Bài giảng bệnh cúm (Grippe)

Định nghĩa

Cúm là một bệnh truyền nhiễm cấp tính lây theo đường hô hấp, do các vi rút cúm A,B,C gây nên. Bệnh khởi phát đột ngột bằng sốt cao, nhức đầu, đau mỏi toàn thân và những dấu hiệu hô hấp, dễ dẫn đến viêm phổi, tỷ lệ tử vong cao.

Lịch sử nghiên cứu

Trong thế kỷ XX nhiều đại dịch cúm đã xảy ra với số mắc và tỷ lệ tử vong cao. Tuy nhiên lâm sàng bệnh đã được mô tả nhiều thế kỷ trước (A Hirsd, 1881-1886). Năm 1933 W.Smith, C.Andrews, P.Laidpow xác định được vi rút cúm A. Năm 1940 T.Francis và T.Magill phát hiện vi rút cúm B, năm 1949 R.Taylor phát hiện vi rút cúm C. Bằng các kỹ thuật sinh học phân tử, các nhà khoa học đã xác định thủ phạm gây ra vụ đại dịch cúm đầu tiên năm 1918-1919 (cúm TâyBan Nha) là vi rút cúm A chủng H1N1 gây tử vong 20 triệu người, đại dịch cúm châu á năm 1957- 1958 là do cúm A chủng H2N2làm khoảng 1 triệu người tử vong. Cúm Hồng Kông năm 1968- 1969 do cúm A H3N2, cúm Nga năm 1977 do chủng H1N1…Virút cúm A có khả năng thay đổi cấu trúc kháng nguyên. Quá trình lai ghép, tái tổ hợp giữa virut cúm A ở người Virut cúm A ở động vật sẽ tạo thành chủng virut cúm mới. Vì vậy virut cúm A là thủ phạm  gây ra các đại dịch, virut cúm B thường gây các vụ dịch. Khu vực, virut cúm C thường gây các dịch tản phát. Cứ khoảng 10- 14 năm lại có một đại dịch cúm xảy ra. Dịch cúm A(H5 N1) lây từ gia cầm sang người xảy ra ở Hồng Kông đang có nguy cơ lan rộng thành đại dịch.

Mầm bệnh

Virut cúm thuộc họ Ortho myxo viride, có hình cầu, đoi khi hình sợi, kích thước khoảng 80- 100 mm . Dễ bị diệt ở nhiệt độ thông thường, chịu đựng tốt ở nhiệt độ thấp. Các virut có 3 loại kháng nguyên.

Kháng nguyên S ( Soluble) là kháng nguyên hoà tan, căn cứ vào cấu trúc của kháng nguyên S, hội nghị quốc tế năm 1953 về bệnh cúm đã đặt tên và phân loại các tuýp huyết thanh vi rút cúm là A, B, C.

Kháng nguyên H (Hemagglutinin) là kháng nguyên ngăn ngưng kết hồng cầu giúp cho vi rút bám được vào tế bào.

Kháng nguyên N (Neuraminidase) là kháng nguyên có tính chất men giúp virut chui vào tế bào.

Cấu trúc gen của virut cúm là chuỗi đơn ARN có vỏ bọc. Bản chất vỏ là Glycoprotein, các kháng nguyên H và N là những thành phần của vỏ virut cúm.

Nguồn bệnh

Trong thời gian có dịch thì người là nguồn bệnh.

Ngoài vụ dịch thì nguồn dự trữ virut cúm A là động vật. Các loài gia cầm như gà vịt chim di cư đang là nguồn lây virut cúm A (H5 N1).

Đường lây

Lây trực tiếp giữa người với người bằng đường hô hấp qua các hạt nước bọt và dịch mũi họng nhỏ li ti mang nhiều virut cúm.

Lây trực tiếp từ gia cầm sang người: ở những địa phương có dịch cúm gia cầm khả năng lây truyền trực tiếp từ gia cầm, các sản phẩm từ gia cầm sang người rất cao.

Cơ thể cảm thụ

Mọi người mọi lứa tuổi đến có thể mắc bệnh, lứa tuổi thanh thiếu niên dễ mắc bệnh.

