Bài giảng nhiễm khuẩn do màng não cầu (Meningococcal Infections)

Định nghĩa

Nhiễm khuẩn do màng não cầu là một bệnh truyền nhiễm cấp tính do cầu khuẩn màng não (hay màng não cầu) gây ra, có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, có thể viêm mũi họng, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết... Bệnh hay gây thành dịch, nhất là trong các tập thể trẻ. ở những thể nặng tỷ lệ tử vong còn rất cao.

Lịch sử nghiên cứu

Người ta đã biết các vụ dịch viêm màng não từ thế kỷ thứ II trước công nguyên. Nhưng bệnh chỉ được mô tả kỹ từ năm 1805 từ vụ dịch viêm màng não mủ xảy ra ở Giơnevơ.

Năm 1887 Weichselbaum đã tìm thấy vi khuẩn gây bệnh và mô tả nó. Các týp huýêt thanh của màng não cầu dược Dopter báo cáo năm 1909

Những năm 30 của thế kỷ này người ta đã dùng sulfamid vào điều trị và chứng tỏ được hiệu quả, tuy nhiên kháng sinh này nhanh chóng bị kháng vào những năm 40.

Việt Nam: Vụ dịch đầu tiên vào năm 1939 - 1940 từ Trung Quốc tràn sang. Hiện tại thấy rải rác khắp miền Nam và miền Bắc song hay gặp hơn ở miền Nam.

Mầm bệnh

Là cầu khuẩn màng não có tên Neisseria meningitidis thuộc họ Neisseriaceae, giống Nesseria - là song cầu khuẩn hình hạt cà phê nằm trong tế bào.

Vi khuẩn có kích thước 0,6-0,8 micromet, có vỏ Polysaccarit, ái khí, không di động, không tạo thành nha bào. Nhuộm bắt màu gram âm.

Vi khuẩn phát triển tốt trong môi trường có chứa 5 - 10% CO2 ở nhiệt độ 35 – 370C (môi trường blood agar, Mueller Hinton agar…).

Sức chịu đựng kém với các tác động lý, hoá (50°C/5 phút, 100°C/30 giây, tia cực tím diệt vi khuẩn trong khoảnh khắc. Các thuốc khử trùng đều dễ diệt vi khuẩn).

Dựa vào cấu trúc của vỏ Polysaccarit người ta chia ra các nhóm huyết thanh- ký hiệu là A, B, C, D, X, Y, Z, 29E, W13, H, I, K, L…

Các nhóm huyết thanh lại được chia thành các các typ huyết thanh căn cứ vào cấu trúc kháng nguyên Protein màng ngoài bề mặt (OMP - Outer Membran Protein). Dựa vào các men của màng não cầu lại chia ra dưới typ.

Tính chất gây bệnh:

Châu Âu: thường gặp nhóm A, B, C;  Mỹ: B, C;  Việt Nam: A, B, C.

Nhóm A: Hay gây ra các dịch lớn.

Nhóm B: Chủ yếu gây dịch tản phát (10-50 bệnh nhân/10 vạn dân).

Nhóm C: Gây ra cả dịch lớn, nhỏ và tản phát.

Mùa bệnh: Miền Bắc Việt Nam thường gặp dịch vào các tháng 2-3-4. Miền Nam Việt Nam vào tháng 5-6-7, nhưng cũng không nhất thiết phải theo mùa.

Nguồn bệnh    

Nguồn bệnh duy nhất là người, có thể là bệnh nhân hoặc người mang vi khuẩn không triệu chứng.

Đường lây

Lây đường hô hấp, thường lây do tiếp xúc trực tiếp với người mang khuẩn. Những người bị viêm mũi, họng thường dễ bị mắc bệnh.

Cơ thể cảm thụ

Mọi người đều có thể mắc bệnh nhưng trẻ chưa có kháng thể dễ mắc bệnh hơn.

Sau khi mắc bệnh để lại miễn dịch bền vững với cùng typ huyết thanh (hoặc miễn dịch chéo trong cùng nhóm).

Cơ chế bệnh sinh

Cầu khuẩn màng nào bám vào tế bào biểu mô không có nhung mao ở đường hô hấp trên nhờ recepter là một protein màng (khả năng bám của vi khuẩn bị ngăn chặn bởi các kháng thể đơn dòng và đa dòng chống lại protein này). Sau đó xâm nhập qua niêm mạc nhờ men Hyaluronidaza. Nếu sức đề kháng của cơ thể tốt, nhất là vòng bạch huyết quanh miệng không bị thương tổn do viêm nhiễm, thì màng não cầu chỉ gây viêm mũi, họng hoặc thậm chí chỉ cư trú ở đó mà không gây bệnh.

