Bài giảng bệnh đậu mùa (Variola)

Định nghĩa

Bệnh đậu mùa là một bệnh truyền nhiễm cấp tính, do vi rút đậu mùa (Variola virus) gây nên, lây chủ yếu qua đường hô hấp. Lâm sàng bệnh có hội chứng nhiễm khuẩn- nhiễm độc toàn thân nặng, ban từ dát sẩn đến phỏng nước và hoá mủ, để lại sẹo vĩnh viễn.

Bệnh đậu mùa dễ gây thành dịch lớn tỷ lệ tử vong cao nên được xếp vào nhóm “Bệnh tối nguy hiểm ”

Lịch sử nghiên cứu

Bệnh đậu mùa được biết đến từ nhiều năm trước công nguyên, các nước trung phi được coi là nơi phát hiện bệnh lần đầu tiên. Bệnh được mô tả trong y văn một cách rõ ràng vào thế kỷ thứ VII. Nhưng cho đến thế kỷ VIII – XVII mới có những nghiên cứu về căn nguyên gây bệnh, dịch tễ và miễn dịch của bệnh. Năm 1906 Paschen phát hiện được vi rút gây bệnh đậu mùa. Guarnieri năm 1891 cũng đã cho rằng căn nguyên gây bệnh là các “hạt” trong nguyên sinh chất của tế bào biểu mô.

Vacxin phòng bệnh đậu mùa được Jenner điều chế và sử dụng vào năm 1798

Mầm bệnh

Vi rút đậu mùa (Variola Virus) thuộc họp Poxviridac có kích thước tới 300 micromet, ở ngoài môi trường thời tiết khô hanh vi rút sống dược rất lâu ở nhiệt độ từ 4-200C có thể sống được từ 3 đến 17 tháng. Trong môi trường thời tiết khô, thiếu ánh sáng mặt trời, thiếu ôxy không bị diệt trong nhiều năm, ở vảy đậu sống được một năm.

Vi rút đề kháng tốt với dung dịch cồn Ether Phenol Glycerin và nước đá. Nhiệt độ trên 550C và các dung dịch Xanh Methylen, thuốc tím, tia cực tím bất hoạt vi rút đậu mùa nhanh chóng.

Nguồn bệnh

Người là nguồn bệnh duy nhất, bệnh nhân là nguồn lây từ cuối thời kỳ nung bệnh cho đến khi mụn đậu tróc hết vảy. Thời gian lây bệnh mạnh nhất là lúc mụn đậu hoá mủ và bong vảy không có người lành mang vi rút đậu mùa

Đường lây

Lây chủ yếu qua đường hô hấp vi rút có trong nước bọt dịch mũi họng tung ra môi trường xung quanh khi bệnh nhân ho hắt hơi người lành hít phải khi tiếp xúc. Đây là đường lây trực tiếp

Lây gián tiếp qua các đồ vật không khí nhiễm bẩn mủ, vảy đậu, dịch tiết người lành hít phải cũng có khi do da bị xây xước mà người lành bị nhiễm bệnh

Cơ thể cảm thụ

Mọi người mọi chủng tộc mọi lứa tuổi đều có thể mắc bệnh. Trẻ em dễ mắc bệnh nhất trẻ dưới 1 tuổi ít bị bệnh do có miễn dịch từ mẹ truyền cho, từ tháng thứ 2 thì miễn dịch giảm.

Sau khi mắc bệnh có miễn dịch bền vững. Giữa đậu mùa và ngừa đậu (đậu mùa ở bò) có miễn dịch chéo.

Dịch bệnh đậu mùa thường xảy ra vào mùa đông, khí hậu khô lạnh.

Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) : Trường hợp đậu mùa cuối cùng đã được ghi nhận vào năm 1977 ở Somali. Năm 1980, WHO đã tuyên bố bệnh đậu mùa đã được tiêu diệt trên toàn thế giới nhờ có chương trình tiêm chủng Vacxin. Tuy nhiên vì tính chất nguy hiểm của bệnh nên những hiểu hết về bệnh cần được quan tâm.

Cơ chế bệnh sinh

Vi rút đậu mùa từ cửa vào là niêm mạc đường hô hấp (hiếm gặp là qua da bị xước) theo đường bạch mạch vào máu khu trú ở các tế bào liên võng nội mô của tuỷ xương, lách, gan để phát triển và sinh sản. Vi rút xâm nhập vào máu lần thứ hai thì khu trú ở da, niêm mạc, thượng thận, não và các cơ quan khác gây nên tình trạng nhiễm độc nhiễm trùng nặng theo đó triệu chứng ban của bệnh.

Tổn thương giảI phẫu bệnh lý

Tổn thương đặc trưng ở da là thoái hoá nước ở lớp (Staatun Malpighii) tạo thành các nốt phổng chứa dịch tiết có nhiều ngăn do tổ chức liên kết không bị phá huỷ. Các nốt phổng có điểm lõm ở trung tâm dãn dần có quá trình xâm lấn bạch cầu hoại tử sâu tới lớp biểu bì tạo thành các nốt phổng chứa dịch đục, sau khi bong vảy để lại sẹo vĩnh viễn.

