Bài giảng bệnh dịch hạch (Plague)

Định nghĩa

Dịch hạch (DH) là bệnh truyền nhiễm cấp tính do trực khuẩn Yersinia pestis gây ra, lây truyền chủ yếu bằng đường máu (do bọ chét đốt). Bệnh cảnh lâm sàng là tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân nặng. Tổn thương hạch đặc hiệu, phổi và một số cơ quan khác.

Bệnh dịch hạch được xếp vào bệnh “tối nguy hiểm” và có ổ bệnh thiên nhiên.

Lịch sử nghiên cứu bệnh

6/1894 Alexandre Yersin và Shibasaburo Kitasato độc lập thông báo đã phân lâp được tác nhân gây bệnh dịch hạch.

1896 A. Yersin đã sử dụng kháng huyết thanh để điều trị 1 bệnh nhân DH và đồng thời xác định được sự liên quan giữa bệnh DH và chuột.

1897 Masanori Ogata và Paul Louis Simond đã phát hiện ra vai trò trung gian truyền bệnh của bọ chét.

1897 Waldemar Haffkin đã phát hiện và chứng minh hiệu quả của Vaccine

Lịch sử loài người đã trải qua 3 vụ đại dịch vào thế kỷ VI, XIV, XIX với hàng trăm triêu người chết. Cho đến nay vẫn còn 1 số vụ dịch nhỏ ở nhiều nước, đặc biệt là Châu Phi, Châu á.

Ở Việt nam: 1898 bệnh DH xâm nhập đầu tiên ở Nha trang, sau đó xuất hiện ở các tỉnh Miền nam Sài gòn, Sóc trăng, Phan thiết, Huế, Đà nẵng, Tây ninh...

1908 DH bắt đầu ở Hà nội, Lạng sơn, Hải phòng, Hòn gai...

Cho đến nay, tuy bệnh đã được khống chế, song vẫn còn dai dẳng ở 1 vài nơi như: Tây nguyên, Nam trung bộ...

Mầm bệnh

Là trực khuẩn Yersinia pestis (trước đây gọi là Pasteurella pestis, Bacterium pestis), là trực khuẩn ngắn, hình cầu-trực khuẩn (tù 2 đầu và có hình ôvan), kích thích 1,5-2 ´ 0,5-0,7 micromet. Bắt mầu Gram âm, không sinh nha bào, không di động. Mọc chậm ở các môi trường nuôi cấy (ưa khí và kỵ khí) nhiệt độ thích hợp 28-37°C, pH 7,2-7,4. Không lên men đường lactoza, sacaroza, ure (-), Indol (-). Sức đề kháng kém, dễ bị ánh sáng mặt trời làm chết trong vài giờ. ở nhiệt độ 55°C chết trong 30 phút, 100°C/1phút. Các thuốc khử trùng thông thường: phenol 1%, cloranin 3%, lyzyl 1% diệt vi khuẩn trong vài phút.

Kháng nguyên của trực khuẩn dịch hạch rất phức tạp: có 16-28 kháng nguyên, đa số chưa được nghiên cứu đầy đủ. Biết rõ hơn là 3 loại kháng nguyên:

Kháng nguyên vỏ (F1) mang tính độc lực. Bảo vệ vi khuẩn sinh trưởng chống lại thực bào.

Kháng nguyên thân: Là một phần của nội độc tố.

Kháng nguyên V và W: Là yếu tố độc lực liên quan đến khả năng chống lại hiện tượng thực bào.

Yersinia pestis tạo ra cả nội độc tố và ngoại độc tố. Các độc tố dịch hạch có tác động làm tan hồng cầu, tan tơ huyết làm đông huyết tương, yếu tố giúp vi khuẩn xâm nhập và có yếu tố diệt bạch cầu.

Nguồn bệnh

Là bệnh từ động vật lây sang người, có ổ bệnh thiên nhiên.

Nguồn bệnh là loài gậm nhấm hoang dã (khoảng 7200 loài). Chủ yếu là các loài chuột (chuột cống, chuột đồng, chuột nhắt v.v..).

