Bài giảng bệnh sởi (Rubeola)

Định nghĩa

Bệnh sởi là bệnh truyền nhiễm cấp tính, lây theo đường hô hấp, do vi rút sởi  gây ra. Bệnh có đặc điểm lâm sàng là sốt, viêm long đường hô hấp, đường tiêu hoá, viêm kết mạc mắt, phát ban có thứ tự. Bệnh chủ yếu gặp ở trẻ em và dễ phát thành dịch.

Lịch sử nghiên cứu

Bệnh sởi đã được ghi nhận từ 2000 năm trước.

Năm 910 Rhazes – Bác sỹ vùng vịnh Persian- mô tả hình ảnh lâm sàng bệnh sởi.

 Năm 1846 Peter Panum- Bác sỹ Đan Mạch- nghiên cứu lâm sàng,dịch tễ, của sởi ở Faroe Island.

 Năm 1950 Enders và Peebles nuôi cấy thành công vi rút sởi trên tế bào thận người, thận khỉ, phát hiện ra cơ chế gây độc tế bào và mở hướng sản xuất vắc xin sởi.

Năm 1960  vắc xin sởi được tiêm ở Burkina Faso, Upper Volta ,Trung á, Tây á.

 Năm 1977 Với chương trinh tiêm chủng mở rộng toàn thế giơí đã kiểm soát được bệnh sởi.

Năm 1990 tỷ lệ mắc bệnh sởi giảm 90%, tỷ lệ tử vong do sởi giảm 95%.

Mầm bệnh

Là vi rút sởi thuộc họ Paramyxoviridae, vi rút hình cầu, đường kính 120-250 nm, virion có bao ngoài là Lipid được bao bọc bởi lớp Glycoprotein. Bộ gien là một chuỗi đơn RNA có trọng lượng phân tử 4,6 x 10 ­­­6 D, chứa 16.000 nucleotid.

Virut sởi có 2 kháng nguyên chính là:

Kháng nguyên ngưng kết hồng cầu (Hemagglutinin).

Kháng nguyên tan hồng cầu (Hemolysin).

Khi mắc bệnh sởi, vi rút  kích thích cơ thể sinh kháng thể. Kháng thể xuất hiện từ ngày thứ 2-3 sau khi bắt đầu  mọc ban và tồn tại lâu dài. Miễn dịch trong sởi là miễn dịch bền vững. Bằng kỹ thuật kết hợp bổ thể và kỹ thuật ngăn ng­ưng kết hồng cầu... giúp cho chẩn đoán bệnh.

Vi rút sởi có sức chịu đựng yếu, dễ bị diệt với các thuốc khử trùng thông thường, ánh sáng mặt trời, sức nóng v.v... ở nhiệt độ 56°C vi rút bị diệt trong 30 phút.

Nguồn bệnh

Là bệnh nhân.  Bệnh có thể lây từ 2- 4 ngày trước khi mọc ban cho đến ngày thứ 5-6 sau khi ban mọc.

Đường lây

Lây qua đường hô hấp: Khi bệnh nhân ho, hắt hơi, nói chuyện v.v..  Lây gián tiếp qua tiếp xúc ít gặp vì virut sởi dễ bị diệt ở ngoại cảnh

Sức thụ bệnh và miễn dịch

Tỷ lệ thụ bệnh 100% ở người chưa có miễn dịch. Lây truyền mạnh trong những tập thể chưa có miễn dịch (nhà trẻ, mẫu giáo ....)

Hay gặp ở trẻ nhỏ  từ 1- 4 tuổi. Trẻ dưới 6 tháng ít mắc vì có miễn dịch của mẹ.

Người lớn  ít mắc bệnh. Nếu mắc bệnh thường là những người ở vùng cao, hẻo lánh, đảo xa v.v.. từ nhỏ chưa tiếp xúc với vi rút sởi.

Bệnh thường phát vào mùa đông xuân.

Miễn  dịch sau khi khỏi bệnh là bền vững, vì vậy rất hiếm khi mắc lại lần thứ 2.

Là bệnh gây suy giảm miễn dịch nên bệnh nhân dễ mắc thêm bệnh khác.

Tỷ lệ tử vong cao: 0,02% ở các nước tiên tiến, 0,3-0,7% ở các nước đang phát triển.