Tổn thương ở các cơ quan nội tạng khác nhau và không đặc trưng cho bệnh

Các thể lâm sàng của bệnh đậu mùa

Thể nhẹ.

Thể không điển hình.

Thể thông thường điển hình.

Đậu mùa dạng ban phẳng (Flat Typs).

Đậu mùa thể xuất huyết.

Đậu mùa thể thông thường điển hình

Thời kỳ nung bệnh

Trung bình từ 12- 13 ngày, ngắn nhất 5 ngày dài hơn là 15 ngày.

Thời kỳ khởi phát

Khởi phát đột ngột bằng sốt cao và rét run một cách tự nhiên, nhiệt độ 40- 410C mạch nhanh. Sau vài giờ bệnh nhân rất mệt đau đầu không chịu được chóng mặt ù tai hoa mắt đau bụng đau dọc sống lưng thắt lưng và cơ khớp khiến bệnh nhân phải nằm liệt giường kèm theo bí đái.

Bệnh nhân nôn liên tục đau thượng vị xung huyết da mặt và kết mạc mắt chảy nước mắt sợ ánh sáng, mắt long lanh vẻ sợ hãi. Bệnh nhân ho đau rát họng khó thở.

Xuất hiện “tiền ban” giống ban sởi ở bẹn, nách dưới vú. Sau 1-2 ngày “tiền ban” lặn hết.  “tiền ban” có ở 24- 40% bệnh nhân.

Thời kỳ toàn phát

Thời kỳ này mụn đậu mọc vì vậy còn gọi là thời kỳ ban mọc.

Mụn đậu mọc:

Ngày thứ 4 của bệnh nhiệt độ giảm bệnh nhân cảm thấy dễ chịu đồng thời xuất hiện các nốt dát (macula) màu hồng nhạt từ trên xuống. Đầu tiên ở trán, da đầu thái dương, mặt sau đó lan xuống cổ gáy tay ngực lưng, cuối cùng là chân. Sau 48 giờ ban mọc toàn thân càng xuống chân ban mọc càng thưa. Ban có đặc điểm của:

Lúc đầu là nốt dát sau một ngày nốt dát nổi gờ nên màu đỏ sẫm gọi là nốt sẩn (Papule), các nốt sẩn to dần lên bằng hạt đậu ăn sâu vào trong da. Ngày thứ 6 của bệnh các nốt sẩn trở thành nốt phỏng (Vesicule) chứa trong nước xung quanh có rìa đỏ, nốt phỏng có nhiều ngăn nên khi chọc kim vào thì không xẹp. Các nốt phổng hơi cứng một số nốt có lõm ở trung tâm.

Trên niêm mạc miệng, mắt mũi ruột cũng có ban xuất hiện như da các nốt phổng thủng vỡ để lại nốt loét có rìa đỏ, gây đau ho mất tiếng khạc đờm có mủ.

Mụn đậu hoá mủ:

Từ ngày thứ 7- 8 của bệnh: Các nốt phổng trở thành đục mủ, phù nề xung quanh, đỏ sẫm hơn, trung tâm mụn lõm xuống (lõm hậu phát).

Tổ chức dưới da phù nề làm hai mặt sưng húp. Quá trình mụn đậu hoá mủ cũng có thứ tự từ trên xuống dưới.

Toàn thân bệnh nhân lại nặng trở lại ban ngày sốt vừa, ban đêm sốt cao 400C, nhức đầu vật vã nói mê, mạch nhanh, huyết áp thấp, hơi thở có mùi hôi thối, khó thở, gan, lách to.

Mụn đóng vảy:

Từ ngày 12- 13 của bệnh mụn mủ khô đi và đóng vảy màu vàng nâu. Bệnh nhân thấy dễ chịu, nhiệt độ cơ thể giảm nhưng ngứa nhiều hơn. Quá trình mụn đậu đóng vảy cũng theo thứ tự trên xuống

Thời kỳ lui bệnh

Sau khi mọc được 20 ngày các vảy đậu bong dần để lại sẹo lõm màu nâu, sau vài tháng chuyển màu trắng bóng, sâu nhất ở mặt mũi trán…sẹo tồn tại suốt đời

Triệu chứng học các thể lâm sàng

Thể nhẹ

Thường gặp ở những bệnh nhân đã được tiêm chủng vacxin đậu mùa. Ban mọc thưa, không đủ các giai đoạn của nốt đậu. Bệnh nhân có ho, đau rát họng

Thể không điển hình

Lâm sàng chỉ có sốt, không có ban, chỉ có thể chẩn đoán được trong vụ dịch nhờ xét nghiệm đặc hiệu.

