Bài giảng bệnh dại (Rabies)

Định nghĩa

Bệnh dại là một bệnh truyền nhiễm cấp tính do virut dại gây ra, bệnh chủ yếu ở động vật có máu nóng (chó, mèo...) lây sang người qua đường da và niêm mạc.

Biểu hiện lâm sàng của bệnh chủ yếu là trạng thái kích thích tâm thần vận động hoặc một hội chứng liệt kiểu Landry. Khi phát bệnh, tử vong là 100%.

Lịch sử nghiên cứu

Bệnh dại được biết đến từ thế kỷ 23rd trước công nguyên. Năm 1885 Pasteur nghiên cứu tạo miễn dịch chống bệnh dại. Đến 1903, bệnh dại mới được mô tả lâm sàng rõ bởi Adechi Negri. Nhờ test kháng thể huỳnh quang, bệnh học bệnh dại được hiểu biết năm 1958.

Dịch tễ học

Theo Tổ chức y tế thế giới, hàng năm thế giới có 100.000 người chết vì bệnh dại, chủ yếu ở Châu Phi, Châu á. Có khoảng 4 triệu người phải điều trị phơi nhiễm dại mỗi năm.

Năm 1996, trên toàn cầu có 32.209 người bị bệnh dại (theoWHO)

Vùng dịch tễ có nguy cơ cao là các nước như: Afghanistan, Banglades, Brazil, Bolivia, Trung Quốc, Colombia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Haiti, ấn độ, Indonesia, Mexico, Myanmar (Burma), Nepal, Pakistan, Peru, Philippines, Sri Lanka, Thái lan, Việt nam, Yemen.

Mầm bệnh

Là virut dại, thuộc họ Rhabdovirus, có cấu tạo ARN và có bao ngoài.

Pasteur chia vi rut dại ra làm 2 loại:

Virut dại đường phố: Có độc lực mạnh, gây bệnh dại ở súc vật và người.

Virut dại cố định: Là virut dại được nuôi cấy và thích ứng trong phòng thí nghiệm, đã giảm, mất độc lực và không gây bệnh dại. Được dùng để điều chế vacxin vì có cùng kháng nguyên với virut dại đường phố.

Sức đề kháng:

Có sức đề kháng kém: Bị bất hoạt nhanh chóng bởi xà phòng, Ether, cồn Iôt, ở 600C  chết trong 5 phút, ở 1000C  chết trong 1 phút.

Tuy vậy, ở nhiệt độ phòng: virut có thể sống được từ 1 - 2 tuần. Vì vậy, đồ vật dính nước bọt chó dại, người bị dại được coi là nguy hiểm.

Nguồn bệnh

Là các loài động vật hoang dại bị dại như: Chó sói, chồn, cáo, cầy, gấu trúc Mỹ... và cả loại dơi Vampire hút máu bò ở Nam Mỹ.

Là gia súc bị dại: Phổ biến nhất là chó, mèo và có thể là lừa, ngựa, bò, cừu, lợn...

Đường lây

Qua da và niêm mạc: Vi rút dại có trong nước bọt của súc vật bị dại không bao giờ qua được da lành nhưng vi rút dại lây từ động vật này sang động vật khác và sang người qua da và niêm mạc bị tổn thương (dù rất nhỏ) do bị súc vật dại cắn, cào, liếm hoặc khi làm thịt súc vật bị dại. Rất hiếm gặp mắc bệnh dại qua đồ vật trung gian bị dính nước bọt chó dại, người bị dại... mà trên người lành sẵn có vết thương...

Qua đường hô hấp do hít phải không khí bị ô nhiễm vi rút dại: ở Nam Mỹ, khi người vào hang động có loài dơi mang virut dại cư trú.

Ngoài ra, có một số bệnh nhân bị dại do được ghép giác mạc của người bị bệnh dại. Trên động vật có thể lây qua nhau thai hoặc sữa mẹ, chưa có bằng chứng lây bằng đường này trên người.

Cơ thể cảm thụ

Sức thụ bệnh: Tất cả các loài động vật máu nóng như người, gia súc, dã thú (đặc biệt động vật ăn thịt) đều có thể bị bệnh dại.