Hiện nay nhờ có"Chương trình tiêm chủng mở rộng" ở nước ta, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đã giảm nhiều.

Cơ chế bệnh sinh

Vi rút sởi xâm nhập cơ thể theo đường hô hấp. Vi rút nhân lên ở tế bào biểu mô của đường hô hấp và ở các hạch bạch huyết lân cận. Sau đó, vào máu (nhiễm virut máu lần thứ nhất). Thời kỳ này tương ứng với thời kỳ nung bệnh.

Từ máu, theo các bạch cầu, virut đến các cơ quan đích (phổi, lách, hạch, da,kết mạc mắt...) gây tổn thương các cơ quan này và gây ra các triệu chứng lâm sàng trong thời kỳ toàn phát. Ban ở da và niêm mạc chính là hiện tượng đào thải vi rút và phản ứng miễn dịch bệnh lý của cơ thể.

Từ khoảng ngày thứ 2-3 từ khi mọc ban, cơ thể sinh kháng thể. Kháng thể trung hoà vi rút. Bệnh chuyển sang thời kỳ lui bệnh.

Giải phẫu bệnh lý

Tổn thương giải phẫu bệnh điển hình là xuất hiện các tế bào khổng lồ (tế bào Hecht). Các tế bào này tìm thấy ở tổ chức lympho, biểu mô niêm mạc khí quản, họng, phổi, ống tiêu hoá v.v.. . Đây là tế bào hợp bào với bào tương rộng có nhiều nhân (50 đến 100 nhân) và hạt vùi  trong nhân và nguyên sinh chất. Tế bào khổng lồ xuất hiện ngày thứ  4 - 5 trước mọc ban và kéo dài 3 - 4 ngày sau mọc ban

Phân chia thể lâm sàng

Phân chia thể bệnh theo tiên lượng

Thể nhẹ.

Thể vừa (Thể thông thường điển hình).

Thể nặng (Sởi ác tính).

Phân chia thể bệnh theo lứa tuổi, thể địa

Sởi ở trẻ nhỏ, ở trẻ còi xương suy dinh dưỡng, ở người đã đươc tiêm phòng, ở phụ nữ có thai, sởi ở bệnh nhân có kết hợp với những bệnh truyên nhiễm khác.

Triệu chứng học theo từng thể lâm sàng

Thể vừa (thể thông thường điển hình)

Nung bệnh: 8-11 ngày.

Khởi phát (giai đoạn viêm xuất tiết): 3-4 ngày.

Khởi phát đột ngột sốt nhẹ hoặc vừa, sau sốt cao.

Viêm xuất tiết mũi, họng, mắt: Chảy nước mắt nước mũi, ho, viêm màng tiếp hợp, mắt có gỉ kèm nhèm, sưng nề mi mắt.

Nội ban xuất hiện (ngày thứ 2): Gọi là hạt Koplik, là các hạt trắng, nhỏ như đầu đinh ghim, từ vài nốt đến vài chục, vài trăm nốt mọc ở niêm mạc má (phía trong miệng, ngang răng hàm), xung quanh hạt Koplik niêm mạc má thường xung huyết. Các hạt Koplik chỉ tồn tại 24-48 giờ. Đây là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán sớm và chắc chắn.

Hạch bạch huyết sưng.

Xét nghiệm máu ở giai đoạn này không đăc hiệu bạch cầu có thể tăng vừa, Neutrofil có thể tăng.

Toàn phát (giai đoạn mọc ban):

Ban mọc ngày 4 – 6 của bệnh. Dạng ban là ban dát sẩn, ban nhỏ hơi nổi gờ trên mặt da, xen kẽ là các ban dát màu hồng. Ban mọc rải rác hay lan rộng dính liền với nhau thành từng đám tròn 3-6 mm, giữa các ban là khoảng da lành. Ban mọc theo thứ tự:

Ngày thứ 1: Mọc ở sau tai, lan ra mặt.

Ngày thứ 2: Lan xuống đến ngực, tay.

Ngày thứ 3: Lan đến lưng, chân.

Ban kéo dài 6 ngày rồi bay theo thứ tự như nó đã mọc.

Ban mọc ở bên trong niêm mạc (nội ban): Ban mọc ở đường tiêu hoá gây rối loạn tiêu hoá, đi lỏng; ở phổi gây viêm phế quản, ho.

