnh nhân viêm gan virut thì sự tăng tính thấm màng tế bào được giải thích bởi sự tăng qúa trình tái oxy hoá Lipít và sự giảm đột ngột quá trình Oxyphosphorin hóa của màng tế bào.

Giai đoạn hình thể

Các tế bào gan bị phá huỷ. Vai trò quan trọng gây huỷ hoại tế bào gan là các men Lysosome.

Nhixevich N.I. cho rằng: Cơ chế bệnh sinh của hoại tử gan lan tràn có liên quan đến sự tái Oxy hoá Lipít, các men thuỷ phân Protein của Lysosome, trạng thái miễn dịch và quá trình tự miễn.

Nhiều tác giả đã chứng minh rằng sự tái Oxy hoá Lipít đóng vai trò quan trọng trong bệnh lý viêm gan virut (Forney S.R. ; Lynn W.S.1964 ; Raubal W.T. ; Tappel A.L.1966 ; Nhixevich N.I.1982...). Hoại tử tế bào trước hết là sự phá vỡ màng tế bào, mà màng tế bào được cấu tạo chủ yếu là Lipoprotein. Do vậy, những biến đổi của Lipoprotein sẽ gây ra những tổn thương trực tiếp đến màng tế bào. Trong giai đoạn cấp của bệnh viêm gan virut người ta thấy có sự tăng tái Oxy hoá Lipít rõ rệt (Oxy hoá các gốc tự do Lipít) và mức độ tăng tái oxy hoá Lipít liên quan đến mức độ của bệnh. ở những bệnh nhân viêm gan virut thể nặng và ác tính thì sự tái Oxy hoá các gốc tự do của Lipít tăng rất cao mà nguyên nhân là do tác động của virut viêm gan lên màng tế bào để tạo ra các gốc tự do.

Sự tăng lên gấp bội quá trình tái Oxy hoá Lipít (tái Oxy hoá các gốc tự do của Lipít) đã dẫn đến biến đổi cấu trúc các thành phần lipít của màng tế bào do việc tạo thành các nhóm Hydroperoxit và tạo ra các lỗ thủng của màng sinh vật. Do đó, làm tăng tính thấm dẫn đến sự chuyển động của các chất hoạt tính sinh vật học theo Gradien nồng độ. Các men nội bào bị giải phóng, đặc biệt là các men của Lysosome (Ribonuclease, Desoxyribonuclease, Catepsin...) cùng với sự giảm hoạt tính của các chất ức chế thuỷ phân Protein (a2- Macro globulin, a1- Antitrypsin...) sẽ làm huỷ hoại các tế bào gan. Các thành phần Protein của tế bào gan hoại tử sẽ đóng vai trò kháng nguyên và cơ thể sinh ra kháng thể kháng lại, nó sẽ tiếp tục tấn công các tế bào gan khác. Gần đây nhiều tác giả đã nói tới vai trò của sự suy giảm miễn dịch tế bào (giảm chức năng T lympho) và tăng quá trình tự miễn (tăng B lympho).

Phân chia thể lâm sàng theo tiến triển và tiên lượng

Những biểu hiện lâm sàng của thể ác tính viêm gan virut rất đa dạng. Bệnh nhân có thể phát triển đến tiền hôn mê, hôn mê hoặc không. Hôn mê là chỉ tiêu có ý nghĩa tiên lượng. ở những bệnh nhân không có tiền hôn mê hoặc hôn mê thì tiên lượng thường tốt. Viêm gan ác tính ở trẻ em hầu hết vào hôn mê, nên tiên lượng thường nặng hơn người lớn.

Theo tiến triển của bệnh: Viêm gan virut ác tính có thể rất cấp tính (tối cấp, sét đánh), cấp tính, bán cấp và thậm chí là mãn tính:

Thể sét đánh

Hôn mê xảy ra rất nhanh, trước cả triệu chứng vàng da và thường vào ngày thứ 3-4 của bệnh và kết thúc nhanh bằng tử vong.

