Bài giảng nhiễm khuẩn huyết (septicemia, sepsis)

Định nghĩa

Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh nhiễm khuẩn toàn thân nặng do sự xâm nhập liên tiếp vào máu của vi khuẩn gây bệnh và độc tố của nó.

Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng vì quá trình phát triển bệnh phụ thuộc không những vào mầm bệnh mà còn phụ thuộc vào đáp ứng của từng cơ thể người bệnh.

Bệnh tiến triển nặng, không có chiều hướng tự khỏi (nếu không được điều trị).

Dịch tễ học

Mầm bệnh

Có nhiều nguyên nhân khác nhau.

Do vi khuẩn:

Vi khuẩn Gram (-): Escherichia coli; Enterobacter; Klebsiella; Proteus; Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh); Neisseria meningitidis:

Vi khuẩn Gram dương: Staphylococcus ( gồm 3 loài: S. aureus; S. Epidermidis; S. Saprophyticus); Streptococcus; Pneumococci: (Diplococcus pneumoniae).

Vi khuẩn kỵ khí.

Do nấm.

Do mycobacterium.

Nguồn bệnh

Là những nguồn ngoại cảnh (đất, nước, không khí…) ô nhiễm , vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể qua vết thương, nặn mụn nhọt sớm làm phá vỡ hàng rào bảo vệ , hoặc có thể là những vi khuẩn bình thường sống cộng sinh trong cơ thể khi gặp điều kiện thuận lợi như  tổn thương các cơ quan nội tạng, sức đề kháng cơ thể giảm sẽ trở thành vi khuẩn gây bệnh

Đường lây

Đường máu.

Cơ thể cảm thụ

Mọi lứa tuổi, mọi giới đều có thể mắc, nhưng thường gặp hơn ở các cơ thể suy giảm miễn dịch

Cơ chế bệnh sinh

 Hình ảnh lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết là kết quả của sự tương tác giữa vi khuẩn, sản phẩm của vi khuản và hệ thống đáp ứng của vật chủ.

Yếu tố vi khuẩn: Bao gồm LPS, lipid A của vi khuẩn G(-) và Peptidoglycan của vi khuẩn G(+). Loại mầm bệnh, độc lực của mầm bệnh có liên quan đến triệu chứng lâm sàng và tiến triển của bệnh.

Đáp ứng của cơ thể: Vai trò của Cytokin, kháng thể đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh và tiến triển của nhiễm khuẩn huyết.

Nhiễm khuẩn huyết xảy ra ở những bệnh nhân đang có bệnh nặng, mãn tính (bệnh bạch cầu, đái đường, ung thư...vv). Bệnh suy giảm miễn dịch, bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế miễn dịch corticoit, dùng kháng sinh dài ngày...vv thường làm bệnh cảnh lâm sàng nặng hơn.

Lâm sàng

Phân chia thể lâm sàng

Thể kịch phát: Tiến triển trong 1 tuần.

Thể cấp tính: Tiến triển  1-4 tuần, có khi kéo dài đến 3 tháng.

Thể bán cấp: Kéo dài 3-6 tháng.

Thể mãn tính: Kéo dài 1 hay vài năm.

Triệu chứng học theo từng thể

Thể kịch phát:

Tiến triển dữ dội, triệu chứng nhiễm độc rất nặng, kèm theo truỵ tim mạch. Tử vong trong 1-2 ngày đầu. Các ổ di căn chưa kịp hình thành.

Thể cấp tính:

Biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết đa dạng. Về cơ bản gồm những triệu chứng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân và biểu hiện lâm sàng của những ổ di căn. Còn ổ nguyên phát (cửa vào) của nhiễm khuẩn huyết không phải bao giờ cũng thấy được rõ ràng về mặt lâm sàng (nhiễm khuẩn huyết nội sinh)

Có ổ nhiễm khuẩn tiên phát:

Nhiễm khuẩn huyết G (+) thường ổ tiên phát ở da, cơ, mụn nhọt, đinh dâu, chín mé, hậu bội, vết thương nhiễm khuẩn,  viêm cơ.

Viêm tai, mũi, họng, xoang, răng.

Ổ mủ sâu: áp xe quanh thận, dưới cơ hoành.

Dụng cụ y tế: Đặt sonde, catheter.