Người đang mắc dịch hạch hoặc vừa khỏi có thể là nguồn bệnh (đặc biệt dịch hạch thể phổi).

Đường lây

Có 4 đường lây - trong đó chủ yếu lây qua đường máu.

Đường máu: Lây qua vết đốt của côn trùng. Chủ yếu là do bọ chét Xenopsylla cheopis. Thứ yếu là: chấy, rận, rệp. Bọ chét hút máu làm lan truyền bệnh trong các giống chuột và từ chuột sang người.

Đường tiêu hoá: Thực phẩm, nước bị ô nhiễm do chuột trực tiếp gieo rắc mầm bệnh vào. Đường lây này trên thực tế ít nguy hiểm vì trực khuẩn dịch hạch dễ bị chết khi đun sôi, nấu chín.

Đường hô hấp: Từ bệnh nhân dịch hạch thể phổi có thể lây trực tiếp cho người xung quanh qua các giọt đờm, nước bọt bắn ra khi bệnh nhân ho, hắt hơi, nói chuyện.

Đường da, niêm mạc: Qua tiếp xúc trực tiếp với vùng da tổn thương (hiếm gặp).

Cơ thể cảm thụ và miễn dịch

Sức cảm thụ với bệnh cao. Do đó thường mắc ngay từ tuổi nhỏ, nhiều nhất khoảng 5-16 tuổi.

Miễn dịch: Sau mắc bệnh có đáp ứng miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể. Miễn dịch bảo vệ thường lâu bền.

Cơ chế bệnh sinh

Trực khuẩn dịch hạch xâm nhập vào cơ thể qua da (chủ yếu do vết đốt của bọ chét) và niêm mạc (niêm mạc hầu họng, ống tiêu hoá, đường hô hấp). Theo đường bạch huyết đến khu vực, sinh sản và phát triển mạnh. Vượt qua được hạch khu vực, vi khuẩn lại theo đường bạch huyết đến các hạch toàn thân và vào máu, vi khuẩn chỉ tồn tại ở máu 1 thời gian ngắn do tác dụng của đại thực bào của gan, lách và các tổ chức. Quá trình bệnh lý dừng ở đây và gây ra dịch hạch thể hạch tiên phát. Ngược lại, nếu đại thực bào gan, lách không ngăn cản được thì trực khuẩn dịch hạch sinh sản và phát triển và gây thể nhiễm khuẩn huyết tiên phát. Từ máu, vi khuẩn đi đến các cơ quan như hạch, phổi, ruột, màng não v.v.. gây nên các thể hạch, thể phổi, thể tiêu hoá, thể màng não thứ phát. Từ các ổ nhiễm trùng thứ phát này, vi khuẩn lại có thể xâm nhập vào máu làm bệnh nặng thêm.

Từ các thể tiên phát (thể da, thể hạch, thể phổi) vi khẩn phát triển, khi sức đề kháng chống đỡ của cơ thể giảm vi khuẩn lan tràn vào máu và gây dịch hạch thể nhiễm khuẩn huyết thứ phát.

Giải phẫu bệnh

Hạch: Sưng to, viêm tấy, mưng mủ, hoại tử. Cấu trúc bị phá vỡ, xen vào các  nang lympho có những ổ xuất huyết, ổ hoại tử chứa nhiều vi khuẩn. Tổ chức quanh hạch viêm, phù nề.

Phổi: Niêm mạc khí quản, phế quản xung huyết, chứa dịch mầu hồng. Phổi xung huyết phù nề, viêm phổi đốm hoặc viêm phổi thuỳ.

Các cơ quan khác: Gan, lách, thận, tim v.v.. xung huyết, xuất huyết, hoại tử ổ nhỏ, tuỳ theo mức độ tổn thương.

Phân chia thể lâm sàng theo cơ quan tổn thương

Dịch hạch thể hạch tiên phát và thứ phát.

Dịch hạch thể nhiễm khuẩn huyết thứ phát và thứ phát.