Thể thông thường điển hình

Chiếm tới 70% số bệnh nhân trong vụ dịch, thể này được chia ra ba thể:

Thể bán hội tụ: Ban mủ dày, tập trung thành đám ở mặt, rải rác ở các nơi khác, tử vong 37%. Ban rải rác mọc lẻ tẻ, xen kẽ giữa những vùng da lành. Tỷ lệ tử vong 9%

Đậu mùa dạng ban phẳng:

Ban mủ hội tụ hoặc bán hội tụ nhưng phẳng không lõm ở trung tâm, hay gặp ở trẻ em, tỷ lệ tử vong cao

Đậu mùa thể xuất huyết:

Thể này thường nặng hay gặp ở phụ nữ có thai, lâm sàng hay gặp xuất huyết trên da, niêm mạc kèm theo nhiễm độc toàn thân nặng.

Đậu mùa xuất huyết sớm (đậu mùa ác tính – Variola Fulinans): Tình trạng toàn thân nặng ngay từ ngày 2- 4 của bệnh, khi chưa mọc ban, phù nề mặt chân, xuất huyết dưới da, xuất huyết phủ tạng. Bệnh nhân tử vong ngay từ những ngày đầu của bệnh.

Đậu mùa xuất huyết muộn (đậu mùa xuất huyết thứ phát): Xuất huyết sau khi mụn đậu hoá mủ, các mụn đậu có thể chứa máu xuất huyết xung quanh.

Biến chứng

Thường gặp bội nhiễm vi khuẩn hoặc vi rút. Bội nhiễm do vi khuẩn hay gặp là phế quản phế viêm, áp xe ổ bụng, thanh quản, bệnh nhân sốt cao ho nhiễm đau tức ngực, khó thở dễ tử vong. Có thể gặp viêm tai giữa, viêm tai xương chũm nhiễm khuẩn huyết.

Bội nhiễm do virut: Viêm não viêm màng não- não, bệnh nhân có thể liệt tứ chi, liệt nửa người.

Lâm sàng

Khởi phát đột ngột sốt cao có tiền ban.

Ban mọc có thứ tự từ mặt có thân mình, tứ chi ban tiến triển theo các giai đoạn, nốt dát nốt sẩn, phổng nước hoá mủ, đóng vảy. Trên cùng một vùng da ban có cùng một độ tuổi.

Ban bong vảy để lại sẹo vĩnh viễn.

Dấu hiệu toàn thân nặng.

Xét nghiệm

Phân lập vi rút: Trên môi trường mô và trong phôi bào đang phát triển, bệnh phẩm lấy từ ban mủ trên da và niêm mạc, dịch mũi, mắt và cả nước tiểu máu. Trả lời kết quả thường chậm sau 10- 15 ngày mới có kết quả

Phản ứng huyết thanh tìm kháng thể.

Soi tìm vi rút đậu mùa trên kính hiển vi điện tử, miễn dịch huỳnh quang

Dịch tễ

Bệnh lây theo đường hô hấp nên dễ thành dịch lớn, gặp ở người chưa được tiêm vacxin phòng bệnh đậu mùa

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt với bệnh thuỷ đậu: Khởi phát không rầm rộ, sốt nhẹ ban mọc không theo thứ tự, thành nhiều đợt, trên một vùng da các ban có độ tuổi khác nhau, ban bay không để lại sẹo.

Nguyên tắc điều trị

Phải chấp hành chế độ bệnh “tối nguy hiểm”.

Chưa có thuốc điều trị đặc hiệu.

Chỉ điều trị triệu chứng như: Giải độc, giảm đau, chống truỵ tim mạch, bồi dưỡng cơ thể nâng cao sức đề kháng, điều trị mụn đậu đề phòng bội nhiễm và biến chứng.

Điều trị cụ thể

Gamaglobulin đặc hiệu : 3-6 ml tiêm bắp thịt. Tiêm nhắc lại hai lần.

Điều trị chống nhiễm trùng bội nhiễm: Phải dùng kháng sinh, tốt nhất theo kháng sinh đồ, phối hợp kháng sinh.

Bất động bệnh nhân, ăn lỏng ấm đủ dinh dưỡng, đủ sinh tố.

Giải độc: Truyền huyết thanh mặn, ngọt bù đủ nước và điện giải.

Chống truỵ tim mạch: Bằng ouabain 1/4 mg, 1-2 lần/ ngày hoặc cafein, coramin.

Giảm sốt chống đau: Paracetamol, analgin.

Chống co giật mê sảng: Bằng aminagin 0,025g, pipolphen 0,05g, spactein 0,05g mỗi thuốc 1 ống, pha lẫn tiêm bắp 2 lần / ngày.

Chăm sóc da niêm mạc xúc miệng bằng dung dịch Natribicarbonat 1-2%. Giữ không gãi làm vỡ mụn đậu, chấm dung dịch thuốc tím 2-5% vào nốt đậu bị vỡ. Tắm nước ấm , thay vải trải giường quần áo thường xuyên.

Dự phòng

Biện pháp tốt nhất là chủng đậu.