Từ họng, màng não cầu vượt qua hàng rào bạch huyết vào máu rồi vượt hàng rào mạch máu - não để vào khoang não tuỷ. Trường hợp hãn hữu màng não cầu có thể từ mũi, họng qua xương sàng nhất là khi có chấn thương xương sàng để vào màng não.

Giải phẫu bệnh lý

Cả 3 màng của màng não đều bị viêm. Lúc đầu tiết ra dịch rỉ viêm sau đó nhanh chóng thành mủ, mủ đặc có thể bít tắc các lỗ thông dịch gây tắc dịch não tuỷ và dẫn tới não nước, dịch viêm có thể chèn ép vào dây thần kinh II, III, IV, VI, gây mù và lác mắt.

Trong các mao quản, màng não cầu nằm trong tế bào nội mạc. Do vậy chúng có thể gây tắc và vỡ mạch, gây xuất huyết, hoại tử tổ chức.

Phản ứng kháng nguyên - kháng thể - bổ thể gây độc tế bào, huỷ hoại tế bào đồng thời gây đông máu rải rác nội mạch và gây những xuất huyết lớn.

Khi nội độc tố giải phóng ra, có thể dẫn tới sốc nội độc tố.

Phân chia thể lâm sàng

Nung bệnh từ 1-10 ngày (trung bình 5-7 ngày). Lâm sàng của nhiễm khuẩn do màng não cầu rất đa dạng, có nhiều thể bệnh: Viêm mũi họng, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não..., có các thể bệnh kết hợp ở nhiều cơ quan. Các thể bệnh thường gặp sau:

Triệu chứng học theo từng thể

Thể viêm mũi họng

Sốt đột ngột 38-39°C, đau đầu - đau rát họng, sổ mũi nước trong hoặc mủ. Sốt kéo dài 1-3 ngày, đôi khi tới 5-7 ngày.

Họng và Amydal xung huyết, phù nề, có thể phủ một lớp mủ; niêm mạc mũi xung huyết đỏ và có mủ. Viêm mũi họng kéo dài 5-7 ngày; các hạch lympho trở về bình thường sau 14-16 ngày.

Xét nghiệm: Bạch cầu máu ngoại vi tăng, bạch cầu đa nhân trung tính (N) tăng. Khoảng 30-50% viêm mũi họng kết hợp với viêm màng não hoặc nhiễm khuẩn huyết.

Thể nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết đơn thuần:

Bệnh xảy ra đột ngột và rầm rộ. Sốt cao đột ngột 40-41°C, liên tục hoặc dao động mạnh kèm theo những cơn rét run. Đau đầu, đau mỏi cơ, khớp toàn thân.

Ban xuất huyết-hoại tử hay "tử ban" là một dấu hiệu có giá trị chẩn đoán. Ban có thể xuất hiện rất sớm sau 5-15 giờ hoặc muộn hơn sau vài ngày. Đặc điểm của ban: Lúc đầu là những nốt dát sần giống như sởi sau vài giờ chuyển thành các đốm xuất huyết-hoại tử với 5 đặc điểm:

Ban ở toàn thân (nhất là trẻ em), nhưng thường xuất hiện ở các vị trí tận cùng của mạch máu như: Đầu ngón hoặc bàn tay-chân, vành tai, cánh mũi...

To nhỏ không đồng đều (từ 1-2 mm đến 1-2 cm).

Bờ nham nhở, không tròn, hình dạng không nhất định kiểu hình sao, hình bản đồ.

Có xu hướng lan rộng ra, nối lại với nhau. Nốt to thường hoại tử đen, ở giữa nổi lên nốt phỏng nước rồi sau thành mủ lẫn máu.

Mọc không cùng đợt.  bệnh càng nặng thì nốt hoại tử càng nhiều và dính liền nhau thành mảng xuất huyết.

Gan, lách to, mềm.

Xét nghiệm thấy bạch cầu máu ngoại vi tăng cao và chuyển trái. Tốc độ máu lắng tăng cao.

