Bài giảng nhiễm virut đường hô hấp cấp

Định nghĩa

Nhiễm virut đường hô hấp cấp là nhóm bệnh gặp phổ biến ở người, do các virut gây nên. Đặc điểm lâm sàng chung là biểu hiện viêm đường hô hấp cấp kèm theo các triệu chứng riêng biệt đặc trưng do từng virut gây ra.

Lịch sử nghiên cứu

Nhóm bệnh nhiễm virut đường hô hấp cấp chứa hơn một nửa tổng số các bệnh cấp tính. Hàng năm có tới 30- 50% số người lớn phải nghỉ làm việc và 60- 80% số trẻ em phải nghỉ học là do mắc bệnh nhiễm virut hô hấp cấp. Bệnh chiếm tỷ lệ  2/3- 3/4 tổng số các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp.

Trong một thời gian dài, căn nguyên gây bệnh được cho là các vi khuẩn phế cầu, liên cầu, tụ cầu, Haemophilus influenja, Microceoccus Catarrhalis… cho đến nay người ta đã xác định được 8 nhóm với hơn 200 loại virut có cấu trúc kháng nguyên khác nhau gây bệnh đường hô hấp cấp tính.

Việc chẩn đoán xác định mầm bệnh và phân loại lâm sàng nhóm bệnh này gặp rất nhiều khó khăn. Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy: Cùng một bệnh cảnh lâm sàng, có thể do nhiễm virut gây nên và ngược lại, chỉ một virut cũng có thể gây nhiều triệu chứng lâm sàng khác nhau vì vậy nhóm bệnh này có đặc điểm lâm sàng chung. Các hội chứng lâm sàng thường gặp là “cảm lạnh” viêm thanh khí quản (hội chứng Croup) viêm khí quản cấp và viêm phổi cấp.

Mỗi nhóm virut thường gây ra những hội chứng thường gặp và ít gặp, gây bệnh chủ yếu ở những lứa tuổi nhất định.

Chẩn đoán xác định bệnh phải dựa vào các xét nghiệm phân lập virut và các phản ứng huyết thanh.

Ngoài các virut cúm (A, B và C), có 8 loại virut thường gặp gây bệnh viêm đường hô hấp cấp tính là virut Rhino, virut conona, virut Respyratony Syncytial  (virut hô hấp hợp bào), virut Parainfluenja (virut đường ruột) và virut Herpes Simplex và Human- Pneumo viruses (các virut gây viêm phổi ở người).

Những năm gần đây, dịch bệnh nhiễm virut đường hô hấp cấp tính nặng (SARS), tỷ lệ tử vong cao, có xu hướng gia tăng và đang là vấn đề thời sự của y tế thế giới.

Các hội chứng lâm sàng thường gặp và hiếm gặp do các virut gây ra.

Nhiễm virut Rhino (Rhinitis infectiosa)

Mầm bệnh

Virut Rhino (Rhinovirut) thuộc họ Picornaviridae, kích thước nhỏ 15-30mm, chứa RNA, không có vỏ bọc. Dễ bị bất hoạt bởi dung dịch axit vì vậy dịch dạ dầy diệt được virut Rhino.

Phát triển tốt ở nhiệt độ 33-340C trong xoang mũi và tốt hơn ở niêm mạc đường hô hấp dưới.

Hiện nay đã phát hiện hơn 100 typ huyết thanh và một số dưới typ của vi rút Rhino.

Nguồn bệnh

Là bệnh nhân và người mang vi rút, bệnh nhân đào thải vi rút một ngày trước khi có triệu chứng lâm sàng đầu tiên, cho đến khi khỏi bệnh.

Đường lây

Bệnh lây theo đường hô hấp, lây qua tiếp xúc với đồ dùng của bệnh nhân rất hiếm vì virut Rhino đễ bị diệt ở môi trường bên ngoài.

Cơ thể cảm thụ

Tuổi càng nhỏ tỷ lệ mắc càng cao, đặc biệt ở trẻ dưới 6 tuổi.

Bệnh xảy ra quanh năm, hay gây thành dịch vào mùa đông, xuân, khi thay đổi thời tiết.