Nhiễm khuẩn huyết G (-) thường ổ thứ phát từ: Đường tiêu hoá, tiết niệu sinh dục, mật, gan, thủ thuật bệnh viện: Catheter, mở khí quản, thẩm phân màng bụng.

Nhìn chung: Nhiễm khuẩn huyết G (+) dễ tìm thấy đường vào hơn nhiễm khuẩn huyết G (-).

Nhiễm khuẩn nhiễm độc toàn thân nặng:

Sốt: Là triệu chứng thường gặp của NKH, đặc điểm: Sốt cao 39-41 độ, thường dao động mạnh, có khi liên tục. Có gai rét và nhiều cơn rét run trong ngày (tương ứng lúc vi khuẩn tràn vào máu)

Da xanh tái, phớt vàng, mặt hốc hác, vẻ mặt nhiễm trùng rõ. ở da thường thấy có ban: Ban dát sẩn, mụn mủ hoặc ban xuất huyết, hoại tử...

Ban là do những hạt nhiễm khuẩn theo máu đưa tới gây nên. Cấy tại những ban này có thể thấy được vi khuẩn gây bệnh.

Tâm thần kinh: Ở các mức độ khác nhau: mệt mỏi, li bì, lơ mơ hoặc vật vã kích thích, nặng nhất là hôn mê.

Rối loạn ý thức thường đi kèm với shock nhiễm khuẩn.

Tim mạch: Mạch thường nhanh, dễ thay đổi, tiếng tim mờ, tiếng thổi tâm thu, huyết áp động mạch thường thấp.

Hô hấp: Thường thở nhanh, khó thở (không phải do trung tâm bộ máy hô hấp mà do nhiễm độc thần kinh trung ương).

Gan, lách to là phản ứng của hệ võng nội mô, thường hay gặp gan to nhiều hơn lách to. Đặc điểm: gan lách to 1-3 cm dưới bờ sườn, mềm, ấn tức.

Biểu hiện của ổ nhiễm khuẩn thứ phát:

Tuỳ theo nhiễm khuẩn huyết di căn đến cơ quan nào, có biểu hiện nhiễm khuẩn tại  cơ quan đó.

Phổi: Viêm phổi, phế quản phế viêm, áp xe phổi, mủ phế quản.

Tim: Viêm màng trong tim, viêm cơ tim.

Gan, lách: ổ áp xe

Thận: Viêm đài bể thận, viêm quanh thận.

Não- màng não: áp xe não, viêm màng não.

Da cơ khớp: ổ mủ.

Tiêu hoá: Viêm ruột, chướng bụng.

Thể bán cấp và thể mãn tính:

Bệnh kéo dài từng đợt do vi khuẩn không bị diệt hết từ các ổ nhiễm khuẩn từng đợt tung vào máu. Bệnh nhân suy kiệt dần và tử vong cao

Chẩn đoán

Căn cứ lâm sàng:

Ổ tiên phát (có thể thấy hoặc không).

Hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc toàn thân nặng, tổn thương nhiều cơ quan.

Ổ di căn.

Căn cứ xét nghiệm:

BC tăng cao, N tăng (Trong nhiễm khuẩn huyết gram (-) BC thường giảm).

Tốc độ máu lắng tăng.

HC thường giảm.

Thường có: Urê tăng, creatinin tăng, bilirubin tăng, men SGOT, SGPT tăng, đường máu tăng (gặp ở 50% bệnh nhân). Nước tiểu có Albumin, HC, BC, trụ hình.

Chẩn đoán quyết định phải có cấy máu (+).

Kết  luận (+) chắc chắn khi: cấy máu (+) 2 lần hoặc cấy máu và cấy ổ tiên phát, thứ phát có cùng 1 loại vi khuẩn.

Căn cứ dịch tễ:

Nhiêm khuẩn huyết thường xảy ra lẻ lẻ, không thành dich lớn

Chẩn đoán phân biệt

Thương hàn [đặc biệt NKHG(-)]:

Hai bệnh đều có sốt kéo dài, gan lách to, nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân rõ.

Nhưng trong thương hàn ít khi có sốt rét run, mạch thường chậm (mạch nhiệt độ phân ly), rối loạn thường vào tuần thứ 2, đào ban, cấy máu có Salmonella.

Ổ nhiễm khuẩn tại chỗ:

Viêm đường tiết niệu, viêm đường mật, ổ áp xe dưới cơ hoành, ổ mủ sâu...

