Bài giảng bệnh than (Anthrax)

Định nghĩa

Bệnh than là bệnh nhiễm khuẩn cấp tính, từ động vật lây sang người, do trực khuẩn than (Bacillus anthracis) gây ra.

Biểu hiện lâm sàng ở người là hội chứng nhiễm khuẩn-nhiễm độc toàn thân nặng, tổn thương thường gặp là ở da. Thể hô hấp và tiêu hóa ít gặp nhưng rất nặng với tỷ lệ tử vong cao.

Bệnh than là một trong những bệnh được xếp vào nhóm bệnh "đặc biệt nguy hiểm". Vi khuẩn than dễ được nghiên cứu sử dụng trong chiến tranh sinh học.

Lịch sử nghiên cứu

Những mô tả đầu tiên về bệnh than được biết từ năm 1491 BC, gây bệnh trên cả động vật và người. Đến thế kỷ thứ 17, dịch bệnh đã làm nhiều người và động vật chết trên khắp Châu Âu.

Năm 1881, Pasteur nghiên cứu chế tạo vacxin và 1939 Sterne đã chế tạo thành công vacxin bệnh than.

Dịch tễ học

Khu vực nguy cơ cao là các quốc gia Nam và Trung Phi, Nam và Đông Âu, Châu á, Châu Phi, Caribê và Trung Đông.

Mầm bệnh

Trực khuẩn than (Bacillus anthracis) gram (+), thuộc họ Bacillaceae, là trực khuẩn lớn (3-10 x 1-1,5 mm), có vỏ bọc, không di động. Các trực khuẩn than thường đứng với nhau thành chuỗi, chung một vỏ bọc, như hình "đoạn tre".

Ở đất, trực khuẩn tạo thành nha bào hình bầu dục, kích thước nhỏ hơn và có thể tồn tại hàng chục năm trong điều kiện tự nhiên khắc nghiệt. Nhưng nha bào dễ bị diệt khi đun sôi trong 10 phút hoặc các chất giầu oxy (thuốc tím, H2O2...).

Ở môi trường thạch máu, B. anthracis mầu trắng xám, khuẩn lạc xù xì, không tan máu hoặc tan máu yếu. Ngược lại, ở môi trường giầu CO2 (Natri bicarbonat), khuẩn lạc nhẵn.

Độc tố của B. anthracis gọi là độc tố anthrax (anthrax-toxin), gồm có 3 protein liên kết lại với nhau. Vỏ (polypeptid) có tác dụng chống thực bào.

Nguồn bệnh

Là động vật nuôi, chủ yếu là động vật ăn cỏ: Trâu, bò, ngựa, lừa, cừu, dê, lạc đà, hươu... bị bệnh. Khi chết, các động vật này làm lây lan mầm bệnh ra môi trường xung quanh. Nha bào có thể tồn tại lâu dài, nhiều năm ở đất, da súc vật đã thuộc, lông động vật, thịt đóng hộp, xông khói...

Các động vật khác như lợn, chuột... cũng có thể là nguồn bệnh.

Đường lây

Đường lây chủ yếu là đường da-niêm mạc (da sây sát và niêm mạc), do tiếp xúc với mầm bệnh từ các động vật bị bệnh, chết hoặc các sản phẩm từ các động vật này (da, lông...) hoặc nha bào ở đất (lây gián tiếp).

Thứ yếu: Lây qua đường hô hấp do hít phải bụi có nha bào than (gặp trong  xưởng thuộc da, chế biến lông động vật...). Trong chiến tranh sinh học, kẻ địch thường áp dụng đường lây hô hấp (phun nha bào than dạng aerosol).

Đường tiêu hóa: do ăn thịt nhiễm mầm bệnh.

Có tài liệu đề cập đến lây theo đường máu qua các côn trùng hút máu (ruồi trâu, ruồi vàng...).

Cơ thể cảm thụ

Mọi người, mọi lứa tuổi đề có khả năng bị bệnh như nhau.

Sau mắc bệnh, có miễn dịch tương đối bền vững (hầu như không mắc lại)

Đối tượng dễ mắc bệnh là nông dân, thú y, công nhân các lò sát sinh, các trại chăn nuôi trâu, bò, cừu... các xưởng thuộc da, chế biến lông động vật...

Bệnh xảy ra quanh năm, nhưng hay gặp dịch vào mùa hè. Những trường hợp mắc bệnh do lây từ các đồ làm bằng da, lông súc vật... có thể là tản phát.