Sau khi mắc bệnh có miễn dịch với týp vi rút đã mắc, nhưng miễn dịch kém bền vững chỉ tồn tại vài tuần. Vì vậy trong một năm một người có thể mắc bệnh 2-3 lần.

Cơ chế miễn dịch nhiễm vi rút Rhino chưa được nghiên cứu đầy đủ. Một số nghiên cứu cho thấy khi có một kháng thể đồng typ làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh.

Cơ chế bệnh sinh

Vi rút Rhino phát triển tại chỗ ở niêm mạc mũi họng và thanh quản, không xâm nhập vào máu. Khi bị cảm lạnh hệ thần kinh ngoại vi và quá trình điều hoà thân nhiệt bị rối loạn các mao mạch toàn thân co lại, mức độ cung cấp máu ở niêm mạc mũi giảm tạo điều kiện cho virut xâm nhập và phát triển.

Vi rút Rhino xâm nhập vào tế bào thông qua các thụ cảm thể đặc hiệu, chủ yếu là các phân tử kết dính nội bào (ICAM- 1).

Tổn thương giải phẫu bệnh lý

Hình ảnh tổn thương giải phẫu bệnh lý ở bệnh nhân và trên thực nghiệm cho thấy niêm mạc mũi phù nề, xung huyết, xâm nhiễm các tế bào viêm bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan, bạch cầu lympho và tương bào. Các tuyến nhầy tăng hoạt động, các xoang cuốn mũi bị căng ứ, có thể dẫn đến viêm tắc xoang.

Lâm sàng

Thời kỳ nung bệnh: 1- 4 ngày.

Biểu hiện lâm sàng: Chủ yếu là hội chứng cảm lạnh, khởi phát đột ngột, lúc đầu là đau rát họng, hắt hơi sổ mũi, chảy nước mũi. Xung huyết niêm mạc mũi, mệt mỏi có thể có sốt kèm theo, vị giác và khứu giác bị rối loạn.

Ở trẻ em: Chảy nước mũi nhiều có thể có ho xung huyết kết mạc mắt, một số trường hợp có thể gặp phế quản phế viêm.

Ở người lớn: Vi rút Rhino có thể làm nặng thêm một số bệnh phổi mãn tính. Bệnh diễn biến trong khoảng 4-9 ngày. Một số trường hợp có biến chứng như viêm tai giữa, viêm xoang do có viêm tắc ống tai và các lỗ xoang.

Chẩn đoán

Vi rút Rhino là căn nguyên chính gây ra hội chứng cảm lạnh, chẩn đoán bệnh không khó. Tuy nhiên phải loại trừ các bệnh khác có bệnh cảnh lâm sàng tương tự, phải phát hiện các biến chứng của bệnh.

Chẩn đoán xác định dựa vào phân lập virut, qua nuôi cấy. Bệnh phẩm là dịch tiết từ mũi họng, các xét nghiệm huyết thanh phát hiện kháng thể. Trong thực tế các xét nghiệm này ít được tiến hành do bệnh diễn biến lành tính, vi rút Rhino có nhiều týp huyết thanh.

Điều trị

Những trường hợp không có biến chứng: Điều trị triệu chứng.

Những trường hợp có biến chứng: Như viêm tai giữa, viêm xoang cần điều trị kháng sinh. Không cần dùng thuốc kháng virut.

Phòng bệnh

Có thể phun interferon dưới dạng aerosol vào mũi xoang.

Đã có vacxin phòng bệnh. Tuy nhiên do vi rút Rhino có nhiều týp và cơ chế miễn dịch chưa sáng tỏ nên việc sử dụng vacxin còn là vấn đề cần cân nhắc.

Nhiễm virut Corona và SARS

Mầm bệnh

Virut Corona có kích thước 80-160mm có nhiều hình dạng, chứa 1 sợi RNA có vỏ từ vỏ vi rút phát ra những vòng sáng như tán xạ mặt trời (Corona - vòng tán xạ).

