Bài giảng thương hàn (Typhoid Fever)

Định nghĩa

Thương hàn là một bệnh truyền nhiễm cấp tính, lây bằng đường tiêu hoá, do trực khuẩn Salmonella (S. typhi và S. paratyphi A, B) gây nên. Biểu hiện lâm sàng là hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc toàn thân, kèm theo tổn thương bệnh lý đặc hiệu tại đường tiêu hoá.

Lịch sử nghiên cứu

Bệnh thương hàn đã có từ thời cổ xưa, nhưng mãi đến thế kỷ 18 các tác giả   mới mô tả được các hình ảnh lâm sàng khác nhau của bệnh.

1804: Prost là người đầu tiên phát hiện ra tổn thương bệnh lý đặc hiệu     tạiruột.

1829: Louis trình bày tổng hợp về lâm sàng và GPB của bệnh một cách   hoàn hảo.

1834: Thuật ngữ “Thương hàn” bắt đầu được đặt tên cho bệnh và cho đến   ngày nay.

1880: Eberth (Đức) phân lập được trực khuẩn thương hàn từ lách, hạch mạc   treo ở một bệnh nhân thương hàn.

1890: Schottmỹler phân lập được S.paratyphi A và B.

1890: Pfeiffer và Kalle tìm ra vaccin phòng bệnh.

1896: Widal tìm ra phản ứng huyết thanh Widal

1930: Reilly chứng minh được vai trò gây bệnh của nội độc tố thương hàn.

1948: Wood Ward đã áp dụng thuốc vào điều trị và đạt hiệu quả rất tốt.

Mầm bệnh

Là trực khuẩn thương hàn (S. typhi) và phó thương hàn (S. paratyphi A, B).

Salmonella là trực khuẩn gram âm, kích thước 1-3 ´ 0,5-0,7mm, có lông, di động, không sinh nha bào, ưa khí và kỵ khí tuỳ ngộ, dễ mọc ở môi trường nuôi cấy thông thường, pH: 6-8, nhiệt độ từ 15°C - 41°C (nhiệt độ thích hợp nhất là 37,5°C). Ngoài tính chất hoá học chung của họ vi khuẩn dường ruột Enterobacteriaceae, trực khuẩn Salmonella còn có một số tính chất: Không lên men đường Lactoza, Sacaroza, Ureaza (-), Indol (-), H2S (+).

Salmonella có sức sống và sức đề kháng tốt. Trong canh trùng, trong đất có thể sống được vài tháng, trong nước thường: 2-3 tuần, trong nước đá: 2-3 tháng, trong phân: vài tuần.

Trực khuẩn bị tiêu diệt ở 50°C/1 giờ, 60°C/10-20 phút, 100°C/5 phút. Các chất khử trùng thông thường như chloramin 3%, phenol 5% v.v.. diệt được vi khuẩn dễ dàng.

Trực khuẩn có 3 loại kháng nguyên chính:

Kháng nguyên O: Là kháng nguyên thân, bản chất là Lipopolysaccharid (LPS). Đây chính là nội độc tố của vi khuẩn, chỉ được giải phóng ra khi vi khuẩn bị phá huỷ.

Kháng nguyên H: Là kháng nguyên lông, bản chất là protein.

Kháng nguyên vi: Là kháng nguyên vỏ, bản chất là polysaccharid (PS). Kháng nguyên vi chỉ có ở 2 loài S. typhi và S. paratyphi C. Kháng nguyên vi cản trở quá trình thực bào và ngăn cản hoạt động của bổ thể.

Nguồn bệnh

Duy nhất là người, bao gồm :

Bệnh nhân

Bài tiết vi khuẩn theo phân (là chủ yếu), ngoài ra còn theo đường nước tiểu, đờm, chất nôn. Trực khuẩn thải theo từng đợt. Thải qua phân ở tất cả các giai đoạn của bệnh, kể cả giai đoạn nung bệnh, thải nhiều nhất vào tuần 2-3 của bệnh.

Người mang khuẩn, bao gồm:

Người mang khuẩn sau khi khỏi bệnh: Bệnh nhân khỏi về lâm sàng nhưng 3-5% vẫn tiếp tục mang vi khuẩn sau vài tháng, năm (do vi khuẩn khư trú trong túi mật, đường ruột).