Thể cấp tính

Hôn mê xảy ra vào giai đoạn toàn phát và thường vào ngày 5 - 8 của vàng da.

Thể bán cấp

Triệu chứng xảy ra từ từ sau diễn biến nặng dần, dẫn đến hôn mê, thường xảy ra từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 5 của bệnh. Đặc biệt khi tiến triển thành xơ gan sau hoại tử thì hôn mê càng muộn hơn.

Tiên lượng bệnh viêm gan virut ác tính

Phụ thuộc vào triệu chứng hôn mê có xảy ra hay không (hội chứng não-gan). ở những bệnh nhân không có hôn mê, tiên lượng thường qua khỏi, ngược lại ở những bệnh nhân có hôn mê thì thường kết thúc bằng tử vong.

Những triệu chứng lâm sàng chính của viêm gan virut ác tính

Rối loạn tâm thần kinh

Là một triệu chứng cơ bản và xuất hiện sớm ở bệnh nhân viêm gan virut ác tính. Biểu hiện đầu tiên của sự rối loạn tâm thần kinh là trạng thái kích thích. Bệnh nhân cảm thấy bứt rứt, khó chịu, không nằm yên. Đêm hầu như thức trắng không ngủ được, kể cả khi đã dùng thuốc ngủ mà nguyên nhân là do tổn thương các trung khu dưới vỏ (Gurebich E.S.1963).

Triệu chứng quan trọng có ý nghĩa chẩn đoán sớm là trạng thái tâm thần kinh không ổn định, dễ kích thích, mất định hướng không gian và thời gian. Tiếp theo đó là trạng thái rối loạn tâm thần cấp tính và trạng thái mê sảng kèm theo kích thích vận động rồi đi vào hôn mê dần dần, nấc và co giật.

Nôn

Ở bệnh nhân viêm gan virut thể thông thường có thể có nôn trong thời kỳ tiền hoàng đản nhưng đến giai đoạn hoàng đản thì hầu như hết nôn. Đối với bệnh nhân viêm gan virut ác tính, nôn kéo dài suốt các giai đoạn của bệnh. Ban đầu, nôn thường xuất hiện khi ăn, uống nước hoặc thuốc, về sau nôn tự nhiên và nôn ra dịch màu cà phê (có xuất huyết do rối loạn đông máu).

Hội chứng chảy máu

Chảy máu do giảm Prothrombin, Fibrinogen, vitamin K và tổn thương mạch máu do nhiễm độc. Nhiều tác giả nghiên cứu đã chứng minh rằng ở đa số bệnh nhân viêm gan virut nặng và ác tính xuất hiện hội chứng đông máu rải rác nội mạch. Bệnh nhân có thể chảy máu dưới da, niêm mạc (chảy máu cam, chảy máu chân răng), chảy máu phủ tạng (tiêu hoá, tiết niệu... ).

Vàng da

Vàng da tăng dần đến cực điểm khi bệnh nhân bước vào hôn mê. Tuy vậy, ở một số trường hợp hôn mê xảy ra sớm, đặc biệt là thể sét đánh thì vàng da rất nhẹ hoặc chưa có vàng da (chết trước khi vàng da).

Hơi thở có mùi gan tươi

Nhiều tác giả cho rằng đây là dấu hiệu đặc trưng của hoại tử gan cấp. Tuy vậy, cũng có nhiều cách miêu tả khác nhau như : Mùi thơm ngọt, mùi quả ủng, mùi gan tươi... Thực tế, ở những bệnh nhân viêm gan ác tính thể sét đánh, cấp tính và bán cấp tính thì hơi thở thấy mùi gan tươi, còn những bệnh nhân thể mạn tính và hôn mê do xơ gan giai đoạn cuối thì có hơi thở mùi quả ủng. Ngoài hơi thở, mùi gan tươi còn có thể thấy ở chất nôn, nước tiểu bệnh nhân viêm gan ác tính.