Người có tuổi, người có bệnh mãn tính đường hô hấp dễ bị bệnh nặng tỷ lệ tử vong cao.

Sau khi mắc bệnh cúm, cơ thể có miễn dịch đặc hiệu, thời gian miễn dịch phụ thuộc vào mức độ biến đổi kháng nguyên và số lần bị nhiễm trước đây.

Khi xuất hiện typ virut cúm mới mọi lứa tuổi đều có sức thụ bệnh như nhau.

Cơ chế bệnh sinh

Virut cúm có ái tính đặc biệt với tế bào biểu mô đường hô hấp. Nhờ các kháng nguyên H và N chúng bám được và chui vào trong tế bào biểu mô đường hô hấp, chúng nhân lên và phát triển rất nhanh làm rối loạn chuyển hoá tế bào và phá vỡ tế bào, rồi lại tiếp tục phá huỷ các tế bào khác

Tại niêm mạc đường hô hấp, virut cúm bị các yếu tố miễn dịch không đặc hiệu của cơ thể như dịch mũi họng, dịch phế nang, IgA… chống lại. Nếu vượt qua được hàng rào này chúng xâm nhập vào máu, bám vào bề mặt các hồng cầu đi khắp cơ thể gây tình trạng nhiễm virut máu, sau đó xâm nhập vào các cơ quan tổ chức

Tổn thương giảI phẫu bệnh lý

Trong quá trình xâm nhập vào cơ thể, virut cúm gây tổn thương nhiều cơ quan tổ chức.

Đại thể

Là một phản ứng viêm không đặc hiệu.

Xung huyết, phù nề dọc cơ quan hô hấp.

Viêm phế quản xuất tiết.

Viêm phế quản lan toả có giả mạc hoại tử.

Tắc nghẽn phế quản do tiết dịch.

Vi thể

Màng phổi bị bong tróc từng mảng.

Áp xe phổi, áp xe phế quản nhiều ổ.

Tổ chức hạch tăng sinh.

Màng não xung huyết, thâm nhiềm tương bào quanh mạch máu.

Gan, lách: Không thấy tổn thương nhu mô.

Phân chia thể lâm sàng

Thể nhẹ.

Thể vừa.

Thể nặng và có biến chứng.

Thể không điển hình.

Triệu chứng học theo từng thể lâm sàng

Bệnh cúm thể thông thường

Thời kỳ nung bệnh:

Từ 2-4 ngày (ngắn nhất là 24 giờ) thường không có triệu chứng

Thời kỳ khởi phát: 

Thường đột ngột bằng sốt cao 39-400C, kèm theo rét run, nhức đầu choáng váng, buồn nôn và đau mỏi toàn thân, mệt mỏi không muốn làm việc

Thời kỳ toàn phát:

Hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc sốt cao liên tục 39- 400 C, thời gian sốt 4- 7 ngày, khi hết sốt nhiệt độ giảm nhanh. Một số bệnh nhân sốt kiểu “V cúm ” đang sốt cao nhiệt độ tụt xuống ngay sau đó lại tăng lên rồi mới hạ xuống lần thứ 2.

Bệnh nhân mệt mỏi nhiều ăn ngủ kém, môi khô lưỡi bẩn, mạch nhanh huyết áp dao động, nước tiểu vàng.

Bạch cầu máu ngoại vi số lượng không tăng, tỷ lệ bạch cầu Lymphocyte tăng, tốc độ lấy máu không tăng.

Hội chứng hô hấp: Các triệu chứng thường gặp là:

Viêm long đường hô hấp trên: Sổ mũi, hắt hơi, rát họng, ho khan mắt xung huyết, chảy nước mắt, sợ ánh sáng.

Viêm thanh hầu và khí quản: Bệnh nhân khàn tiếng, ho khan.

Viêm phế quản cấp viêm phổi: Đau tức ngực, khó thở, ho khạc đờm trắng dính. Khám phổi thấy ran ngáy ran rít, hoặc một số ran ẩm nhỏ hạt.

X quang phổi: Thường không phản ánh được dấu hiệu lâm sàng ở phổi.