Chưa biết rõ là có miễn dịch tự nhiên ở người và động vật không, nhưng một số loài dơi ở Nam Mỹ mang vi rút dại lành tính nhưng truyền bệnh.

Sau khi phát bệnh ở người tử vong 100%.

Người chỉ thu được miễn dịch sau khi tiêm vacxin đủ liều. Kháng thể trung hòa tồn tại trong nước 3 tháng. Nếu tiêm nhắc lại lần 2 thì kháng thể tồn tại nhiều năm.

Cơ chế bệnh sinh

Xâm nhập vào cơ thể qua vết thương (do bị cắn, cào, liếm) virut tăng sinh tại các tế bào cơ, theo đường dây thần kinh ngoại vi lên não gây tổn thương các tế bào thần kinh trung ương, đặc biệt là vùng sừng Amon, hành não. Rồi từ đây vi rút cũng theo đường dây thần kinh tới tuyến nước bọt và tản ra khắp hệ thống thần kinh. Vi rút có trong nước bọt, nước tiểu, dịch não tủy, tập trung nhiều nhất ở não. Vi rút có trong nước bọt chó dại 10 ngày trước khi phát bệnh.

Bệnh cảnh lâm sàng là tình trạng não viêm (encephalitis) do virut dại gây nên. Thời gian từ khi virut xâm nhập đến khi phát bệnh phụ thuộc vào vị trí, số lượng, tính chất vết cắn và vào sức đề kháng của người bệnh.

Tổn thương giải phẫu bệnh lý 

Cơ quan tổn thương chính trong bệnh dại là não, tuỷ. Với tính chất não viêm từng chỗ, tổn thương cả chất xám lẫn chất trắng. Vùng não hay bị tổn thương là: Sừng Amon, vỏ não, hành não.

Tổn thương vi thể: Giống như các vi rút hướng thần kinh khác, não viêm do virut dại có hiện tượng thâm nhiễm bạch cầu, hiện tượng thực bào và viêm quanh mạch máu. Nhưng tổn thương đặc biệt của bệnh dại là các tiểu thể Negri nằm trong bào tương của các tế bào não (vùng sừng Anoon, hành tuỷ). Tiểu thể Negri chính là phản ứng của tế bào quanh vi rút dại, là những vi thể tròn hoặc bầu dục với sắc mầu hồng khi nhuộm bằng Giêmsa, tìm thấy trong 80% các trường hợp bị dại.

Phân chia thể lâm sàng

Thể hung dữ hoặc co cứng: Biểu hiện bệnh là một tình trạng kích thích tâm thần vận động là chủ yếu.

Thể liệt: ít gặp hơn thể trên. Thường gặp ở người bị chó dại cắn đã tiêm vacxin nhưng muộn. Thường không có triệu chứng sợ nước, sợ gió.

Triệu chứng học lâm sàng

Thời kỳ ủ bệnh

Từ 10 ngày đến trên 1 năm. Trung bình từ 20 ngày đến 60 ngày. Nếu số vết cắn nhiều, sâu và vị trí cắn ở gần thần kinh trung ương và giầu mạng lưới thần kinh (đầu, mặt, cổ, bàn tay) thì thời kỳ ủ bệnh sẽ ngắn.

Trước khi phát bệnh có thể có tiền triệu: Lo lắng, thay đổi tính tình, có cảm giác ngứa, đau ở nơi bị cắn.

Thời kỳ toàn phát

Có 2 thể bệnh sau:

Thể hung dữ hoặc co cứng: Biểu hiện bệnh là một tình trạng kích thích tâm thần vận động là chủ yếu.

Khi thì bệnh nhân trở nên hung tợn, điên khùng, gây gổ, đập phá lung tung và nhanh chóng tiến tới hôn mê và tử vong.

