Bài giảng lâm sàng và chẩn đoán sốt rét thường

Định nghĩa

sốt rét là bệnh truyền nhiễm lây theo đường máu, do ký sinh trùng sốt rét Plasmodium gây ra, được truyền từ người bệnh sang người lành bởi muỗi Anopheles, bệnh lưu hành địa phương và có thể gây thành dịch. Bệnh có đặc điểm lâm sàng là sốt thành cơn với 3 giai đoạn : Rét, nóng và vã mồ hôi; sốt có chu kỳ và thường kèm theo thiếu máu, lách to. Bệnh cảnh lâm sàng của sốt rét rất đa dạng với các thể : Mang ký sinh trùng lạnh, thể tiên phát, tái phát, thông thường điển hình, sốt rét ác tính, sốt rét đái huyết cầu tố.

Mầm bệnh

Ký sinh trùng sốt rét là một đơn bào, họ Plasmodidae, lớp Protozoa, loài Plasmodium. Có 4 loài ký sinh trùng sốt rét ở người: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae; riêng P. malariae thấy ở cả những khỉ lớn châu Phi.

Chu kỳ phát triển của ký sinh trùng sốt rét có 2 giai đoạn : Giai đoạn trong gan (giai đoạn tiền hang cầu) và giai đoạn trong máu (giai đoạn hang cầu)

ở Việt Nam 2 loại ký sinh trùng phổ biến nhất là P. falciparum và P. vivax; ngoài ra còn gặp P. malariae nhưng hiếm hơn, P. ovale đang được nghiên cứu xác định. Tỷ lệ P. falciparum cao hơn P. vivax ở các vùng rừng núi đồi và ven biển miền Nam từ Phan Thiết trở vào; P. vivax chiếm đa số ở vùng đồng bằng và ven biển nước lợ từ Phan Thiết trở ra. ở Việt Nam, P. falciparum kháng Chloroquine từ 1961, và đã thành đa kháng với sulfonamide chậm, pyrimethamin, fansidar, viên sốt rét II, thậm chí hiệu lực của quinine đã giảm.

Nguồn bệnh

Bệnh nhân sốt rét và người mang ký sinh trùng lạnh. Bệnh nhân sốt rét sơ nhiễm là nguồn bệnh từ khi có giao bào trong máu (từ ngày 10 - 14 với P. falciparum và từ ngày thứ 3 với P. vivax). Bệnh nhân sốt rét tái phát có khả năng lây truyền sớm hơn. Người mang ký sinh trùng lạnh thường là người sống và bị nhiễm ký sinh trùng từ nhỏ tại vùng sốt rét lưu hành, cơ thể đã có một phần miễn dịch, tỷ lệ mang ký sinh trùng lạnh thường tăng theo tuổi ở vùng sốt rét nặng.

Đường lây truyền

Bệnh lây truyền theo đường máu qua vectơ truyền bệnh là muỗi, hãn hữu có thể gặp lây truyền qua đường truyền máu.

Ba vectơ truyền bệnh chính ở Việt Nam là: An. minimus, An. dirus, An. sundaicus.

Vectơ phụ: An. subpictus, An. jeyporiensis, An. maculatus, An. aconitus, An. sinensis, An. vagus, An. indefinitus.

An. minimus trú ẩn ban ngày trong nhà phân bố hầu khắp các vùng rừng núi đồi toàn quốc, trong rừng thưa, ven rừng rậm, bình độ dưới 800 m, chủ yếu 200-400m, có nước chảy chậm.

An. dirus trú ẩn ban ngày hoàn toàn ngoài nhà, phân bố từ vĩ tuyến 18 trở vào, nơi rừng rậm, địa hình bằng.

An. sundaicus trú ẩn ban ngày trong nhà, có ở ven biển nước lợ Nam Bộ.

 An. minimus và An. dirus có mặt từ 18-19 giờ đến 5-6 sáng, đốt từ chập tối, hoạt động mạnh vào nửa đêm.

Cả 3 vectơ chính còn nhạy cảm với nhiều hoá chất diệt côn trùng (malathion, fenitrotion, sumithion, permethrine, deltamethrine, icon, vectron). Riêng An. minimus đã có hiện tượng tăng sức chịu đựng với permethrine và An. sundaicus đã tăng sức chịu đựng với vectron. An. minimus có hiện tượng trú ngoài nhà nhiều hơn.

Thời kỳ lây truyền:

Bệnh nhân còn là nguồn lây chừng nào còn giao bào trong máu. Bệnh nhân điều trị không triệt căn có thể là nguồn lây trong vòng 1-2 năm với P. falciparum và 1,5-5 năm với P. vivax.

Muỗi nhiễm ký sinh trùng sốt rét có thể truyền bệnh trong suốt cuộc đời.