Nhiễm khuẩn huyết kịch phát (còn gọi là thể sốc hay nhiễm khuẩn huyết sét đánh):

Bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn huyết kèm theo sốc nội độc tố, diễn biến rất nhanh (tối cấp) với các đặc điểm chính sau:

Ngay từ đầu nổi bật là sốc nội độc tố: Huyết áp tụt, mạch nhanh nhỏ, da xanh tái, lạnh (nhiệt độ dưới 36°C) nhớp nháp mồ hôi, thiểu niệu hoặc vô niệu.

Hội chứng xuất huyết phát triển sớm và nặng: Ban xuất huyết hoại tử ngoài da lớn, tiến triển nhanh. Kèm theo có xuất huyết niêm mạc và các phủ tạng.

Tiến triển: Thường nguy kịch và tử vong trong vòng 1-2 ngày đầu do truỵ tim mạch và suy thận cấp.

Sốc nội độc tố do rối loạn vi tuần hoàn kết hợp với sự phát triển của hội chứng đông máu rải rác nội mạch (DIC).

Thể viêm màng não

Viêm màng não đơn thuần, điển hình:

Viêm màng não thường xảy ra sau viêm mũi họng hoặc nhiễm khuẩn huyết nhưng cũng có thể ngay những triệu chứng đầu tiên đã là triệu chứng của viêm màng não.

Hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc: Sốt đột ngột 39-40°C liên tục hoặc dao động. Mệt mỏi, đau đầu nhiều.

Hội chứng màng não: Xuất hiện sớm, điển hình và đầy đủ các triệu chứng: Nhức đầu dữ dội, nôn vọt, táo bón. Khám thấy: nằm ở tư thế cò súng (thường gặp ở trẻ em do tăng trương lực các cơ gấp - tư thế giảm đau), dấu hiệu cứng gáy (+), Kernig (+), Brudzinski(+), vạch màng não (+).

Dịch não tuỷ:

Điển hình: Áp lực tăng cao, đục mủ; Protein tăng cao, Glucose và Natri clorua giảm; tế bào tăng cao và chủ yếu là bạch cầu đa nhân.

Không điển hình: Nước trong do: thể nhẹ hoặc đã được điều trị (còn gọi viêm màng não mủ "mất đầu"). Nếu vàng chanh hoặc lẫn máu: thể xuất huyết màng não.

Viêm màng não - não (viêm màng não thể phù não kịch phát):

Ngoài những triệu chứng của viêm màng não đơn thuần thì nổi bật lên các triệu chứng của phù não kịch phát: hôn mê, vật vã kích thích kèm theo những triệu chứng của hội chứng tăng áp lực nội sọ nặng: Mạch chậm huyết áp tăng, rối loạn hô hấp nặng, soi đáy mắt thấy phù nề gai thị cả hai bên trong đó tĩnh mạch giãn, động mạch co, Đôi khi có xuất huyết võng mạc. Bệnh nhân tử vong do suy hô hấp vào những giờ đầu, hiếm hơn vào ngày thứ 2-3 hoặc thậm chí ngày thứ 5-7 của bệnh.

Viêm màng não + nhiễm khuẩn huyết

Chiếm 25-50% những trường hợp nhiễm khuẩn màng não cầu toàn thân.

Viêm màng não với hội chứng giảm áp lực nội sọ

Thường gặp ở trẻ nhỏ, áp lực dịch não tuỷ rất thấp. Bệnh diễn biến thường rất nặng với các biến chứng: Tụ máu dưới màng cứng, thoát não... và tử vong. Bệnh thường gặp ở trường hợp có mất nước và rối loạn điện giải nặng.

Thể hiếm gặp

Thể phổi, thể viêm khớp, viêm mống mắt thể mi...

Biến chứng

Liệt các dây thần kinh: II, III, IV, VII, VIII dẫn tới mù, lác, điếc.

Viêm cơ tim, viêm màng tim.

Dầy dính màng não (do dùng kháng sinh muộn).

Nếu dầy dính gây tắc nghẽn ở cao (lỗ Monro, lỗ Luschka hoặc cống Sylvius) dẫn tới phân ly protein (tăng cao) và tế bào (bình thường) và cuối cùng là não nước.

Ở huyết quản

Bít tắc gây hoại tử.

Xuất huyết (đặc biệt khi có đông máu rải rác nội mạch).

Những biến chứng gây tử vong sớm

Suy hô hấp do phù não nặng.

Truỵ tim mạch.

Chảy máu ồ ạt do đông máu rải rác nội mạch.