Khi thì ở trạng thái kích thích vận động là chủ yếu với biểu hiện: Co cứng, run rẩy tứ chi, co giật, co thắt họng và thanh khí quản gây triệu chứng sợ nước. Khát không dám uống, chỉ nhìn thấy hoặc nghe thấy tiếng nước chảy cũng gây tăng co thắt họng và rất đau. Tình trạng co thắt này tăng lên mỗi khi có kích thích dù rất nhỏ vào các giác quan như: luồng gió nhẹ (sợ gió), mùi vị, ánh sáng.v.v.. Nét mặt luôn căng thẳng, hoảng hốt, mắt sáng và đỏ, tai thính, có thể có tình trạng kích thích sinh dục (dấu hiệu cánh buồm, xuất tinh tự nhiên). Có thể có ảo giác, mất định hướng, gây gổ, vùng vẫy, cắn xé. Sốt tăng dần, vã mồ hôi, tăng tiết đờm dãi (khạc nhổ, sùi bọt mép), rối loạn tim mạch và hô hấp.

Tất cả các triệu chứng trên xuất hiện thành từng cơn, ngày càng dầy hơn, mạnh hơn. Bệnh nhân có thể có lúc tỉnh táo giữa các cơn. Các triệu chứng nặng dần lên và tử vong trung bình sau 3 đến 5 ngày do ngừng hô hấp và ngừng tim.

Thể liệt: Ít gặp hơn thể trên. Thường gặp ở người bị chó dại cắn đã tiêm vacxin nhưng muộn. Thường không có triệu chứng sợ nước, sợ gió.

Lúc đầu có thể thấy đau nhiều vùng cột sống, sau đó xuất hiện hội chứng liệt leo kiểu Landry: Đầu tiên liệt chi dưới, sau đó rối loạn cơ vòng, rồi liệt chi trên. Khi tổn thương tới hành não thì xuất hiện liệt thần kinh sọ, ngừng hô hấp và tuần hoàn. Tử vong sau 4 đến 12 ngày.

Xét nghiệm:

Bạch cầu thường tăng, đa nhân tăng. Nước tiểu có protein, bạch cầu. Dịch não tuỷ có biểu hiện như viêm não-màng não do virut (tăng nhẹ protein, bạch cầu)

Xác định virut dại từ các bệnh phẩm: Nước mắt, nước bọt, dịch não tuỷ, mảnh sinh thiết não, da bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang. Trả lời kết quả sau 2 giờ. Phân lập virút dại từ các bệnh phẩm trên bằng phương pháp nuôi cấy tế bào. Trả lời trong 24 giờ. Thực tế, cả hai phương pháp trên ít được áp dụng và khó thực hiện.

Nếu bệnh nhân tử vong: Tìm tiểu thể Negri trong não ở vùng sừng Amon và các tổn thương viêm não không đặc hiệu bằng kính hiển vi điện tử.

Chẩn đoán xác định

Dựa vào các yếu tố sau:

Có tiền sử bị súc vật (chó, mèo...) cắn, cào, liếm hoặc làm thịt các súc vật có biểu hiện bị dại như: Chó, mèo đột ngột trở nên hung dữ không có lý do, cắn xé lung tung, cắn nhiều người hoặc thay đổi tính nết như lấm lét, ủ dột, nằm xó tối.

Các triệu chứng lâm sàng của bệnh dại: Chú ý ở trẻ con thường hay bị cắn vào mặt nên thời gian ủ bệnh thường ngắn (9 - 12 ngày). Biểu hiện lâm sàng rất ít cơn co thắt nên có thể không có dấu hiệu sợ nước. Trẻ vẫn bình tĩnh, chỉ thấy khó chịu, nôn oẹ, bần thần, buồn bã, có thể có một giai đoạn kích thích ngắn rồi li bì. Truỵ tim mạch và tử vong.

Xét nghiệm: Xác định vi rút dại từ các bệnh phẩm: Nước mắt, nước bọt, dịch não tuỷ, mảnh sinh thiết não. Phân lập virút dại từ các bệnh phẩm trên bằng phương pháp nuôi cấy tế bào.

Chẩn đoán phân biệt

Thể hung dữ phải chẩn đoán phân biệt

Chứng ngộ độc rượu cấp: Cũng đột ngột xuất hiện điên cùng với nhiều ảo giác. Nhưng khác dại là không có co thắt họng, không rối loạn hô hấp. Cơn điên cuồng liên tục chứ không từng cơn  như bệnh dại. Có tiền sử nghiện rượu. Không có tiền sử bị chó, mèo cẵn.