Cơ chế bệnh sinh

B. anthracis sau khi xâm nhập vào cơ thể (qua da, niêm mạc), nhờ các yếu tố độc lực (vỏ polypeptid và độc tố anthrax) thoát khỏi thực bào. Độc tố anthrax gồm có 3 protein là: Kháng nguyên bảo vệ, yếu tố gây phù nề và yếu tố gây chết. Sau đó, chúng đến cư trú, nhân lên và gây tổn thương (phù nề, hoại tử...) các hạch lympho khu vực.

Các vi khuẩn thoát khỏi sự chống đỡ của cơ thể, từ hạch lympho theo đường bạch huyết và máu đến các cơ quan của cơ thể và gây bệnh. Tuỳ theo cơ quan tổn thương mà có các thể bệnh khác nhau.

Tổn thương giải phẫu bệnh lý 

Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh lý chung ở các cơ quan là xung huyết gây ứ máu, xuất huyết và hoại tử.

Da: Tổn thương da đặc hiệu ở bệnh than là mụn loét do hoại tử, xung huyết, xuất huyết và phù.

Phổi: Xung huyết phổi rất mạnh; xuất huyết và hoại tử hạch trung thất; viêm phổi có thể gặp.

Tiêu hoá: Xuất huyết và hoại tử hạch lympho ruột và mạc treo. Cũng có thể tổn thương cả hạch lympho hầu, họng (khi mầm bệnh vào qua niêm mạc miệng)

Gan, lách, thận sưng to (do xung huyết), xuất huyết...

Dịch não tuỷ đục, chứa nhiều vi khuẩn...

Phân chia thể lâm sàng

Bệnh than thể da (là chủ yếu, chiếm  khoảng 95%).

Thể hô hấp: gặp ít (khoảng 5%).

Thể tiêu hoá: hiếm gặp.

Thể màng não: (biểu hiện là một viêm màng não mủ): rất hiếm và chỉ là thứ phát do biến chứng nhiễm khuẩn huyết của các thể khác, nên ít được coi trọng.

Triệu chứng học theo thể lâm sàng

Nung bệnh: từ vài giờ đến vài ngày (3-9 ngày), nhưng hầu hết trong 48 giờ sau tiếp xúc.

Bệnh than thể da

Mụn than: Là nốt loét, ở vị trí mầm bệnh xâm nhập qua da (thường ở vùng da hở: chân, tay, cổ, mặt...), tiến triển qua các giai đoạn: nốt dát, nốt sần, sau thành mụn phổng đỏ tím (mụn máu). Ngứa nhiều, bệnh nhân gãi, vỡ ra, hoại tử lan rộng, sau 2-4 ngày tạo thành nốt loét lớn, trên bề mặt phủ một vảy cứng mầu đen. Xung quanh vết loét có nhiều mụn phổng thứ phát nhỏ (hình ảnh "vòng ngọc"). Tại vết loét, bệnh nhân không có cảm giác đau, kể cả khi châm kim. Sau 3-4 tuần, vết loét bong vảy, tạo thành sẹo trắng.

Phù nề xung quanh vết loét rất mạnh và lan rộng. Phù nề gây chèn ép (phù nề vùng cổ, ngực gây chèn vào khí quản...) và có dấu hiệu "rung thịt đông" (dấu hiệu Stephanski).

Hạch lympho khu vực vết loét thường sưng, nhưng không đau, không hoá mủ.

Hội chứng nhiễm khuẩn-nhiễm độc toàn thân nặng: Sốt cao 39-400C, rét run, mệt lử, đau đầu, mất ngủ... Bạch cầu máu ngoại vi tăng rất cao (³20 000/mm3).

Nếu không được điều trị, bệnh than thể da tử vong 5-20%; nếu được điều trị, tử vong ít khi xẩy ra.

Thể hô hấp

Hội chứng nhiễm khuẩn-nhiễm độc nặng (như thể da).

Đau ngực, khó thở, có biểu hiện viêm phổi hoặc viêm phổi-phế quản, khạc ra đờm mầu rỉ sắt; có khi tràn dịch màng phổi hoặc phù phổi.

X quang phổi: Trung thất dãn rộng do viêm hạch trung thất. Nhu mô phổi có hình ảnh thâm nhiễm đông đặc lan toả...

Nặng: Suy thở, tím tái, sốc...