Máu dự trữ nhiễm ký sinh trùng sốt rét có thể truyền bệnh ít nhất 1 tháng.

Mùa sốt rét tuỳ thuộc vào mùa phát triển của muỗi sốt rét và hoạt động của con người. ở miền Bắc Việt Nam mùa sốt rét thường có đỉnh cao vào tháng 4-5 và tháng 9-10 (đầu và cuối mùa mưa); riêng tháng 6-7- 8 thường có mưa lũ, bọ gậy Anopheles kém phát triển; những tháng rét nhiệt độ < 20°C, muỗi giảm sinh sản. ở miền Nam nhiệt độ quanh năm trên 20°C, nên bệnh sốt rét có cả năm, phát triển nhiều vào mùa mưa.

Cơ thể cảm thụ

Mọi người, mọi lứa tuổi đều có thể nhiễm bệnh. Miễn dịch ở bệnh nhân nhiễm ký sinh trùng sốt rét là miễn dịch “Có mặt” và không có miễn dịch chéo. Do vậy sau khi điều trị khỏi bệnh dễ bị nhiễm lại nếu như còn ở vùng sốt rét lưu hành. Tuy vậy đối với dân sống ở vùng sốt rét bệnh thường biểu hiện nhẹ hoặc ở thể mang ký sinh trùng lạnh.

Lâm sàng sốt rét thể thông thường điển hình

Sốt rét tiên phát

Là sốt rét được biểu hiện lần đầu tiên ở bệnh nhân, thường gặp ở những người mới vào vùng sốt rét hoặc trẻ nhỏ từ 4 tháng đến 2 – 4 tuổi ở trong vùng sốt rét lưu hành.

Biểu hiện lâm sàng của sốt rét tiên phát là sốt liên tục 39 – 400C hoặc sốt dao động, chồng cơn (2 - 3 đỉnh sốt trong ngày), hội chứng thiếu máu và lách to ít gặp. Chẩn đoán sốt rét tiên phát tương đối khó, phảI dựa vào dịch tễ và xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét

Sốt rét giai đoạn sơ nhiễm

sốt rét giai đoạn sơ nhiễm là sốt rét trong vòng 6 tháng đầu. Như vậy SR sơ nhiễm bao gồm cả sốt rét tiên phát và sốt rét tái phát trong vòng 6 tháng đầu tiên. Do vậy biểu hiện của sốt rét giai đoạn sơ nhiễm có thể là sốt rét tiên phát hoặc tái phát

Sốt rét tái phát

Sốt rét tái phát là sốt rét gặp ở những bệnh nhân đã bị nhiễm ký sinh trùng và có sốt rét tiên phát trước đó trên 6 tháng. sốt rét tái phát gặp ở những bệnh nhân đẫ được điều trị trước đó nhưng chưa sạch ký sinh trùng sốt rét trong máu (do ký sinh trùng kháng thuốc hoặc điều trị chưu đủ liều) gọi là tái phát gần hoặc sốt rét do P.vivax mà không được dùng thuốc diệt thể ngủ ở trong gan (hypnozoite) gọi là tái phát xa.

Đặc điểm của sốt rét tái phát là:

Sốt thành cơn điển hình với 3 giai đoạn và có chu kỳ rõ rệt: Cơn sốt đến đột ngột với rét run kéo dài từ 15 phút đến 1 – 2 giờ, tiếp theo là nóng kéo dài 2 – 4 giờ và nhiệt độ cơ thể lên đỉnh cao 40 – 410C, sau cùng là vã mồ hôi và nhiệt độ giảm dần về bình thường.

Cùng với sốt cơn điển hình ở bệnh nhân sốt rét tái phát thường có biểu hiện rõ các triệu chứng đặc trưng như: Gan, lách sưng to, càng lâu năm thì gan, lách càng to và càng chắc hơn. Thiếu máu là triệu chứng thường gặp nhất là ở những bệnh nhân sốt rét tái phát nhiều lần. Ngoài ra có thể gặp một số triệu chứng khác như : Niêm mạc phớt vàng, tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm tim, da xạm, môi thâm

Chẩn đoán xác định

Yếu tố dịch tễ

Bệnh nhân đang ở vùng sốt rét lưu hành, hoặc có tiền sử sốt rét,  hoặc vừa ra khỏi vùng sốt rét chưa quá 1,5 năm với P. falciparum, 3 - 4 năm với P. vivax.

Đặc điểm lâm sàng

Cơn sốt có 3 giai đoạn, có chu kỳ.

Gan lách sưng.

Có biểu hiện thiếu máu.

Xét nghiệm

Hồng cầu giảm, bạch cầu bình thường hoặc giảm.