Loạn tâm thần cấp: Cũng kích động đập phá, la hét liên tục nhưng không có tiền sử bị chó cắn... Nếu bị chó cắn thì rất khó phân biệt, phải điều trị thử và theo dõi tiến triển để phân biệt.

Thể co cứng có sợ nước cần chẩn đoán phân biệt

Viêm não do các virút khác: Không có tiền sử bị chó, mèo cắn, cào.

Uốn ván thể sợ nước: Có dấu hiệu cứng hàm đầu tiên sau mới xuất hiện co thắt họng. Co cứng toàn bộ cơ liên tục. Không nhất thời như bệnh dại.

Bệnh tưởng bị bệnh dại sau khi bị chó thường cắn, gặp ở người lo sợ quá mức. Bệnh nhân cũng sợ nước nhưng không sợ gió. Dùng thuốc an thần có thể bớt. Đôi khi cũng phải theo dõi một thời gian mới phân định được.

Dại thể liệt cần chẩn đoán phân biệt

Bệnh bại liệt ở trẻ em: Thường nhức đầu có sốt cao, viêm đường hô hấp. Rối loạn tiêu hóa và đau cơ. Khi xuất hiện liệt thì có tính chất: Không có thứ tự nhất định, liệt nhẽo, không đối xứng, thường liệt ở gốc chi - không có tiền sử bị chó cắn, mèo cào.

Viêm não, tuỷ, viêm đa rễ và dây thần kinh sau tiêm vacxin, chế từ tổ chức thần kinh của súc vật đã trưởng thành (cừu, dê...). Xuất hiện liệt từ 1 đến 4 tuần sau tiêm mũi đầu. Điều trị bằng Corticoid có hy vọng khỏi được.

Viêm tuỷ leo thể Landry do các nguyên nhân khác.

Biến chứng

Hô hấp

Khó thở, ngạt thở do thiếu oxy, co thắt.

Viêm phổi, phế quản, tràn khí màng phổi.

Tuần hoàn

Loạn nhịp tim, nhịp nhanh trên thất, block nhĩ thất.

Hạ huyết áp, phù phổi cấp, suy tim.

Thần kinh

Tăng áp lực nội sọ do phù não.

Điều trị

Hiện nay chưa có thuốc gì có thể cứu sống bệnh nhân khi đã lên cơn dại. Chỉ điều trị triệu chứng: An thần, trợ tim mạch, hô hấp, để ở nơi yên tĩnh, riêng biệt.

Phòng bệnh chung

Kiểm soát súc vật nghi dại. Tiêm vacxin phòng dại bắt buộc cho gia súc, đặc biệt là chó, mèo.

Tránh tiếp xúc với súc vật không rõ nguồn gốc, không để bị cắn, tiêm phòng ngay khi nghi ngờ, bắt theo dõi súc vật nghi dại cắn 10 ngày.

Tiêm vacxin phòng dại cho một số người có nghề nghiệp tiếp xúc nhiều với súc vật như: Thú y, chăn nuôi gia súc ( chó, mèo...) chuyên nghiệp v.v....

Bệnh dại được coi là bệnh tối nguy hiểm nên khi săn sóc bệnh nhân phải mặc đầy đủ trang bị (mũ, mạng, quần áo, găng tay, ủng), rửa tay xà phòng kỹ sau khi săn sóc rồi sát trùng bằng cồn, Ete.

Các đồ vật (vải, dụng cụ riêng của bệnh nhân...) cần đốt huỷ. Các đồ sắt, giường, tủ, sàn nhà... cần lau rửa bằng xà phòng và phun thuốc khử trùng.

Đặc hiệu

Tại chỗ vết thương sau khi bị súc vật cắn

Sau khi bị súc vật (chó, mèo...) cắn, cào phải rửa, dội thật kỹ vết thương bằng nước xà phòng; sau đó rửa lại vết thương bằng nước lọc và lau khô sát trùng vết thương bằng các thuốc sẵn có như: cồn, cồn iôt, Ete... Tránh khâu vết thương sớm trừ vết thương ở mặt. Có thể tiêm phòng uốn ván và cho kháng sinh.