Ở người phân lập được 3 typ huyết thanh là B814, 229 E và OC 43, vi rút Corona rất khó nuôi cấy, một số chủng chỉ phát triển trên bệnh phẩm nuôi cấy lấy từ khí quản.

Dịch tễ học

Bệnh lây theo đường hô hấp.

Nguồn bệnh trong vụ dịch là bệnh nhân, những năm gần đây, các loài động vật như cầy hương... được xác định là nguồn bệnh.

Tỷ lệ kháng thể đối với Serotype 229 E và OC 43 trong cộng đồng là 12- 18%.

Nhiễm vi rút Corona chiếm 10- 20% trong tổng số các bệnh do vi rút có hội chứng cảm lạnh.

Bệnh thường xuất hiện vào cuối mùa thu-đông, đầu mùa xuân khi số bệnh nhân nhiễm virut Rhino đã giảm. Dịch nhiễm virut Corona thường diễn biến theo chu kỳ, tuỳ thuộc vào typ huyết thanh. Chu kỳ 2 năm đối với OC 43 và 2- 4 năm đối với 229 E.

Tháng 11 năm 2002, một vụ dịch nhiễm virut Corona nặng tỷ lệ tử vong cao (SARS) đã xảy ra ở tỉnh Quảng Đông Trung Quốc, lan nhanh ra 28 nước trong đó có Việt Nam. Số lượng bệnh nhân theo thống kê là 792, tỷ lệ tử vong là 11%.

Lâm sàng

Thời kỳ nung bệnh khoảng 3 ngày.

Bệnh cảnh lâm sàng tương tự như nhiễm virut Rhino diễn biến khoảng 6-7 ngày. Tình trạng tiết dịch nhầy ở mũi do virut Corona nhiều hơn do nhiễm vi rút Rhino.

Nhiễm virut Corona có thể gây bệnh cảnh viêm phổi ở trẻ sơ sinh, viêm đường hô hấp dưới ở các trại tân binh và làm nặng thêm những trường hợp viêm phế quản mãn.

Thể bệnh nhiễm virut Corona ác tính xảy ra rất nhanh: Bệnh nhân lo lắng, vật vã, mê sảng hoặc co giật. Kèm theo sốt, da xám xịt mắt thâm quầng sợ ánh sáng, mạch nhanh huyết áp tụt, khó thở ho có đờm lẫn bọt màu hồng, xuất huyết dưới da.

Xquang phổi: Hình ảnh viêm phổi thuỳ, tiến triển nhanh.

Bệnh nhân thường tử vong trong tình trạng suy hô hấp truỵ tim mạch sau 1- 3 ngày.

Điều trị

Điều trị tương tự như nhiễm virut Rhino, bệnh nhân phải được cách ly, theo dõi phát hiện và xử trí hô hấp kịp thời. Điều trị phòng và hạn chế các biến chứng

Những trường hợp nặng(SARS): Thở oxy hô hấp nhân tạo Cocticoid liều cao, điều trị suy đa phủ tạng

Phòng bệnh

Phát hiện sớm cách ly những trường hợp có triệu chứng nghi ngờ nhiễm vi rút Corona như: Sốt ho mệt mỏi.

Do chưa hiểu rõ mối liên quan giữa các typ huyết thanh, cơ chế miễn dịch cũng như được nghiên cứu đầy đủ nên chưa có vacxin phòng bệnh.

Nhiễm virut hô hấp hợp bào (RSV)

Mầm bệnh

Vi rút hô hấp hợp bào thuộc họ Paramyxoviridae, đường kính 150-300mm, có vỏ. Khi nhân lên, các vi rút hợp bào có khả năng hợp nhất các tế bào lân cận thành một hợp bào lớn có nhiều nhân.

RSV có một sợi mảnh RNA chứa 10 Protein đặc hiệu. Sợi RNA của vi rút hợp bào nằm trong một Nuleocapsid xoắn ốc, bên ngoài có vỏ Lipid bao bọc có chứa 2 Glucoprotein : Protein G giúp virut gắn được vào tế bào và Protein F giúp cho virut xâm nhập hợp nhất với tế bào.