Dịch hạch thể phổi tiên phát và thứ phát.

Dịch hạch thể tiêu hoá tiên phát và thứ phát.

Dịch hạch thể màng não tiên phát và thứ phát.

Dịch hạch thể da tiên phát và thứ phát.

Thể thông thường điển hình (thể hạch tiên phát)

Là thể phổ biến nhất.

Nung bệnh

Trung bình 2-5 ngày, ngắn nhất vài giờ, dài nhất 8-10 ngày. Không có biểu hiện lâm sàng.

Thời kỳ khởi phát

Bệnh khởi phát đột ngột ở người đang khoẻ mạnh tự nhiên cảm thấy mệt mỏi, khó chịu, nhức đầu, chóng mặt, đau khắp người, buồn nôn, sốt cao, thường có gai rét, hoặc rét run. Có bệnh nhân đau nhiều ở vùng sắp sưng hạch.

Sau vài giờ hoặc 1-2 ngày bệnh chuyển sang giai đoạn toàn phát.

Thời kỳ toàn phát

Viêm hạch:   

Viêm hạch khu vực liên quan đến nơi bọ chét đốt, hầu hết vết bọ chét đốt đã lành, một số còn gặp nốt phòng nước mủ chứa đầy trực khuẩn dịch hạch.

Vị trí hạch viêm phổ biến nhất là vùng đùi bẹn, vùng tam giác Scarpa (60-80%) rồi đến nách (14-20%), ở cổ, dưới hàm, dọc cơ ức đòn chũm (15-18%).

Đặc điểm: Hạch sung to, rất đau cả khi đi lại lẫn khi nằm nghỉ làm cho bệnh nhân luôn ở tư thế chống đỡ lại (co chân, co tay, nghẹo cổ v.v..).

Hạch lúc đầu chắc, nóng, to nhanh. Có thể cả 1 cụm hạch sưng tạo nên một khối lớn 5-8 cm. Da phủ trên hạch bị căng và xung huyết, tổ chức dưới da quanh hạch bị viêm phù nề do đó không sờ rõ bờ hạch. Khối hạch sưng to trong 6-9 ngày và tiến triển theo 3 hướng:

Hạch viêm sẽ hoá mủ, tự vỡ, chảy dịch mủ và máu, chất hoại tử. Lỗ dò lâu liền, thành sẹo co rúm.

Hạch trở thành xơ hoá thành 1 cục rắn chắc.

Nếu được điều trị sớm, đúng phác đồ hạch sẽ thu nhỏ lại.

Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc:

Sốt cao liên tục hoặc dao động. Mức độ sốt có liên quan đến mức độ nặng nhẹ của bệnh. Mạch thường nhanh, thở nhanh.

Nhức đầu, chóng mặt, mệt mỏi, buồn nôn. Nặng hơn: Li bì hốt hoảng, mê sảng. Nước tiểu ít, sẫm mầu. Phân có thể lỏng...

Da niêm mạc xung huyết, mặt đỏ, mắt đỏ. Môi khô, lưỡi bẩn, trắng - nặng: có xuất huyết dưới da, niêm mạc.

Thể nhiễm khuẩn huyết

Chiếm 1-2%.

Thể nhiễm khuẩn huyết tiên phát

Bệnh khởi phát đột ngột, rất cấp tính ngay trong lúc hạch ngoại vi chưa sưng: Tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc rất nặng: sốt cao 40-41°C, nhiều cơn rét run. Bệnh nhân kích động, cuồng sảng hoặc li bì. Nôn nhiều, ỉa lỏng, bụng chướng, có rối loạn về tim mạch và hô hấp. Xuất huyết da, niêm mạc, phủ tạng - còn gọi là “Dịch hạch đen”.

XN: BC tăng rất cao 20-40.000, chiếm 80-90%, tuy vậy có trường hợp bạch cầu giảm nhiều < 1000/mm3. Dự trữ kiềm giảm có hiện tượng đông máu nội mạch rải rác.

Tử vong cao, chết nhanh trong 1-2 ngày đầu là “Dịch hạch tối cấp”.