Toàn thân: Khi ban bắt đầu mọc, toàn thân nặng lên, sốt cao hơn, mệt hơn. Khi ban mọc đến chân, nhiệt độ giảm dần, triệu chứng toàn thân giảm dần rồi hết.

Xét nghiệm ở giai đoạn này có bạch cầu giảm, Neutro giảm, lympho tăng một cách tương đối

Lui bệnh (giai đoạn ban bay):

Thường vào ngày thứ 6 – 7 ban bắt đầu bay. Ban bay theo thứ tự như nó đã mọc, để lại các vết thâm có tróc da mỏng, mịn, kiểu bụi phấn hay bụi cám. Những chỗ da thâm của ban bay và chỗ da bình thường tạo nên mầu da loang lổ gọi là dấu hiệu “vằn da hổ” đó là dấu hiệu đặc hiệu để truy chẩn đoán. Toàn thân bệnh nhân hồi phục dần nếu không bội nhiễm, biến chứng.

Thể nhẹ

Không sốt hoặc sốt nhẹ.

Viêm xuất tiết mũi họng nhẹ.

Ban thưa, mờ, lặn nhanh.

Hay gặp ở trẻ dưới 6 tháng (còn miễn dịch của mẹ), ở những người đã được tiêm phòng.

Chú ý: Đánh giá tiên lượng sởi phải căn cứ chủ yếu vào hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc toàn thân, không nên chỉ dựa vào ban, vì ban thưa có thể gặp ở thể nhẹ nhưng cũng có thể gặp ở thể nặng khi trẻ suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch. Ngược lại ban mọc dầy không nhất thiết là nặng vì có thể gặp ở trẻ dinh dưỡng tốt, đáp ứng miễn dịch tốt

Thể nặng (thể sởi ác tính)

Các dấu hiệu ác tính thường xuất hiện nhanh chóng sau vài giờ , vào cuối giai đoạn khởi phát, trước lúc mọc ban trên những thể địa quá mẫn. Thường có các triệu chứng sau: Sốt cao vọt 39 – 410C, u ám, vật vã, mê sảng, hôn mê, co giật, mạch nhanh, huyết áp tụt, thở nhanh, tím tái, nôn, ỉa lỏng, đái ít, xuất huyết dưới da hay phủ tạng... Tuỳ theo khi triệu chứng nào nổi bật, sẽ có:

Sởi ác tính thể xuất huyết: Xuất huyết dưới da hoặc nội tạng.

Sởi ác tính thể phế quản - phổi: Biểu hiện chủ yếu là suy hô hấp.

Sởi ác tính thể nhiễm độc nặng: Sốt cao, vật vã, co giật mạnh, hôn mê, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt.

Sởi ác tính thể ỉa chảy: Rối loạn tiêu hoá nổi bật.

Sởi ác tính thể bụng cấp: Giống viêm ruột thừa thường gặp ở trẻ từ 6 tháng đến 2 tuổi, trẻ suy dinh dưỡng hoặc còi xương, suy giảm miễn dịch, trẻ đang mắc các bệnh khác...

Thể bệnh theo lứa tuổi, thể địa

Sởi ở trẻ dưới 6 tháng thường nhẹ.

Sởi ở trẻ 6 tháng - 2 tuổi: Thường nặng.

Sởi ở trẻ suy dinh dưỡng - còi xương: Sởi thường không điển hình và nặng.

Sởi ở trẻ đã được gây miễn dịch bằng Gamma globulin hoặc vacxin: Thường nhẹ.

Sởi ở phụ nữ có thai: Gây sảy thai, dị dạng, đẻ non...

Sởi gây suy giảm miễn dịch nên khi kết hợp với các bệnh nhiễm trùng khác như: Ho gà, lao, bạch hầu... làm bệnh nặng lên.

Căn cứ lâm sàng

Hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng.

Ban giai đoạn sớm: Hạt Koplik.

Hội chứng viêm long đường hô hấp.

Sưng nề mí mắt, viêm kết mạc mắt.

Rối loạn tiêu hoá, ỉa lỏng.

Giai đoạn toàn phát: Ban dát sẩn mọc theo thứ tự từ mặt xuống thân mình và chi. Ban bay cũng theo thứ tự và để lại trên da vết “vằn da hổ.”