Sốt

Ở bệnh nhân viêm gan ác tính, sốt có thể kéo dài liên tục từ khi khởi phát, nhưng thường thấy sốt quay trở lại khi gan thu nhỏ. Sốt tăng dần tới 400C và sốt liên tục. Sốt không giảm kể cả khi dùng thuốc hạ sốt.

Kích thước gan thu nhỏ

Một trong những dấu hiệu đặc trưng của bệnh nhân viêm gan virut ác tính là kích thước gan nhanh chóng thu nhỏ nhanh từ dưới bờ sườn 2-3 cm tới không sờ thấy chỉ trong vòng 1-2 ngày cùng với trạng thái toàn thân xấu dần. ở thể bán cấp, gan thu nhỏ chậm hơn cùng với trạng thái nhiễm độc tăng dần.

Đau vùng gan

Đau ở vùng hạ sườn phải là triệu chứng sớm gặp ở bệnh nhân viêm gan ác tính. Đôi khi đau dữ dội như ở những bệnh nhân sỏi mật hoặc nhầm với viêm ruột thừa cấp. Nguyên nhân gây đau chủ yếu là do hoại tử và tự dung giải tổ chức gan nhưng bên cạnh đó còn do tổn thương đường mật và tuyến tuỵ.

Biến đổi ở hệ thống tim mạch

Gặp ở tất cả các bệnh nhân viêm gan virut ác tính. Triệu chứng hay gặp là nhịp tim nhanh, huyết áp có xu hướng hạ, chủ yếu là huyết áp tối thiểu. Trong thời gian hôn mê có thể gặp truỵ mạch. Điện tim thường thấy nhịp xoang nhanh, sóng T thấp, khoảng Q-T kéo dài và đôi khi S-T chênh. Những biến đổi của hệ thống tim mạch xuất phát từ những rối loạn ở trung khu.

Biến đổi hệ thống tiết niệu

Dấu hiệu thường thấy là thiểu niệu trong giai đoạn đầu, về sau tiến triển nặng dần đến vô niệu. Khi xuất hiện vô niệu thì tiên lượng rất nặng. Ngược lại bệnh nhân có đa niệu  thì đó là dấu hiệu tiên lượng tốt. Cùng với hiện tượng thiểu niệu và vô niệu thường kèm ure, creatinin máu tăng. Nguyên nhân của những biến đổi ở thận là do rối loạn vi tuần hoàn dẫn tới giảm lọc của cầu thận. Một số tác giả còn thấy rằng ở những bệnh nhân viêm gan ác tính lượng máu qua tuỷ thượng thận tăng lên do qua hệ thống ống nối. Nhixevich N.I. thấy phù nề và tổn thương các nội mạc ống thận làm cho ống thận bị hẹp lòng và có trụ protein. Ngoài ra những biến đổi nội tiết như tăng Aldosteron gây giữ nước và muối.

Biển đổi ở hệ thống hô hấp

Dấu hiệu thường thấy là khó thở do nhiễm độc. Trong giai đoạn hôn mê rối loạn nhịp thở kiểu Kussmaul, Cheyne-stokes, một số ít trường hợp xuất hiện phù phổi cấp.

Một số biến đổi về xét nghiệm

Công thức máu

Thường thấy hiện tượng thiếu máu. Tiểu cầu giảm và có thể dẫn tới ban xuất huyết giảm tiểu cầu. Bạch cầu máu ngoại vi có xu hướng tăng, đặc biệt là khi vào hôn mê. Công thức bạch cầu chuyển trái và tăng bạch cầu đa nhân.

Tốc độ máu lắng

Giảm là dấu hiệu đe doạ dẫn tới viêm gan ác tính. Tốc độ máu lắng máu thường là một trong những chỉ tiêu chẩn đoán viêm gan ác tính đặc biệt là đối với thể sét đánh và cấp tính (thể bán cấp và mạn tính có thể tốc độ máu lắng tăng do quá trình bội nhiễm vi khuẩn).