Thể nhiễm khuẩn huyết thứ phát

Thường xuất hiện sau thể hạch, thể phổi tiên phát không được điều trị, khi bệnh nhân đã giảm sức đề kháng. Bệnh thường nặng, diễn biến cấp tính nhưng thường ít rầm rộ hơn so với thể tiên phát.

Thể phổi

Thể phổi tiên phát

Nung bệnh rất ngắn, chỉ vài giờ. Khởi phát, rất đột ngột, sốt cao 40-41°C kèm rét run. Mạch nhanh, huyết áp giảm. Bệnh nhân thấy mệt mỏi, nhức đầu, khó chịu ngày càng tăng. Chưa có triệu chứng về hô hấp. Chỉ sau vài giờ đến 1 ngày vào giai đoạn toàn phát với các triệu chứng toàn thân nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng lên. Các triệu chứng về hô hấp rõ: Tức ngực, khó thở, thở nhanh nông, ho có đờm lúc đầu trong về sau ho nhiều ra máu mầu hồng soi có nhiều vi khuẩn. Triệu chứng thực thể ngược lại nghèo nàn, ít khi nghe được ran bệnh lý. X quang: hình ảnh viêm phổi hoặc nhiều bóng mờ rải rác. Nếu không được điều trị kịp thời, bệnh tiến triển nhanh chóng thành phù phổi cấp, khó thở tăng, rối loạn tim mạch nặng nề. Tử vong nhanh trong 1-2 ngày.

Thể phổi thứ phát

Thường gặp hơn thể phổi tiên phát. Xuất hiện sau các thể khác (thể hạch, thể nhiễm khuẩn huyết) không được phát hiện và điều trị kịp thời. Tiên lượng thường nặng.

Thể da

Tại vùng vi khuẩn xâm nhập, phát triển thành nốt dát, sau thành mụn nước rồi mụn mủ lẫn máu (đôi khi mầu đen), ấn vào rất đau. Xung quanh mụn mủ là tổ chức da xung huyết, thâm nhiễm nổi gờ cao lên khỏi nền da lành. Sau đó mụn vỡ tạo thành vết loét, đáy vết loét là nền thâm nhiễm mầu vàng, mặt vết loét phủ vẩy đen (giống bệnh than). Vết loét lâu liền và lâu thành sẹo.

Thể khác

Hiếm gặp.

Thể viêm màng não.

Thể tiêu hoá.

Thể niêm mạc.

Lâm sàng

Hội chứng nhiễm khuẩn - nhiễm độc toàn thân nặng.

Triệu chứng tuỳ theo từng thể.

Căn cứ xét nghiệm

Công thức máu: Bạch cầu tăng cao, tăng đa nhân trung tính trên 80%; hồng cầu và tiểu cầu giảm trong các thể nặng.

Phân lập Yersinia pestis tuỳ theo thể: Từ mụn ở da, hạch, máu, đờm, dịch não tuỷ v.v..

Nuôi cấy ở môi trường thạch có thêm chất kích thích sinh trưởng.

Tiêm truyền cho động vật thí nghiệm: các loài chuột:

Có thể soi trực tiếp

Chẩn đoán huyết thanh: Phản ứng kết hợp bổ thể, phản ứng ngưng kết, ngăn ngưng kết hồng cầu. Làm 2 lần cách nhau 10 ngày. Hiệu giá kháng thể lần 2 tăng gấp 4 lần lần 1 là dương tính.

Phương pháp phát hiện kháng nguyên F1 trong các bệnh phẩm.

Phương pháp chẩn đoán nhanh bằng phản ứng miễn dịch huỳnh quang có thể phát hiện trực khuẩn dịch hạch ở bệnh phẩm sau 1-2 giờ.

Căn cứ dich tễ: Bệnh nhân ở vùng có dịch.

Chẩn đoán phân biệt

Viêm hạch cấp thông thường: Có biểu hiện ổ nhiễm trùng ở vùng kế cận, viêm hạch kèm viêm bạch mạch. Hội chứng nhiễm khuẩn-nhiễm độc thường không nặng nề.