Người mang khuẩn không có biểu hiện lâm sàng. Đây chính là nguồn lây quan trọng.

Đường lây

Lây đường tiêu hoá, có 2 cách lây.

Do ăn, uống phải thực phẩm, nước bị ô nhiễm  vi khuẩn, không được nấu chín. Đường lây qua nước là đường lây quan trọng và dễ gây ra dịch lớn.

Do tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân, người mang trùng qua chất thải, chân tay, đồ dùng v.v.. thường gây dịch nhỏ và tản phát.

Cơ thể cảm thụ và miễn dịch

Mọi lứa tuổi, giới đều có thể mắc.

Miễn dịch: Lâu bền sau khi mắc bệnh hoặc tiêm chủng. Không có miễn dịch chéo giữa các chủng.

Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế nội độc tố

Theo Reilly cơ chế gây bệnh thương hàn qua 3 giai đoạn:

Giai đoạn 1:

Vi khuẩn thương hàn qua đường tiêu hoá đến dạ dầy. Tại đây một số vi khuẩn bị tiêu diệt bởi độ toan của dịch vị. Số còn lại xuống ruột sau 24-72 giờ chui qua niêm mạc ruột vào các hạch mạc treo, mảng Payer theo đường bạch huyết và phát triển ở đó khoảng 15 ngày. Đó là thời kỳ nung bệnh.

Giai đoạn 2:

Sau thời gian phát triển ở hạch mạc treo vi khuẩn vào máu lần thứ nhất. ở đây vi khuẩn thương hàn chỉ tồn tại 24-72 giờ, không gây triệu chứng lâm sàng và bị các tế bào hệ võng nội mô tiêu diệt tại gan, lách, tuỷ xương... nhưng còn một số vi khuẩn đã lan truyền khắp cơ thể, tăng sinh tại túi mật và nhiều cơ quan khác, rồi lại xâm nhập vào máu lần hai và bắt đầu gây ra các triệu chứng lâm sàng, tương ứng với thời kỳ khởi phát.

Giai đoạn 3:

Các vi khuẩn bị tiêu diệt giải phóng nội độc tố. Chính nội độc tố của vi khuẩn thương hàn đóng vai trò quyết định các dấu hiệu lâm sàng như: Li bì, rối loạn nhiệt độ, truỵ tim mạch và một số tổn thương ở ruột...

Cơ chế vi khuẩn

Theo Hornick và cs 1970 khi tiêm nội độc tố thương hàn cho người tình nguyện không thấy gây bệnh TH. Nhưng nếu cho uống VK TH thì gây được bệnh cảnh lâm sàng. do vậy  theo các tác giả này cơ chế gây bệnh là do vi khuẩn thương hàn

Cơ chế miễn dich - vai trò của đại thực bào (yếu tố Vi khuẩn + Độc tố)

Bệnh sinh của bệnh thươnh hàn có vai trò của  cả VK và NĐT, chúng tác động   

đến các bạch cầu macrophage giải phóng ra các cytokin và gây ra các triệu

chứng lâm sàng của bệnh.

Giải phẫu bệnh

Bệnh thương hàn gây tổn thương nhiều phủ tạng, đặc biệt là hệ tiêu hoá.

Ruột non: Tổn thương chủ yếu vùng hồi manh tràng, cách van Bouhin 30 cm ở bờ tự do đối diện với mạc treo tràng. Các mảng Payer bị viêm xung huyết, phù nề dẫn đến hoại tử, loét. Vết loét có thể sâu đến lớp cơ, thanh mạc và có thể gây thủng ruột. Vào tuần thứ 3 - 4 của bệnh, nếu khỏi thì vết loét sẽ liền, không để lại sẹo.

Hệ võng nội mô (gan, lách, hạch lympho) tăng sinh, hoại tử khu trú từng vùng.

Phân chia thể lâm sàng

Theo hình ảnh lâm sàng

Thể ẩn.

Thể thông thường điển hình.

Thể không điển hình.

Theo mức độ bệnh

Thể nhẹ.

Thể vừa.

Thể nặng.

Theo thể địa

Trẻ em.

Người già.

Phụ nữ có thai.

Người đã tiêm chủng.

Theo tiến triển

Thể cấp tính.

Thể tái phát.