Bilirubin máu

Tăng rất nhanh và đạt tới đỉnh cao sau 3-5 ngày, trong đó đặc biệt là Bilirubin tự do (thường là tương đương nhau hoặc có khi Bilirubin tự do cao hơn Bilirubin kết hợp).

Tỷ lệ Prothrombin giảm

Ở bệnh nhân viêm gan virut ác tính có sự rối loạn ở hệ thống đông máu rõ rệt. Nhiều tác giả cho rằng thường có hội chứng đông máu rải rác nội mạch. Do đó, hầu như các yếu tố đông máu đều giảm. Tuy vậy, tỷ lệ Prothrombin là chỉ số giảm sớm và rõ rệt nhất.

Phản ứng Gros giảm

Theo nhiều tác giả thì trong những biến đổi về sinh hoá, phản ứng Gros giảm có ý nghĩa thực tiễn để chẩn đoán viêm gan ác tính.

Hoạt tính men

Hoạt tính của các men chuyển amin (SGOT, SGPT) trong giai đoạn đầu tăng, nhưng ở giai đoạn tiền hôn mê và hôn mê, khi gan đã thu nhỏ lại thì hoạt tính của các men chuyển amin đột ngột giảm mạnh. Sự tăng nhanh nồng độ Bilirubin máu và giảm đột ngột hoạt tính men chuyển amin là dấu hiệu quan trọng và hầu như bao giờ cũng có ở viêm gan ác tính thể cấp và bán cấp tính. Riêng đối với thể sét đánh của viêm gan ác tính thì bệnh nhân tử vong rất sớm trước khi có vàng da.

Điện giải và trạng thái cân bằng kiềm toan

Ở bệnh nhân viêm gan ác tính thường thấy Na+ máu giảm. K+ có thể giảm hoặc tăng nhưng ở trong hồng cầu thì K+ bao giờ cũng giảm. Thành phần các chất điện giải ở nước tiểu đều giảm. pH máu chuyển sang toan và bệnh nhân ở trạng thái nhiễm toan chuyển hoá. Tuy vậy ở trong trạng thái hôn mê sâu thì trạng thái toan chuyển hoá có thể chuyển thành kiềm chuyển hoá.

Chuyển hoá lipid

Giảm thành phần b-Lipoprotein, Triglycerit, Cholesterol tự do và este.

Lâm sàng

Trừ thể sét đánh diễn ra rất nhanh, biểu hiện lâm sàng không có đặc trưng, bệnh nhân chết trước khi có vàng da, còn các thể khác được biểu hiện ở những triệu chứng: Sốt cao liên tục, vàng da càng ngày càng đậm và tăng nhanh, bệnh nhân rất mệt, vô lực, kích thích vật vã, cuồng sảng và cuối cùng hôn mê. Nôn nấc liên tục, thiểu niệu và vô niệu, gan thu nhỏ nhanh chóng, thở mùi gan tươi, xuất huyết, bụng chướng căng...

Xét nghiệm

Thường HBsAg (+), SGOT, SGPT giảm nhanh khi vào hôn mê; Bilirubin tăng nhanh, tỷ lệ Prothrombin giảm mạnh. NH3 ở bệnh nhân viêm gan ác tính thường tăng, nhưng không phản ánh tình trạng nặng nhẹ của bệnh như trong hôn mê do xơ gan.

Chẩn đoán phân biệt

Hôn mê do xơ gan mất bù giai đoạn cuối

Bệnh diễn biến từ từ trên bệnh nhân có tiền sử bệnh gan mật lâu năm hoặc ở những bệnh nhân nghiện rượu lâu năm, tiếp xúc với hoá chất độc hại... Hôn mê nhưng kích thước gan vẫn to, xét nghiệm bilirubin máu tăng nhưng không đạt mức cực đại, Hơi thở có mùi Xeton (lá ủng), không có mùi gan tươi. NH3 tăng cao trong máu, siêu âm gan sẽ thấy hình ảnh tăng siêu âm.