Viêm phổi: Triệu chứng cơ năng không rầm rộ như dịch hạch thể phổi nhưng triệu chứng thực thể và  X quang thì điển hình.

Các thể dịch hạch tiên phát (thể phổi, thể nhiễm khuẩn huyết) khó chẩn đoán phân biệt với nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi do vi khuẩn khác. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào dịch tễ vùng đang có dịch và xét nghiệm vi khuẩn, chẩn đoán  huyết thanh.

Nguyên tắc điều trị

Tất cả bệnh nhân phải được vào viện điều trị, cách ly tại chỗ theo chế độ bệnh “tối nguy hiểm” (quarantine).

Điều trị diệt mầm bệnh.

Điều trị theo cơ chế bệnh sinh.

Điều trị đặc hiệu bằng kháng sinh

Streptomyxin là kháng sinh điều trị có hiệu quả. Liều: 3g/ngày tiêm 0,5g/lần  cách 4giờ (tổng liều 3g/ngày) ´ 2 ngày. Sau đó 0,5g cách 6h (tổng liều 2g/ngày) ´ 7-10 ngày (thể hạch thông thường).

Nếu vi khuẩn kháng với streptomyxin thì thay bằng kanamyxin 1g/ngày.

Các kháng sinh khác có thể dùng thay thế khi bệnh nhân dị ứng với streptomyxin:

Tetraxyclin: Liều 50mg/kg/ngày x 2-3 g/ngày, khi nhiệt độ giảm thì giảm liều còn 2g/ngày ´ 7-10 ngày.

Chloramphenicol 50mg/kg/ngày ´ 7-10 ngày.

Bactrim 0,48 ´ 6-8 v/ngày.

Kháng sinh mới hiện nay có tác dụng tốt với dịch hạch. Nhóm Cephalosporin thế hệ III: Ceftriaxon tiêm bắp thịt hoặc tĩnh mạch 2-3 g/24h. hoặc nhóm  Quinolon

Với dịch hạch nặng (thể nhiễm khuẩn huyết, thể phổi) nên dùng phối hợp kháng sinh: Streptomyxin 2g/ngày + tetraxyclin 2g/ngày hoặc streptomyxin 2g/ngày + tetraxyclin 2g/ngày + chloramphenicol 2g/ngày. Hiện nay thường dùng kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ III + nhóm Quinolon

Điều trị triệu chứng

Truyền dịch, bù nước điện giải, chống toan huyết.

Trợ tim mạch.

Giảm đau, hạ sốt.

An thần.

Hồi sức tích cực tuỳ theo triệu chứng của bệnh nhân: Chống choáng, suy hô hấp, suy tuần hoàn, xuất huyết v.v..

Nâng sức đề kháng: Sinh tố, dinh dưỡng, chế độ ăn.

Phòng bệnh chung

Diệt chuột, bọ chét (chú ý diệt bọ chét trước, diệt chuột sau).

Phòng bọ chét đốt.

Khi có bệnh nhân dịch hạch cần tuân theo chế độ bệnh tối nguy hiểm.

Với người tiếp xúc cho điều trị dự phòng khẩn cấp: Streptomyxin 1g/ngày ´ 5 ngày hoặc tetraxyclin 1g/ngày ´ 5 ngày. Phải theo dõi chặt chẽ, khi có triệu chứng bệnh thì điều trị như đối với bệnh nhân.

Khi có bệnh nhân tử vong: Cần liệm xác chết bằng vải tẩm cloramin 5%, trong quan tài có rắc vôi bột, phải chôn sâu 2 m hoặc hoả táng.

Phòng bệnh đặc hiệu

Tiêm chủng: Vacxin EV (vacxin sống) chủng hoặc tiêm trong da. Hiệu lực bảo vệ không cao. Chỉ định cho người ở trong ổ dịch nhưng chưa có miễn dịch hoặc người phải đi công tác vào vùng có dịch.