Theo mầm bệnh

Thương hàn  do Sal. Typhi.

Phó thương hàn do Sal. paratyphi A, B.

Triệu chứng học theo từng thể lâm sàng

Thể ẩn

Không có biểu hiện lâm sàng nhưng xét nghiệm có vi khuẩn thương hàn.

Thể thông thường điển hình

Thời kỳ nung bệnh:

Trung bình 7-15 ngày, có thể thay đổi từ 3-60 ngày. Thường không có triệu chứng.

Thời kỳ khởi phát:

Thường diễn biến từ từ trong 1 tuần với các triệu chứng:

Sốt: Nhiệt độ tăng dần, thường có gai rét lúc đầu, ít khi có rét run. Đến ngày thứ 7 của bệnh nhiệt độ tăng cao đến 39-41°C.

Nhức đầu, mệt mỏi, ăn ngủ kém, ù tai, nghễnh ngãng.

Thời kỳ toàn phát:

Kéo dài 2 tuần.

Sốt.

Là triệu chứng quan trọng và hằng định nhất. Sốt cao liên tục 39-40°C, sốt hình cao nguyên. Sốt nóng là chủ yếu.

Nhiễm độc thần kinh: Là triệu chứng nổi bật, biểu hiện bằng nhức đầu, mất ngủ, ác mộng, ù tai, nói ngọng, tay run bắt chuồn chuồn. Điển hình là trạng thái typhos (bệnh nhân nằm bất động, vẻ mặt vô cảm thờ ơ tuy vẫn nhận biết các kích thích từ môi trường xung quanh, mắt nhìn đờ đẫn). Nặng hơn bệnh nhân li bì, mê sảng, hôn mê thường ít gặp.

Đào ban (hay hồng ban).

Là các ban dát nhỏ 2-3 mm, mầu hồng, vị trí mọc thường ở bụng, ngực, mạn sườn. Số lượng ban ít khoảng chục nốt, xuất hiện trong khoảng từ ngày thứ 7 - 12 của bệnh (với phó thương hàn thường nhiều hơn và mọc muộn hơn).

Tiêu hoá: Hình ảnh “lưỡi quay”: lưỡi khô, rìa lưỡi đỏ, giữa lưỡi phủ một lớp rêu màu trắng hoặc xám.

Đi ngoài phân lỏng sệt, mầu vàng nâu, rất khắm, khoảng 5-6 lần/ngày.

Bụng chướng, đau nhẹ lan toả vùng hố chậu phải. Dấu hiệu Padalka (gõ đục hố chậu phải) dương tính, óc ách hố chậu phải dương tính.

Gan, lách to dưới bờ sườn 1-3 cm, mật độ mềm.

Tim mạch: Mạch chậm tương đối so với nhiệt độ, gọi là mạch và nhiệt độ phân ly. Tiếng tim mờ, huyết áp thấp.

Hô hấp: Có thể gặp viêm phế quản, viêm phổi.

Thời kỳ lui bệnh:

Thường 1 tuần.

Nhiệt độ dao động mạnh rồi xuống từ từ. Bệnh nhân đỡ mệt, ăn ngủ khá hơn, hết rối loạn tiêu hoá. Bệnh hồi phục dần.

Thể không điển hình

Ngày nay do việc sử dụng KS và vaccin rộng rãi. Bệnh cảnh lâm sàng không còn điển hình như đã mô tả. Các triệu trứng chủ yếu còn hay gặp và có giá trị chẩn đoán là:

Sốt kéo dài, BC bình thường, giảm.

Rối loạn tiêu hoá.

Gan, lách to...

Căn cứ lâm sàng

Sốt kéo dài.

Có rối loạn tiêu hoá.

Gan, lách to.

Căn cứ xét nghiệm

Công thức máu

Bạch cầu bình thường hoặc giảm, bạch cầu đa nhân trung tính (N) giảm, bạch cầu ái toan (E) giảm hoặc mất. Hồng cầu và tốc độ lắng máu ít thay đổi.

Cấy máu

Là xét nghiệm có giá trị chẩn đoán xác định. Nên lấy máu trước khi dùng kháng sinh và đủ số lượng. Tỷ lệ cấy máu (+) cao ở tuần 1 (90%), tuần 3,4 giảm còn khoảng 30%. Cần làm kháng sinh đồ để theo dõi tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn thương hàn.