Hôn mê gan do ung thư gan giai đoạn cuối

Bệnh diễn biến cũng từng đợt từ từ. Gan to, đau, sờ thấy gồ ghề u cục, siêu âm gan dễ phát hiện.

Điều trị

Điều trị viêm gan virut ác tính, đặc biệt là những bệnh nhân có hôn mê, cho tới nay vẫn là điều khó khăn và đôi khi lại có những ý kiến trái ngược nhau do cơ chế gây hội chứng não gan cũng còn nhiều điểm chưa thật sáng tỏ cần nghiên cứu thêm. Cũng cần phải nhấn mạnh rằng cơ chế gây hội chứng não-gan ở bệnh nhân viêm gan ác tính và ở bệnh nhân xơ gan giai đoạn cuối có nhiều điểm khác nhau. Do vậy, biện pháp điều trị cũng không hoàn toàn giống nhau.

Một số biện pháp điều trị được áp dụng đối với bệnh nhân viêm gan ác tính là:

Điều chỉnh những rối loạn chuyển hoá nước, điện giải và cân bằng kiềm toan.

Ức chế phân huỷ Protein.

Corticoid liệu pháp.

Cách dùng: Corticoid chỉ có tác dụng điều trị trong 3-5 ngày đầu ở bệnh nhân viêm gan ác tính. Do vậy, dùng dài nhất là 7 ngày và với liều cao (Depersolon 120-150 mg/24 giờ truyền tĩnh mạch).

Thuốc làm giảm NH3 tự do

Ornicetil và L-Ornithine lọ 2g và 5g.

Hepa-merz (L-Ornithine + L-Aspartate): ống 10ml = 5g.

L-DOPA (Desoxyphenylalanin).

L- Glutamin.

Kháng sinh đường ruột

Một số phương pháp đã được thông báo khác

Thay máu.

Hấp phụ máu.

Tuần hoàn chéo.

Nối thông qua gan đồng loại hoặc dị loại.

Thẩm phân máu và thẩm phân phúc mạc.

Ghép gan.

Tóm lại: Trên đây là những hướng chính đã được nghiên cứu và áp dụng điều trị cho bệnh nhân viêm gan ác tính. Trên thực tế, trước bệnh nhân viêm gan ác tính người thầy thuốc cần tiến hành các công việc sau:

Đặt catheter tĩnh mạch trung ương (đặc biệt là đối với trẻ em) để theo dõi lượng dịch truyền.

Truyền Reopolyglukinhoặc cácdung dịch cao phân tử, glucose 5-10% và ringerlactat theo tỷ lệ 3/1 và liều lượng 100 ml / kg / 24 h.

Corticoid liệu pháp: Depersolon 30 mg x 3- 5 ống truyền tĩnh mạch.

Đặt sond dạ dày, hậu môn. Thụt tháo và rửa dạ dày khi có xuất huyết. Không ăn thức ăn có đạm.

Kháng sinh diệt khuẩn đường ruột: Uống Ampicilin, Monomycin, Polymycin, hoặc Biseptol.

Truyền chất ức chế phân huỷ Protein nếu có: Traxilol hoặc Gordoc với liều 50 - 100000 UI / ngày hoặc Contrical với liều bằng 1/2 Traxilol.

Truyền Cocarboxylase (50-100 mg), ATP, Axit ascorbic.

Khi có chảy máu: Vitamin K, Vicasol, Canxi gluconat... Nếu có biểu hiện của hội chứng đông máu rải rác nội mạch, gây chảy máu thì dùng Heparin 1-2 lần / 24 giờ.

Truyền Plasma, Albumin, Gamma globulin.

Chống nhiễm toan bằng truyền Natri bicarbonat 4,5 % và điều chỉnh rối loạn điện giải theo điện giải đồ.

Dùng các thuốc lợi tiểu: Lasix, Manitol..., đảm bảo lượng nước tiểu 1,5-2 lít/24  giờ.

An thần, trợ tim mạch và điều trị các triệu chứng khác.