Căn cứ xét nghiệm

Phân lập virut từ máu, mũi họng(giai đoạn sớm). Thực tế rất ít áp dụng.

Tìm tế bào khổng lồ Hecht ở dịch tiết mũi họng (ít áp dụng).

Chẩn đoán huyết thanh: Phản ứng ngăn ngưng kết hồng cầu, phản ứng kết hợp bổ thể, phản ứng ELISA. Các xét này cần làm vào ngày thứ 3-4 khi có nghi ngờ sởi, làm 2 lần, cách nhau 7-10 ngày, hiệu giá kháng thể lần hai tăng gấp 4 lần là có giá trị chẩn đoán.

Các xét nghiệm trên ít có giá trị thực tế vì khó thực hiện.

Căn cứ dịch tễ

Tuổi, mùa.

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh Rubella (hay bệnh sởi Đức)

Sốt nhẹ, viêm long đường hô hấp nhẹ, dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc không rõ.

Ban dát sẩn dạng sởi nhưng thường nhỏ hơn, mọc thưa hơn và mọc sớm ngay từ ngày thứ 1-2, mọc cùng lúc, khi bay không để lại vết thâm, không có hạt Koplick.

Hạch sau tai, chẩm sưng đau.

Xét nghiệm máu: Tăng tương bào (Plasmocyte).

Chẩn đoán xác định bằng phản ứng ngăn ngưng kết hồng cầu.

Bệnh do virut có phát ban khác (Vi rút Adeno, ECHO, Coxsackie v.v...)

Ban dát sần dạng sởi thường mọc toàn thân không theo thứ tự.

Ban dị ứng

Ban sẩn cục (ban mề đay) toàn thân không theo thứ tự, thường ngứa, có nguyên nhân dùng thuốc, thời tiết, thức ăn v.v..

Biến chứng đường hô hấp

Viêm thanh quản

Giai đoạn sớm, là do virut sởi: Xuất hiện ở giai đoạn khởi phát, giai đoạn đầu của mọc ban thường mất theo ban, hay có Croup giả, gây cơn khó thở do co thắt thanh quản.

Giai đoạn muộn: Do bội nhiễm (hay gặp do tụ cầu, liên cầu, phế cầu...), xuất hiện sau mọc ban. Diễn biến thường nặng: Sốt cao vọt lên, ho ông ổng, khàn tiếng, khó thở, tím tái.

Viêm phế quản

Thường do bội nhiễm, xuất hiện vào cuối thời kỳ mọc ban. Biểu hiện sốt lại, ho nhiều, nghe phổi có ran phế quản, bạch cầu tăng, neutro tăng, X quang có hình ảnh viêm phế quản.

Viêm phế quản - phổi

Do bội nhiễm, thường xuất hiện muộn sau mọc ban. Biểu hiện nặng: Sốt cao khó thở, khám phổi có ran phế quản và ran nổ. X quang có hình ảnh phế quản phế viêm (nốt mờ rải rác 2 phổi). Bạch cầu tăng, neutro tăng, thường là nguyên nhân gây tử vong trong  bệnh sởi, nhất là ở trẻ nhỏ.

Biến chứng thần kinh

Viêm não - màng não - tuỷ cấp do vi rút sởi

Viêm não: Là biến chứng nguy hiểm gây tử vong và di chứng cao. Gặp ở 0,1-0,6% bệnh nhân sởi. Thường gặp ở trẻ lớn (tuổi đi học), vào tuần đầu của ban (ngày 3-6 của ban). Khởi phát đột ngột, sốt cao vọt co giật, rối loạn ý thức: u ám - hôn mê, liệt 1/2 người hoặc 1 chi, liệt dây III, VII, hay gặp hội chứng tháp - ngoại tháp, tiểu não, tiền đình v.v..

Viêm màng não kiểu thanh dịch (do virut sởi).

Viêm tuỷ: Liệt 2 chi dưới, rối loạn cơ vòng.

Cơ chế: Có 2 giả thuyết, cho là phản ứng dị ứng hoặc là phản ứng miễn dịch bệnh  lý.                                     

Viêm màng não mủ do bội nhiễm

Viêm màng não mủ sau viêm tai, viêm xoang, viêm họng… do bội nhiễm.