Hai bệnh đều có sốt kéo dài, nhiều cơn rét trong ngày.

Nhưng trong nhiễm khuẩn tại chỗ các triệu chứng toàn thân (gan, lách to) ít gặp. Biểu hiện rõ ở cơ quan tổn thương. Cấy máu(+).

Sốt rét tiên phát:

Hai bệnh đều có sốt kéo dài, rét run, gan lách to.

Nhưng trong sốt rét tiên phát, thường đến ngày thứ 7-10 sốt thành cơn có chu kỳ. Xét nghiệm máu lắng ít tăng. Ký sinh trùng sốt ré (+), dịch tễ: ở vùng sốt rét lưu hành.

Biến chứng

Suy hô hấp: Nhiễm khuẩn gây nên hội chứng suy hô hấp cấp- ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome).

Suy giảm các yếu tố đông máu.

Suy thận:

Sốc nhiễm khuẩn (Septic shock).

Là biến chứng hay gặp trong nhiễm khuẩn huyết, đặc biệt trong nhiễm khuẩn huyết G (-).

Các cơ quan khác: Hoại tử cơ tim, gan, thận, lách, hoại tử xuất huyết ruột...vv

Điều trị

Nguyên tắc điều trị nhiễm khuẩn huyết

Diệt mầm bệnh.

Điều chỉnh các rối loạn do nhiễm khuẩn huyết gây ra.

Nâng cao sức đề kháng.

Điều trị nguyên nhân

Dùng kháng sinh theo nguyên tắc:

Dùng kháng sinh theo mầm bệnh và kháng sinh đồ.

Liều kháng sinh phải cao.

Dùng kháng sinh đường tiêm, tốt nhất là đường tĩnh mạch trong những ngày đầu.

Cần phối hợp kháng sinh (với vi khuẩn kháng kháng sinh và chưa rõ mầm bệnh).

Thời gian dùng kháng sinh không dưới 2 tuần, tuỳ trường hợp cụ thể có thể phải dùng hàng tháng...

Kết hợp kháng sinh khi

Để điều trị bao vây khi chưa phân lập được mầm bệnh.

Mầm bệnh kháng kháng sinh hoặc nhiễm trùng do nhiều mầm bệnh gây nên.

Dự phòng và làm chậm lại sự xuất hiện chủng kháng.

Tăng khả năng ức chế và diệt khuẩn của kháng sinh.

Cần chú ý: Phải giải quyết triệt để các ổ nhiễm khuẩn nguyên phát, thứ phát bằng ngoại khoa như rạch dẫn lưu ổ áp xe,  lấy bỏ các nguyên nhân gây nhiễm trùng như các catheter, các sonde dẫn lưuvv...

Một số phác đồ điều trị nhiễm khuẩn huyết có hiệu quả hiện nay

Nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn gram (+) thường kết hợp kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ I với nhóm Quinolon hoặc nhóm aminoglycozid.

Nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn gram (-) thường kết hợp kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ III với nhóm Quinolon hoặc nhóm aminoglycozid.

Điều trị theo cơ chế bệnh sinh

Điều chỉnh rối loạn nước và điện giải, giải độc bằng các dung dịch Dextro, Ringerlactat.

Chống toan hoá máu (PH < 7,2): điều trị dung dịch Bicarbonat

Khi có hội chứng DIC, điều trị Heparin.

Trợ tim mạch, hồi sức  hô hấp, tim mạch.

Điều trị sốc sepsis.

Tăng cường sức đề kháng của cơ thể: bằng truyền máu, đạm, sinh tố.

Chế độ ăn: Tăng đạm, hoa quả.

Phòng bệnh

Công tác vô trùng trong bệnh viện: Đặc biệt khi làm các phẫu thuật, thủ thuật...

Điều trị triệt để các bệnh có ổ mủ và ổ apxe. Không tự nặn, trích sớm những mụn nhọt nhất là đinh râu, hậu bối.

Dùng kháng sinh sớm, đủ liều, có hiệu quả trong những bệnh có thể chuyển sang nhiễm khuẩn huyết (bệnh do tụ cầu, liên cầu, phế cầu, vi khuẩn đường ruột...).

Dùng các thuốc ức chế miễn dịch cần có chế độ chặt chẽ và dùng cùng với các thuốc để tăng sức đề kháng của bệnh nhân.