Thể tiêu hoá

Hội chứng nhiễm khuẩn-nhiễm độc nặng.

Đau bụng, nôn oẹ, ỉa phân lẫn máu và nhày... Bệnh cảnh giống một viêm ruột hoại tử xuất huyết; đôi khi giống như một cấp cứu bụng ngoại khoa (do viêm hạch mạc treo...)

Chẩn đoán xác định

Dựa vào lâm sàng (chủ yếu là thể da), dịch tễ, nhưng ý nghĩa quyết định cho chẩn đoán là xét nghiệm đặc hiệu:

Nhuộm-soi: (kỹ thuật này chỉ có giá trị định hướng). Bệnh phẩm là dịch máu ở nốt phổng mụn than, đờm, nước tiểu, phân, chất nôn, dịch tổ chức... Nhuộm gram tìm vi khuẩn: gram (+). Nhuộm Ziehl - Neelson: phát hiện nha bào.

Cấy tìm vi khuẩn.

Chẩn đoán nhanh bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang.

Phản ứng da với kháng nguyên anthraxcin: tiêm trong da 0,1ml kháng nguyên chiết suất từ màng ngoài của vi khuẩn (anthraxcin). Nếu có miễn dịch với bệnh than thì tại chỗ tiêm nổi quầng đỏ đường kính >3cm.

Chẩn đoán phân biệt

Thể da của bệnh than với dịch hạch: Tuy đều có biểu hiện nhiễm khuẩn-nhiễm độc nặng, hạch sưng; nhưng trong dịch hạch, hạch sưng to và rất đau, hoá mủ và vỡ...

Loét của bệnh than với loét trong bệnh tularemia hoặc loét do tụ cầu khuẩn: khác với bệnh than, loét trong bệnh tularemia và tụ cầu không có vảy, phù nề ít và chỉ quanh vết loét, đau ít hơn...

Loét của sốt mò: giống nhau là cùng có vảy đen, nhưng nhỏ hơn, không phù nề xung quanh, không có phổng nước thứ phát, bạch cầu thường không tăng...

Điều trị

Cần điều trị thật sớm. Cách ly bệnh nhân trong buồng riêng, nhân viên phục vụ phải có găng, ủng phòng bệnh.

Kháng sinh

Penicilin G 4.000.000UI tiêm tĩnh mạch mỗi 4-6giờ x 7-10 ngày.

Hoặc: Ciprofloxacin 400mg mỗi 8-12 giờ. Tetracyclin 0,4 g/lần (hay Doxycyclin 100 mg)x4 lần/ngày x 7-10 ngày.

Các kháng sinh thay thế khác: erythromycin, amoxicillin, chloramphenicol...

Đối với thể hô hấp, tiêu hoá: cần dùng liều cao hơn và phải kết hợp hồi sức.

Các thuốc trợ tim mạch, bổ sung nước và điện giải.

Không được trích rạch các mụn vì dễ gây nhiễm khuẩn huyết.

Nếu có Gamma globulin đặc hiệu hoặc huyết thanh kháng độc tố than thì dùng tốt.

Tiêu chuẩn ra viện

Khỏi về lâm sàng: Hết sốt, ăn, ngủ, sinh hoạt bình thường, bạch cầu máu ngoại vi bình thường... Đối với thể da: mụn than đã bong vảy, liền sẹo.

Xét nghiệm vi khuẩn hai lần âm tính ở đờm, phân, máu, cách nhau 5 ngày.

Phòng bệnh chung

Đảm bảo đúng chế độ kiểm dịch động vật. Các động vật ốm không được giết mổ thịt. Động vật ốm chết vì bệnh than phải được chôn sâu, khử trùng tẩy uế đúng quy định...

Công nhân các lò sát sinh, xưởng chế biến sản phẩm từ động vật (thịt, xương, da, lông...) cần thực hiện đúng các quy định bảo vệ, định kỳ kiểm tra sức khoẻ, các tổn thương da nhiễm khuẩn cần được điều trị tốt...

Khử trùng, tẩy uế các chất thải của người và động vật ốm.

Phòng bệnh đặc hiệu

Phòng bệnh cho người và động vật có nguy cơ cao bằng vacxin BioThraxT.

Điều trị dự phòng phơi nhiễm bằng ciprofloxacin (500mg uống 2 lần/ngày) hoặc doxycyclin (100mg x 2 lần/ngày). Thời gian điều trị sau phơi nhiễm là trên 6 tuần.