Viêm não chất trắng bán cấp xơ hoá (Van Bogaert)

Hay gặp ở tuổi 2-20 tuổi, xuất hiện muộn có khi sau vài năm, điều này nói lên vi rút sởi có thể sống tiềm tàng nhiều năm trong cơ thể bệnh nhân, ở những bệnh nhân có đáp ứng miễn dịch bất thường. Diễn biến bán cấp từ vài tháng đến 1 năm. Bệnh nhân tử vong trong tình trạng tăng trương lực cơ và co cứng mất não.

Biến chứng đường tiêu hoá

Viêm niêm mạc miệng

Lúc đầu do virut sởi, thường hết cùng với ban.

Lúc sau muộn hơn  thường do bội nhiễm.

Cam tẩu mã (noma)

Xuất hiện muộn, do bội nhiễm xoắn khuẩn Vincent (Leptospira vincenti) là một loại xoắn khuẩn hoại thư, gây loét niêm mạc miệng, lan sâu rộng vào xương hàm gây hoại tử niêm mạc, viêm xương, rụng răng, hơi thở hôi thối.

Viêm ruột

Do bội nhiễm các loại vi khuẩn như  Shigella, E. coli...

Biến chứng tai - mũi - họng

Viêm tai - viêm tai xương chũm.

Viêm mũi họng bội nhiễm.

Biến chứng do suy giảm miễn dịch

Dễ mắc thêm các bệnh khác như lao, bạch hầu, ho gà v.v..

Nguyên tắc điều trị

Chủ yếu là điều trị triệu chứng-săn sóc và nuôi dưỡng.

Hạ sốt: Phương pháp vật lý, thuốc hạ sốt thông thường (paracetamol).

An thần.

Thuốc ho, long đờm.

Kháng histamin: Dimedron, pipolphen.

Sát trùng mũi họng: Nhỏ mắt nhỏ mũi bằng dung dịch chloromycetin, argyrol.

Dùng vitamin A  cho trẻ em mắc bệnh sởi theo khuyến cáo của WHO:

Trẻ từ  0-5 tháng tuổi dùng 50.000 UI /ngày x 2ngày sau đó nghỉ thuốc 2tuần và dùng thêm 50.000UI/ngày x 01 ngày nữa.

Trẻ từ 6-11 tháng tuổi dùng 100.000 UI/ngày x 2ngày sau đó nghỉ thuốc 2 tuần và dùng thêm 100.000UI/ngày x 01ngày nữa.

Trẻ từ 12 tháng tuổi trở lên dùng 200.000UI/ngày x 2ngày sau đó nghỉ thuốc 2 tuần và dùng thêm 200.000 UI/ngày x 01 ngày nữa.

Ribavirin và các thuốc tăng cường đáp ứng miễn dịch cũng được khuyến cáo trong điều trị bệnh sởi nhưng vì giá thành đắt nên ít được sử dụng ở các nước đang phát triển.

Kháng sinh chỉ dùng khi có bội nhiễm và dùng cho trẻ dưới 2 tuổi, và trẻ suy dinh dưỡng.

Khi có biến chứng: Viêm thanh quản, viêm não, sởi ác tính thì dùng kháng sinh và Corticoit.

Các biện pháp hồi sức tuỳ theo triệu chứng của bệnh nhân: Hồi sức hô hấp khi có suy hô hấp (thở O2, hô hấp hỗ trợ v.v..) hồi sức tim mạch v.v..

Chế độ ăn uống lỏng, mềm , đủ chất dinh dưỡng , vitamin và khoáng chất

Phòng bệnh

Gamma globulin 0,25mg/kg dùng phòng bệnh khẩn cấp cho trẻ suy dinh dưỡng, hoặc trẻ đang bị một bệnh khác mà có phơi nhiễm với bệnh sởi.

Vacxin sởi: Vacxin sống, giảm độc lực dùng cho trẻ 6 - 9 tháng tuổi trở lên, có tác dụng bảo vệ cao. Vacxin sởi là một vacxin tiêm bắt buộc trong "Chương trình  tiêm chủng mở rộng" ở nước ta hiện nay. Nhờ đó, hiện nay tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong do bệnh sởi đã giảm nhiều.