RSV có 2 dưới typ (subtype) là Avà B khác nhau về đặc điểm dịch tễ và lâm sàng do mỗi subtype gây nên.

Nguồn bệnh đường lây cơ thể cảm thụ

Nguồn bệnh là bênh nhân. Bệnh lây theo đường hô hấp.

Lứa tuổi hay mắc bệnh là trẻ 1- 6 tháng tuổi gặp nhiều ở trẻ 2- 3 tháng tuổi. Tỷ lệ mắc có thể lên tới 100% ở nhà trẻ.

RSV là tác nhân chính gây bệnh đường hô hấp ở trẻ nhỏ, đặc biệt là đường hô hấp dưới ở trẻ sơ sinh. RSV chiếm 20-25% bệnh nhân viêm phổi và 75% bệnh nhân viêm phế quản nằm viện ở lứa tuổi sơ sinh và trẻ nhỏ. Dự tính có trên 50% trẻ sơ sinh có nguy cơ nhiễm RSV.

Trẻ lớn hơn và người lớn, thường tái nhiễm RSV. Bệnh lây lan mạnh trong gia đình, có thể làm cho 40% thành viên các gia đình bị nhiễm bệnh RSV cũng có thể lây nhiễm tới 20- 25% cho nhân viên khoa nhi trong những đợt có dịch. Nhiễm vi rút hô hấp hợp bào là bệnh gặp trên toàn thế giới, dễ gây thành dịch vào cuối mùa thu đông hoặc cuối mùa xuân và có thể kéo dài tới 5 tháng.

Đáp ứng miễn dịch trong nhiễm RSV chưa được nghiên cứu đầy đủ. Sự có mặt của kháng thể trung hoà lớp IgA trong dịch tiết mũi ở người tình nguyện, có tác dụng bảo vệ tốt hơn kháng thể trong huyết thanh.

Lâm sàng

Thời kỳ nung bệnh: 4- 6 ngày.

Ở trẻ sơ sinh: Bệnh khởi phát với triệu sốt nhẹ, chảy nước mũi, hắt hơi ho 25-40% trẻ bị bệnh có biểu hiện viêm đường hô hấp dưới như viêm phổi, viêm phế quản. Bệnh diễn biến đặc biệt nặng ở trẻ có bệnh tim bẩm sinh, bệnh đường hô hấp bẩm sinh hoặc suy giảm miễn dịch, tỷ lệ tử vong có thể lên tới 37%.

Ở người lớn: Chủ yếu là biểu hiện cảm lạnh như sổ mũi, đau rát họng, ho kèm theo sốt nhẹ và mệt mỏi, đau đầu. Có thể gặp viêm phổi ở người có tuổi có bệnh mạn tính ở phổi.

Chẩn đoán

Chẩn đoán nghi ngờ nhiễm RSV khi trẻ sơ sinh có khó thở, nhiều trẻ cùng mắc bệnh trong một tập thể

Chẩn đoán xác định bằng phân lập virut từ đờm dịch nhầy họng, nước mũi nước rửa họng, phát hiện virut bằng các kỹ thuật ELISA miễn dịch huỳnh quang.

Điều trị

Điều trị nhiễm RSV đường hô hấp dưới.

Liệu pháp hô hấp: Thở ôxy và chống co thắt phế quản. Đặt nội khí quản, thông khí nhân tạo khi thiếu ôxy nặng.

Phun mũi ribavirin: Được áp dụng trên một số trẻ sơ sinh cho thấy hiệu quả tốt trong việc phục hồi chức năng hô hấp, kể cả cải thiện tình trạng khí máu ở trẻ sơ sinh. Tuy nhiên chưa thấy tác dụng rõ rệt của ribavirin trên người lớn bị viêm phổi do nhiễm RSV.