Triệu chứng khác:

Đau đầu liên tục, đau nhiều ở vùng thái dương, vùng trán, đôi khi dội lên từng cơn kèm theo hoa mắt chóng mặt ù tai.

Đau mỏi toàn thân đau cơ bắp và khớp, đau dọc sống lưng, đau ngang thắt lưng, xoa bóp cơ khớp thì đỡ đau.

Bệnh cúm thể nặng và có biến chứng, bệnh cúm A (H5 N1)

Thể cúm ác tính (thể tối độc):

Bệnh nhân có các triệu chứng của bệnh cúm thông thường xuất hiện hội chứng ác tính lo lắng vật vã mê sảng, có thể có co giật. Da xám xịt, mắt thâm quầng, môi tím tái.

Mạch nhanh, huyết áp tụt.

Xuất huyết dưới da.

Khó thở, ho có đờm lẫn bọt màu hồng.

Bụng chướng, gan to, đi ngoài phân lỏng.

Đái ít, suy chức năng thận…

Khám phổi nghe thấy ran nổ ran ẩm , X quang phổi tổn thương lan toả một thuỳ, một bên hoặc hai phổi tiến triển nhanh.

Nếu không được điều trị kịp thời, bệnh nhân thường tử vong sau 1-3 ngày trong tình trạng suy hô hấp truỵ tim mạch. Mổ tử thi là hình ảnh viêm phổi khối, tổn thương đa phủ tạng

Bệnh cúm có biến chứng:

Bội nhiễm: Hay gặp do các vi khuẩn Streptococcus, Peumococus, trực khuẩn Pfciffer…

Bội nhiễm ở tai mũi họng viêm họng viêm niêm mạc miệng, áp xe họng, hầu, viêm tuyến mang tai, viêm xoang. Hay gặp viêm tai giữa viêm thanh quản có giả mạc ở trẻ em.

Bội nhiễm ở phổi, màng phổi: Hay gặp phế quản phế viêm, sốt tăng lên, ho đau tức ngực khó thở. Khám phổi thấy ran ngáy ran rít ran ẩm.

Viêm phổi – phế quản: Thường xuất hiện vào ngày thứ 4- 6 của bệnh. Sốt cao 39-400 C, toàn trạng nặng lên khó thở, suy thở, đây là biến chứng nặng, tỷ lệ tử vong 25-30%

Biến chứng ở màng phổi:

Tràn dịch màng phổi.

Tràn dịch mủ màng phổi: Khi có nhiễm vi khuẩn kèm theo, sốt tăng đột ngột 39- 400C, đau tức ngực, khó thở tăng.

Các biến chứng khác:

Viêm màng não mủ: Thường thứ phát sau viêm tai xương chũm, hoại tử ở bội nhiễm khác

Viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc, viêm màng ngoài tim …

Các thể bệnh cúm khác

Cúm thể nhẹ:

Bệnh nhân không sốt hoặc sốt nhẹ, triệu chứng viêm long đường hô hấp nổi bật. Nhiều trường hợp phải chẩn đoán bằng phản ứng Hirst

Cúm có bệnh cảnh riêng biệt:

Cúm thể tiêu hoá: Bệnh nhân thường có đau bụng buồn nôn và nôn, đi ngoài phân lỏng nhiều lần đôi khi đau hố chậu phải dễ nhầm với viêm ruột thừa cấp

Cúm có phản ứng màng não: sốt cao, ho đau họng, nhức đầu nhiều. Dấu hiệu màng não (+), nhưng dịch não tuỷ bình thường

Cúm có viêm dây thần kinh: Các dâythần kinh sọ (dây VII, dây III…) kèm theo các triệu chứng tương ứng

Lâm sàng

Khởi phát đột ngột, sốt cao thời gian sốt 4-7 ngày.

Biểu hiện viêm long đường hô hấp, hay có biến chứng ở phổi.

Xét nghiệm

Số lượng bạch cầu máu ngoại vi bình thường hoặc giảm, Lymphocyte tăng.

Để chẩn đoán xác định mầm bệnh phải dựa vào các xét nghiệm đặc hiệu.