Điều trị huyết thanh kháng dại (serum anti-rabies)

Chỉ dùng cho các trường hợp bị cắn nặng: Như vết cắn rộng, sâu, nhiều vết cắn, bị cắn ở đầu, mặt, cổ, tay bởi một con vật có biểu hiện dại.

Yêu cầu:

Tiêm càng sơm sau khi bị cắn càng có hiệu quả tốt.

Tiêm trước khi tiêm vacxin.

Cách tiêm:

Có 2 loại huyết thanh kháng dại:

Huyết thanh kháng dại khác chủng lấy từ ngựa đã miễn dịch cao. Tiêm miễn dịch 1 lần duy nhất 40 UI/kg nặng. Có thể tiêm quanh vết cắn.

Để tránh tai biến sốc phản vệ có thể tiêm theo phương pháp Besredka và dùng thuốc kháng Histamin tổng hợp và chỉ tiêm ở các trung tâm chống dại.

Globulin miễn dịch, đồng chủng, đặc hiệu kháng dại. Tiêm bắp, vị trí ở mông một liều duy nhất là 20 UI/kg nặng. Ưu điểm: Không có tai biến, chịu đựng tốt, nhưng có nhược điểm là giá thuốc cao.

Tiêm vacxin

Chỉ định:

Khi bị liếm, trên da có vết thương, bị cào, cắn bởi súc vật bị dại hoặc nghi ngờ bị dại mà con vật ấy đã bị giết chết (mà không có điều kiện xét nghiệm để khẳng định bị dại hay không), hoặc đã trốn mất hoặc bị động vật hoang dã cắn.

Khi bị súc vật có vẻ khỏe mạnh cắn, phải theo dõi súc vật trong vòng 10 ngày. Nếu thấy có bất kỳ biểu hiện ốm hoặc thay đổi tính tình cần tiêm ngay. Còn nếu vẫn khỏe thì không cần tiêm.

Một số loại vacxin và cách tiêm:

Vacxin cổ điển của Pasteur: được chế từ virut cố định, nuôi cấy trong tổ chức thần kinh của súc vật đã trưởng thành được làm giảm độc (như vacxin Fermi hoặc Hemip) hoặc đã bị giết chết (vacxin Semple). Loại này phải tiêm nhiều mũi và hay có tai biến thần kinh, nên ngày nay rất ít được dùng.

Vacxin Fuenzalida: Được chế từ vi rút cố định cấy ở não chuột nhắt trắng mới đẻ được bất hoạt bằng b Propiolacton. Tiêm 6 mũi trong da cách nhau 1 ngày với liều 0,2 ml/mũi cho người lớn và 0,1 ml/1mũi cho trẻ con. Đây là vaxin của Việt Nam. Vacxin này có thể gây ra tai biến:

Dị ứng: Tại nơi tiêm: Sần, quầng, ngứa. Toàn thân: Sốt, phát ban. Điều trị bằng thuốc kháng Histamin.

Tai biến thần kinh: Viêm dây thần kinh, viêm đa rễ và dây thần kinh, viêm tuỷ, viêm não tuỷ. Loại tai biến này nặng nhưng ít gặp; điều trị bằng Corticoid.

Vacxin của Viện Merieux (Pháp): được chế từ virut cấy trên tế bào lưỡng bội của người (tiêm rất an toàn) được bất hoạt bằng b Propiolacton. Mỗi mũi tiêm: 1ml, tiêm dưới da (không được tiêm bắp). Cách tiêm:

Khi bị cắn nhẹ và vừa: Tiêm 5 mũi vào các ngày (N): N0, N3, N7, N14, N30 hoặc N0 tiêm 2 mũi ( sáng-chiều ), N7, N21 (4 mũi ngắn) hơn.

Khi bị cắn nặng: N0 tiêm huyết thanh kháng dại, sau đó tiêm vacxin N0, N3, N7, N14 và N30 ; hoặc N0x2, N7, N21.

Vacxin của Viện Pasteur (Pháp): được chế từ virut cố định cấy trên tế bào thận của bào thai bò, được bất hoạt bằng b Propiolacton, tiêm rất an toàn. Mỗi mũi tiêm 2 ml dưới da (không tiêm bắp). Ngày tiêm: Giống như vacxin của Merieux.