Lâm sàng

Sốt cao đột ngột, rét run, viêm họng (50% trường hợp các thể có viêm họng kèm theo).

Hội chứng màng não hoặc tụt huyết áp.

Ban dạng xuất huyết hoại tử.

Xét nghiệm

Máu ngoại vi: Bạch cầu tăng (bạch cầu đa nhân tăng), tốc độ máu lắng tăng.

Vi sinh vật: Nuôi cấy tìm màng não cầu ở máu, dịch não tuỷ, dịch nốt phỏng (ở ban xuất huyết hoại tử), nhầy họng. Cũng có thể nhuộm Gram và soi tươi, nhưng ít giá trị.

Dịch tễ

Nhiều người bị (thành dịch).

Chẩn đoán phân biệt (tuỳ từng thể)

Chú ý phân biệt giữa viêm màng não mủ với viêm màng não thành dịch.

Điều trị nguyên nhân

Vi khuẩn còn nhậy với nhiều loại kháng sinh. Riêng Sulfamid từ năm 1943 đã có thông báo kháng của nhóm A, sau này cả B, C. Penicilin vẫn là kháng sinh được lựa chọn hàng đầu, gần đây đã có thông báo màng não cầu giảm nhạy với kháng sinh này ở Anh, Tây Ban Nha và một số vùng của Mỹ. 

Liều lượng penicillin tuỳ theo thể bệnh

Viêm mũi họng: 500.000 - 1 triệu/ngày ´ 7 ngày.

Nhiễm khuẩn huyết: 100-200 mg/kg/ngày.

Viêm màng não: 200-400mg/kg/ngày.

Viêm màng não - não: ³ 400 mg/kg/ngày.

Có thể kết hợp với chlorocid: 30 - 40mg/kg/ngày hoặc sulfadizin 200 mg/kg/ngày.

Nếu kháng với penicilin có thể dùng

Methicilin, lincocin, carbenicilin, oxacilin.

Ampicilin: 200 mg/kg/ngày.

Cephalosporin thế hệ 3: 100-150 mg/kg/ngày.

Điều trị theo cơ chế bệnh sinh

Trợ tim mạch, truyền dịch giải độc và điều chỉnh rối loạn điện giải.

Corticoid liều cao trong thể nhiễm khuẩn huyết kịch phát (Hydrocortison 30mg/kg).

Heparin khi có đông máu rải rác nội mạch giai đoạn 1 (tăng đông): Heparin 5 mg/kg.

Nếu có co giật thì dùng thuốc chống co giật, an thần (seduxen - meprobamat).

Phòng bệnh chung

Điều trị cách ly bệnh nhân.

Tìm người mang vi khuẩn: Ngoáy họng cấy, soi. Cách ly tạm thời những người sốt, viêm họng trong vụ dịch.

Vệ sinh môi trường: ánh sáng, thông gió.

Kháng sinh dự phòng chỉ dùng cho người ở ổ dịch đi công tác nơi khác và những người ở nơi khác tới ổ dịch (sulfamid; tetracyclin, chlorocid. Không dùng Penicilin).

Phòng bệnh đặc hiệu

Vacxin: Hiện nay người ta bỏ chiến lược tiêm chủng hàng loạt toàn quốc mà chỉ dùng nơi có nguy cơ dịch (nơi có ca bệnh đầu tiên hoặc những nơi có nguy cơ cao).

Với nhóm A

Vacxin PS (Polysaccarit).

Dùng cho trẻ em: 

Trên 4 tuổi hiệu lực kéo dài hơn.

Năm thứ nhất: 100%.

Năm thứ hai: 67%.

Dưới 4 tuổi:

Năm thứ nhất: 85%.

Năm thứ hai: 52%.

Năm thứ ba: 8%.

Người ta đã chế vacxin PS của nhóm A, C, Y, W135 tiêm bắp thịt 0,5 ml chứa 50 microgam/mỗi loại. Người ta đang nghiên cứu gắn vacxin nhóm A, C với toxoid uốn ván sẽ gây được lượng kháng thể sản xuất ra cao hơn.

Với nhóm B

Sử dụng kháng nguyên polysaccarit (PS) để sản xuất vacxin không kết quả vì người ta cho rằng Polysaccarit của màng não cầu nhóm B giống với PS của não người do vậy cơ thể không đáp ứng miễn dịch. Hiện nghiên cứu dùng Protein màng ngoài (OMP) của Serotyp 2a nhóm B để sản xuất vacxin.