Phòng bệnh

Phòng bệnh chung áp dụng các biện pháp phòng bệnh như các bệnh nhiễm virut đường hô hấp khác

Phòng bệnh đặc hiệu: Vacxin phòng bệnh RSV vẫn còn phải tiếp tục nghiên cứu. Những vacxin được chế từ vi rút bất hoạt tỏ ra kém tác dụng. Những vacxin được chế từ các Glycoprotein bề mặt F và G tinh khiết của RSV, vacxin vi rút RSV sông giảm độc lực đang được nghiên cứu

Nhiễm virut á cúm

Mầm bệnh

Vi rút á cúm thuộc họ Paramyxoviridae, giống Paramyxovirus, kích thước 150-250mm, chứa 1 sợi mảnh RNA được bao bọc bởi một Nucleocapsid hình xoắn và được mã hoá 8-9 Protein đặc hiệu, vỏ virut á cúm chứa 2 Glycoprotein có 2 chức năng khác nhau, 1 loại có hoạt tính đông máu và loại khác có chức năng hợp nhất với tế bào virut á cúm có 4 typ huyết thanh. Typ 1 (còn gọi là Sendrai- virus) phát hiện ở Nhật Bản năm 1953, typ 2,3 và typ 4 phân lập được vào năm 1960 các kháng nguyên có đặc tính chung với các kháng nguyên của virut thuộc họ Paramyxoviridae(như vi rút quai bị và vi rút gây bệnh Newcastee).

Dịch tễ học

Vi rút á cúm gây bệnh đường hô hấp tuỳ thuộc vào týp virut và lứa tuổi mắc bệnh.

Typ 1 là nguyên nhân chủ yếu gây hội chứng “Cruop’’ở trẻ em. Typ 2 cũng có thể gây bệnh tương tự nhưng nhẹ hơn.

Typ 3 có thể gây bệnh cho trẻ sơ sinh ngay từ tháng tuổi thứ nhất, khi vẫn còn kháng thể thụ động của mẹ truyền sang.

Typ 4 ít được phát hiện do nuôi cấy khó khăn. Kháng thể của các typ vi rút á cúm 1,2,3, thường thấy ở trẻ 8 tuổi, có tới 22% số trường hợp bệnh đường hô hấp là do virut á cúm. Đây là loại virut gây bệnh đường hô hấp hay gặp sau nhiễm virut hợp bào (RSV) ở trẻ nhỏ.

Typ 1 và 2 thường gây bệnh vào mùa hè của những năm lẻ. Typ 3 gây bệnh quanh năm, thành dịch vào mùa xuân.

Nhiễm Virut á cúm chiếm khoảng 5% số trường hợp bệnh đường hô hấp ở người lớn.

Lâm sàng

Thời kỳ nung bệnh: 3- 6 ngày, có thể ngắn hơn ở trẻ nhỏ.

Bệnh khởi phát đột ngột ở trẻ em: Sốt cao gặp 50-80% sổ mũi, đau rát họng, nói khàn và ho, có thể gặp ho “ông ổng’’ và thở rít. Sốt cao, sổ mũi đau họng kéo dài có thể dẫn đến “Cruop’’. Những trường hợp nặng như viêm phế quản, viêm phổi thường co thở khò khè nhanh nông và co rút các cơ bên sườn.

Trẻ lớn hơn và người lớn: Các triệu chứng lâm sàng nhẹ hơn, chủ yếu là lạnh, kèm theo ho ít gặp viêm đường hô hấp dưới.

Thời kỳ hồi phục thường ngắn chỉ 1- 2 ngày.

Chẩn đoán

Lâm sàng: Sốt kèm theo biểu hiện viêm đường hô hấp hay gặp biểu hiện Cruop ở trẻ nhỏ

Xét nghiệm: Phân lập vi rút từ dịch mũi họng cần chẩn đoán phân biệt với biểu hiện Cruop do các căn nguyên khác: do virut cúm A, do Hemophilus influenjae typ B...

Điều trị

Điều trị triệu chứng khi chỉ có viêm đường hô hấp trên.

Nếu có biểu hiện Cruop cần điều trị tại bệnh viện với các biện pháp thở ôxy, hô hấp nhân tạo, Cocticoid liều cao ... kháng sinh phòng và điều trị bội nhiễm triệu chứng như viêm xoang, viêm phế quản, viêm phổi do vi khuẩn.