Ký sinh trùng sốt rét thể vô tính trong máu dương tính.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán sốt rét sơ nhiễm với

Thương hàn: Sốt rét sơ nhiễm và thương hàn đều có sốt liên miên, li bì, gan lách sưng, bạch cầu không cao v.v.. Thương hàn khác ở đặc điểm: Lưỡi quay, bụng đầy chướng, hố chậu phải óc ách, gõ đục, thường có phân lỏng - khắm - mầu mận chín từ tuần thứ 2-3, thiếu máu không tăng rõ như sốt rét, bạch cầu ái toan thường âm tính, cấy máu và Widal (+).

Sốt do ấu trùng mò (sốt mò): Sốt mò cũng có sốt cao liên tục, xuất hiện vào mùa mưa, bạch cầu bình thường như sốt rét sơ nhiễm. Sốt mò khác ở chỗ, có nốt loét đặc hiệu vẩy nâu đen không đau không ngứa, hạch sưng to ở khu vực nốt loét, hồng cầu không giảm rõ, phản ứng kết hợp bổ thể và miễn dịch huỳnh quang gián tiếp với kháng nguyên đặc hiệu (+) [Weil felix OXK (OX Kingsbury) có giá trị tương đối].

Dengue xuất huyết độ I: Dengue xuất huyết độ I dễ nhầm với sốt rét sơ nhiễm vì sốt dao động, bạch cầu cũng giảm. Dengue xuất huyết độ I khác ở chỗ: Thường chỉ sốt 3-7 ngày rồi tự về bình thường, da và niêm mạc xung huyết rõ, nghiệm pháp véo da hoặc dây thắt dương tính, có máu lâu đông tại mũi kim tiêm chích, thời gian chảy máu thường dài, tiểu cầu thường giảm, hồng cầu không giảm mà có xu hướng tăng do cô máu, hematocrit tăng, phản ứng ngăn ngưng kết hồng cầu (HI) dương tính.

Nhiễm virut đường hô hấp (virut cúm, Adeno): Da niêm mạc xung huyết rõ, thường ho, kèm theo viêm mũi họng và đường hô hấp trên, không thiếu máu, đợt sốt trung bình chỉ 3-5 ngày.

Phân biệt sốt rét tái phát

Với một số bệnh nhiễm khuẩn cũng có sốt thành cơn hàng ngày, thậm chí có thể rét run, vã mồ hôi.

Nhiễm khuẩn huyết.

Viêm đường tiết niệu.

Viêm đường dẫn mật.

Áp xe gan, lao phổi.

Chẩn đoán sinh học đặc hiệu

Phát hiện ký sinh trùng sốt rét trong máu ngoại vi (kỹ thuật thường quy).

Lấy máu đầu ngón tay và nhuộm: Dàn trên lam kính 1 giọt dày tròn 1cm2 và 1 giọt mỏng (250 - 450 mm2), để khô, cố định giọt mỏng và phá huỷ hồng cầu ở giọt dày, nhuộm May Grunwalld Giemsa, chú ý dùng Giemsa mới - không cặn, và dùng nước pH trung tính.

Soi giọt dày để phát hiện nhanh và đếm số lượng ký sinh trùng sốt rét.

Soi giọt mỏng để định loại ký sinh trùng.

Trung bình phải xem mỗi lam 20 phút (theo TCYTTG). Chỉ được kết luận âm tính khi đã soi tới 100 đến 200 vi trường trên giọt dày (hoặc ít nhất > 50.000 hồng cầu trên giọt mỏng). Chỉ được kết luận dương tính khi thấy thể vô tính trong hồng cầu.

Đánh giá mật độ ký sinh trùng trên giọt dày

10 ký sinh trùng trên 100 vi trường: (+)(1 cộng).

100 ký sinh trùng trên 100 vi trường: (++)(2 cộng).

10 ký sinh trùng trên 1 vi trường: (+++)(3 cộng).

100 ký sinh trùng trên 1 vi trường: (++++)(4 cộng).

Đếm số lượng ký sinh trùng trong 1 mm3 máu: Đếm ký sinh trùng song song với đếm bạch cầu trên các vi trường, tới bạch cầu thứ 200 thì ngừng; tính số lượng ký sinh trùng trên 1 mm3 máu.

Trường hợp tử vong nghi ngờ do sốt rét, có thể dùng kim lớn chọc lách để lấy máu xét nghiệm ngay sau khi bệnh nhân tử vong.

Kỹ thuật QBC (Quantitative Buffy Coat - Wardlaw và Levine)

Nhuộm hồng cầu có ký sinh trùng bằng Acridin, quay ly tâm, để tập trung lớp hồng cầu có ký sinh trùng, rồi xem dưới kính huỳnh quang. Kỹ thuật này dùng trong trường hợp cần xác định căn nguyên sốt rét nhưng ký sinh trùng quá ít, không phát hiện được bằng kỹ thuật thường quy. QBC không cho phép định lượng và định loại, trừ khi có giao bào P. falciparum.