Cấy tuỷ xương

Tỷ lệ (+) cao, cần làm khi lâm sàng nghi ngờ thương hàn nhưng cấy máu 2 - 3 lần âm tính.

Cấy phân, cấy dịch mật, cấy nước tiểu

Tỷ lệ dương tính thấp hơn.

Chẩn đoán huyết thanh

Phản ứng Widal: Là phản ứng ngưng kết đặc hiệu giữa kháng nguyên - kháng thể, tuy vậy vẫn có dương tính giả và âm tính giả, nên phản ứng chỉ có giá trị nhất định. Phản ứng dùng kháng nguyên của 3 chủng: S. typhi, S. paratyphi A và B, xét nghiệm làm 2 lần, lần 1: cuối tuần 1, lần 2 cách lần 1: 7-14 ngày. Kết quả (+) khi hiệu giá kháng thể lần 2 tăng gấp 4 lần so với lần 1. Nếu chỉ làm được 1 lần thì độ pha loãng hiệu giá kháng thể (với người chưa tiêm phòng) TO ³ 1/100, TH ³ 1/200. Với người đã tiêm phòng thì TO ³ 1/200, TH ³ 1/400.

Hiện nay có nhiều phương pháp chẩn đoán huyết thanh nhanh sớm và chính xác như test  IFA (kháng thể huỳnh quang gián tiếp), ELISA, PCR..., tìm kháng thể trong nước tiểu.

Căn cứ dịch tễ: có thể xẩy ra lẻ lẻ hoặc thành dịch

Chẩn đoán phân biệt

Nhiễm khuẩn huyết Gram âm

Hai bệnh cùng có các triệu chứng: Sốt kéo dài rối loạn tiêu hoá, gan lách to. Nhưng trong nhiễm khuẩn huyết thường sốt có nhiều cơn rét run, nhiệt độ dao động mạnh, mạch nhanh, hồng cầu giảm rõ. Nếu có ban thường ban dát - sẩn dạng sởi. Có ổ tiên phát và thứ phát. Yếu tố quyết định để chẩn đoán phân biệt là cấy máu tìm vi khuẩn gây bệnh.

Sốt rét tiên phát

Cũng có triệu chứng sốt kéo dài, gan lách to. Nhưng trong sốt rét tiên phát thường lúc đầu sốt liên tục nhưng sau dần dần vào cơn sốt rét điển hình. Xét nghiệm hồng cầu giảm rõ, có ký sinh trùng sốt rét trong máu. Dịch tễ: Bệnh nhân ở vùng sốt rét lưu hành.

Biến chứng

Bệnh thương hàn có thể gây nhiều biến chứng, làm tăng tỷ lệ tử vong của bệnh, nhất là trước khi có kháng sinh. Biến chứng của thương hàn có thể do nhiều nguyên nhân: do độc tố, do vi khuẩn thương hàn, do bội nhiễm vi khuẩn khác và do tai biến kháng sinh. Hiện nay các biến chứng của bệnh thương hàn đã giảm, nhưng vẫn còn gặp  các biến chứng như:

Biến chứng đường tiêu hoá

Xuất huyết tiêu hoá

Gặp tỷ lệ khoảng 15%. Thường vào tuần thứ 2, 3 của bệnh. Tuỳ theo mức độ xuất hiện, xuất huyết nặng có biểu hiện: mạch nhanh, nhỏ, huyết áp tụt, nhiệt độ tụt đột ngột. Bệnh nhân vã mồ hôi, da niêm mạc xanh, thiếu máu, đi ngoài phân đen, hồng cầu giảm, huyết cầu tố giảm.

Thủng ruột

Gặp tỷ lệ 1-3% thường vào tuần 2,3 của bệnh hoặc vào giai đoạn hồi phục do ăn “giả bữa”. Bệnh nhân đau bụng dữ dội ở hố chậu phải hoặc lan toả toàn ổ bụng. Có biểu hiện choáng: mạnh nhanh nhỏ, nhiệt độ tụt, huyết áp hạ, chân tay lạnh, vã mồ hôi. Bụng chướng, có phản ứng thành bụng, gõ vang vùng trước gan. X quang có hình ảnh liềm hơi, mức nước.