Thuốc kháng virut: Ribavirin có thể áp dụng điều trị cho các trường hợp nặng

Phòng bệnh

Vacxin dự phòng vi rút á cúm hiện đang được nghiên cứu

Nhiễm virut Adeno

Mầm bệnh

Virut Adeno (Adeno virus) thuộc giống Mastadenovirus, kích thước 70- 80mm. Vỏ có cấu trúc hình khối đa diện gồm 20 mặt tam giác đều. Được W. P. Rowe và cộng sự phát hiện vào năm 1953. Là virut chứa DNA. Dựa trên tính tương đồng của Genom DNA, virut Adeno được chia thành 6-7 nhóm phụ. Vỏ capsid có 6 tiểu đơn vị chứa các quyết định kháng nguyên đặc hiệu cho nhóm và typ, 5 tiêu đơn vị khác chứa các kháng nguyên đặc hiệu cho mỗi nhóm.

Vi rút Adeno ở người lớn có 47 typ huyết thanh, một số týp liên quan đến sự biến đổi của các khối u ở loài gặm nhấm, nhưng chưa gặp trên người.

Dịch tễ học

Bệnh chiếm 3- 5% các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp ở trẻ em, dưới 2% ở người lớn.

Các týp huyết thanh 1,2,3,5, thường gây bệnh ở trẻ em, các týp 4,7, đôi khi týp 3, 14, 21, thường gặp ở các trại tân binh.

Bệnh gặp quanh năm, tập trung vào cuối mùa thu đến mùa xuân.

Sau khi mắc bệnh có kháng thể đặc hiệu và hầu như chỉ có dạng đồng týp. Hầu như 100% người lớn tuổi có kháng thể kháng các Serotyp của virut Adeno

Lâm sàng

Nhiễm vi rút Adeno ở trẻ em

Thời kỳ nung bệnh: Khởi phát thường đột ngột sốt thường gai rét viêm họng đường hô hấp trên, viêm mũi họng xuất tiết, hay gặp viêm hầu họng viêm kết mạc mắt và sưng đau các hạch ở vùng cổ (còn gọi là bệnh APC do nhiễm týp 3 và 7).

Có thể có ban rát sẩn toàn thân.

Nhiễm vi rút Adeno ở người lớn

Các triệu chứng chủ yếu là sốt cao, ho, xuất tiết mũi họng, sưng đau hạch ngoại vi viêm kết mạc mắt và ban rát sẩn toàn thân ở một số trường hợp do các týp 4 và 7 gây nên.

Những thể bệnh khác do vi rút Adeno

Vi rút Adeno có thể gây bệnh cảnh lâm sàng ngoài đường hô hấp

Viêm bàng quang xuất huyết: Do nhiễm các týp 11 và 21:

Ỉa chảy cấp: Do các týp 40, 41.

Viêm kết mạc- giác mạc: Do các týp 8, 9 và 37 gây nên.

Chẩn đoán

Lâm sàng: Nghi ngờ nhiễm Adeno vi rút khi có biểu hiện viêm đường hô hấp trên, kèm theo sốt cao, viêm hầu họng, viêm kết mạc mắt, viêm hạch

Xét nghiệm: Chẩn đoán xác định dựa vào kết quả nuôi cấy, phân lập vi rút từ nhầy họng, đờm nước tiểu hoặc phân

Vi rút Adeno typ 40, 41 gây nên bệnh ỉa chảy ở trẻ em có thể phát hiện bằng Test ELISA hoặc RIA với bệnh phẩm là phân

Xác định hiệu giá kháng thể bằng các phản ứng kết hợp bổ thể trung hoà, ELISA hoặc RIA phát hiện các týp vi rút Adeno gây ngưng kết hồng cầu bằng phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầu (HI).

Điều trị

Điều trị triệu chứng là chủ yếu, các thuốc kháng vi rút chưa được sử dụng trên lâm sàng. Điều trị kháng sinh khi có bội nhiễm vi khuẩn

Phòng bệnh

Phòng bệnh chung giống như các bệnh nhiễm virut đường hô hấp cấp khác.

Vacxin giảm độc lực chống các týp 4 và 7 đã được dùng ở các trại tân binh.