Kỹ thuật phát hiện kháng thể sốt rét bao gồm

Phương pháp huỳnh quang gián tiếp (IFAT): Phản ứng dương  tính từ 7-10 ngày sau khi nhiễm ký sinh trùng, hiệu giá có thể đạt ở thời kỳ cấp, hiệu giá này tăng lên hoặc giảm dần nếu tái nhiễm có tiếp tục xảy ra hay không. Phương pháp này thường được dùng để chọn lọc các mẫu máu đưa vào ngân hàng.

Phương pháp ngưng kết hồng cầu thụ động hay gián tiếp (IHA). Nhược điểm của phương pháp này là có thể âm tính với người mới nhiễm ký sinh trùng, nhưng lại dương tính rất lâu với một số loại kháng nguyên ký sinh trùng sau 6-8 năm kể từ khi khỏi bệnh.

Phương pháp miễn dịch hấp phụ gắn men (ELISA) và miễn dịch phóng xạ (RIA): Hiện nay ELISA và RIA đang được sử dụng rộng rãi vào nghiên cứu hồi cứu và điều tra dịch tễ ở thực địa; giá trị đặc hiệu phụ thuộc vào độ tinh khiết và tính đặc hiệu của kháng nguyên.

Kỹ thuật phát hiện kháng nguyên ký sinh trùng

Những năm gần đây đã có những test phát hiện kháng nguyên lưu hành đặc hiệu của P. falciparum trên cơ sở dùng những kháng thể đơn dòng và đa dòng (như Parasight F. test...), nhưng vì kháng nguyên ký sinh trùng thường tồn tại trong máu một thời gian sau khi ký sinh trùng đã hết và test này không giúp định loại ký sinh trùng, nên giá trị chẩn đoán bệnh của test này đã bị giảm.

Test phát hiện phân tử sinh học (PCR...)

Sự phát triển của công nghệ sinh học phân tử đã cung cấp một số test mới như phản ứng chuỗi polymeraza (PCR) giúp chẩn đoán định chủng ký sinh trùng, xác định được nhiễm ký sinh trùng ở mức độ thấp (5-10 ký sinh trùng /1ml máu). Ngoài ra còn giúp xác định chủng loại vectơ. Mặc dù có kỹ thuật mới kể trên, kỹ thuật kinh điển tìm ký sinh trùng từ máu đầu ngón tay bằng kính hiển vi quang học vẫn hoàn toàn giữ được giá trị trong chẩn đoán bệnh và nghiên cứu điều trị.

Những điểm cần chú ý trong chẩn đoán sốt rét

Ở vùng sốt rét, hoặc với người từ vùng sốt rét ra vùng lành: Mỗi khi có sốt, cần xét nghiệm máu để tìm căn nguyên sốt rét; trường hợp nghi ngờ nên điều trị thử thuốc sốt rét.

Trường hợp lâm sàng giống sốt rét, nhưng ký sinh trùng sốt rét (-) và không thấy căn nguyên bệnh nào khác: Có thể chẩn đoán sốt rét lâm sàng và điều trị thử thuốc sốt rét.

Trường hợp ký sinh trùng sốt rét (+), nhưng lâm sàng chỉ có vài triệu chứng gợi ý sốt rét hoặc gợi ý một bệnh khác không xác định được nếu ký sinh trùng 1 cộng (+), cần kiểm tra lại ký sinh trùng và tìm tiếp căn bệnh, nếu ký sinh trùng  2-3 cộng (++, +++) có thể là sốt rét diễn biến không điển hình.

Trường hợp đã được xác định là một bệnh khác, nhưng lại có ký sinh trùng sốt rét ở máu ngoại vi:

Nếu ký sinh trùng sốt rét ít, chỉ 1 cộng (+): Có thể là một người đang mang ký sinh trùng sốt rét và bị nhiễm thêm một bệnh khác.

Nếu ký sinh trùng sốt rét có nhiều từ 2 cộng trở lên: Có thể là một đồng nhiễm SR với một bệnh khác.

Ở vùng sốt rét, khi gặp một trường hợp sốt kéo dài, đã dùng hết đợt thuốc sốt rét (artemisinin, artesunat, quinin, mefloquin...) vẫn không cắt được cơn sốt, trong 7 ngày đầu cũng không thấy ký sinh trùng ở máu ngoại vi, không nên dễ dàng chẩn đoán là sốt rét dai dẳng do ký sinh trùng kháng thuốc, mà phải tìm bệnh khác (lao, nhiễm khuẩn...).