Biến chứng tim mạch

Viêm cơ tim

Đau ngực, mạch nhanh tiếng tim mờ, loạn nhịp, huyết áp thấp. Trên điện tim: sóng T dẹt, âm tính, ST đảo ngược.

Truỵ tim mạch

Biểu hiện của choáng nội độc tố: Mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ, vã mồ hôi, chân tay lạnh v.v..

Biến chứng gan mật

Viêm túi mật

Gặp tỷ lệ 1-2%. Biểu hiện: Đau hạ sườn phải, vàng da. Điểm túi mật đau, dấu hiệu Murphi(+).

Viêm gan

Vàng da, gan to, xét nghiệm men SGOT, SGPT tăng.

Biến chứng khác hiếm gặp

Viêm não, viêm màng  não.

Viêm tĩnh mạch, động mạch.

Viêm cầu thận, viêm đài bể thận, viêm bàng quang...

Tai biến kháng sinh (dị ứng, nhiễm độc...)

Nguyên tắc điều trị

Điều trị diệt mầm bệnh.

Điều trị triệu chứng ,theo cơ chế bệnh sinh.

Nâng cao sức đề kháng.

Điều trị nguyên nhân

Chloramphenicol là kháng sinh đầu tiên được Woodward dùng để điều trị thương hàn từ 1948. Kháng sinh đã làm thay đổi diễn biến lâm sàng và tiên lượng bệnh. Liều dùng 0,03-0,05g/kg/ngày dùng liên tục đến khi hết sốt 10 ngày.

Tác dụng phụ: Thuốc gây ức chế tuỷ xương, giảm bạch cầu. Do đó khi số lượng bạch cầu £3000/mm3 thì không dùng hoặc chuyển thuốc khác. Trong những năm gần đây ở nước ta và thế giới đã có nhiều thông báo trực khuẩn thương hàn đã kháng với kháng sinh này.

Ampicillin,Amoxicillin: Tác dụng cắt sốt chậm hơn so với Chloramphenicol, hiện nay cũng đã có thông báo kháng thuốc. Liều dùng: 50-80mg/kg/ngày dùng liên tục đến khi hết sốt 10 ngày.

Bactrim: Liều 60 mg/kg/ngày. Đã có hiện tượng kháng.

Hiện nay một số thuốc mới thuộc nhóm Cephalosposin thế hệ 3 và Fluoroquinolon được dựa vào điều trị thương hàn, nhất là ở những nơi có tỷ lệ kháng cao với Chloramphenicol và một số thuốc cổ điển khác. Thuốc đã mang lại kết qủa tốt: cắt sốt nhanh, ít tái phát và ít tác dụng phụ.

Ceftriaxon (Rocefin):           2-3 g/ngày ´ 5-7 ngày.

Cefotaxim (Claforan):          2-3 g/ngày ´ 5-7 ngày.

Pefloxacin (Peflacin):         400 mg ´ 2 viên/ngày ´ 5- 7ngày.

Ofloxacin (Oflocet):  200 mg ´ 2 viên/ngày ´ 5- 7ngày.

Ciprofloxacin (Ciprobay):500 - 1000 mg/ngày ´ 5- 7ngày v.v..

Điều trị theo cơ chế bệnh sinh

Bù nước điện giải.

Trợ tim mạch.

An thần.

Sinh tố.

Dinh dưỡng: Chế độ ăn lỏng, mềm, đủ chất dinh dưỡng.

Điều trị biến chứng

Khi có biến chứng ngừng hoặc giảm liều Chlorocid, chuyển kháng sinh nhóm mới.

Dùng Corticoid khi có choáng nội độc tố.

Xuất huyết tiêu hoá: Bất động, chườm lạnh, thuốc cầm máu, truyền máu tươi.

Thủng ruột: Chống sốc, điều trị ngoại khoa.

Phòng bệnh

Phòng bệnh chung

Cải thiện tình trạng vệ sinh môi trường, kiểm soát nước, chất thải, cống rãnh, khử trùng nguồn nước.

Cách ly bệnh nhân, xử lý chất thải của bệnh nhân.

Điều trị người lành mang trùng.

Phòng bệnh đặc hiệu 

Vacxin thương hàn: Vacxin TAB hoặc vacxin sống uống.