Phản ứng Hirst: Là phản ứng huyết thanh dựa trên nguyên lý kỹ thuật ức chế ngưng kết hồng cầu (HI). Lấy máu 2 lần cách nhau 7-10 ngày lần đầu lấy càng sớm càng tốt. Kết quả dương tính khi hiệu giá kháng thể đạt 1/1280 hoặc hiệu giá kháng thể lần 2 tăng gấp 4 lần trở lên.

Phản ứng kết hợp bổ thể.

Phản ứng miễn dịch huỳnh quang: Cho phép chẩn đoán sớm, kết quả chính xác tỷ lệ (+) 60- 70% sau 3-4 giờ.

Phân lập vi rút: Có giá trị chẩn đoán quyết định. Lấy dịch mũi họng, lấy máu, cấy trên tổ chức phôi gà.

Các kỹ thuật xét nghiệm: Elisa, Mac- Elisa, PCR, RT- PCR, kính hiển vi điện tử…được áp dụng để xác định các chủng virut cúm đặc biệt khi có các typ mới xuất hiện.

Dịch tễ

Bệnh cúm thường xảy ra vào mùa đông xuân, cùng một thời gian có nhiều người mắc bệnh.

Bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với người bị cúm, hoặc gia cầm gia xúc mắc bệnh cúm

Chẩn đoán phân biệt

Viêm mũi họng, do vi khuẩn.

Các bệnh viêm đường hô hấp do các virut khác.

Sốt xuất huyết Dengue những ngày đầu của bệnh.

Viêm phế quản, viêm phổi cấp…do vi khuẩn.

Nguyên tắc điều trị

Bệnh nhân cúm thể thông thường

Cách ly nghỉ ngơi tại giường cho tới khi hết sốt đề phòng các biến chứng. Ăn lỏng đủ dinh dưỡng, uống đủ nước, tăng cường các loại sinh tố.

Cho bệnh nhân thuốc an thần: Seduxen, rotunda… thuốc giảm ho long đờm, sirocodein, tecpincodein.

Kháng sinh chỉ dùng trong trường hợp bội nhiễm vi khuẩn.

Bệnh nhân cúm thể nặng (ác tính), nhiều virut cúm H5 N1

Bệnh nhân nghi ngờ phải cách ly.

Dùng thuốc kháng virut càng sớm càng tốt, ngay từ những ngày đầu của bệnh.

Hồi sức chống suy hô hấp là cơ bản.

Điều trị bội nhiễm, biến chứng suy đa phủ tạng.

Điều trị nguyên nhân

Thuốc kháng virut: Chỉ định cho những trường hợp nặng.

Tamiflu (Oseltamivir)

Trẻ em từ 1- 13 tuổi: dùng dung dịch uống tuỳ theo trọng lượng cơ thể.

< 15kg : 30mg x 2 lần/ ngày x 7 ngày.

16- 23kg : 45mg x 2 lần/ ngày x 7 ngày.

24- 40kg : 60mg x 2 lần/ ngày x7 ngày.

Người lớn và trẻ em trên 13 tuổi: 75mg x 2 lần/ ngày x 7 ngày.

Cần theo dõi chức năng gan, thận để điều chỉnh cho phù hợp.

Amatadine

1-9 tuổi : 50mg x 2lần/ ngày x 7 ngày.

> 9 tuổi : 100mg x 2 lần/ ngày x 7 ngày.

Ribavirin viên 400mg

1- 9 tuổi : 1 viên x 3 lần/ ngày x 7 ngày.

> 9 tuổi : 2- 3 viên x 3 lần/ ngày x 7 ngày.

Gammaglobulin chống cúm lấy từ huyết thanh người cho máu

Người lớn: 1- 6ml tiêm bắp thịt một lần.

Trẻ em: 1- 3ml tiêm bắp thịt 1-2 lần.

Huyết thanh khô chống cúm của Nga dạng bột phun vào mũi 1- 2 lần

InTerferon: Để bảo vệ những tế bào chưa bị virut phá huỷ.

Điều trị theo cơ chế bệnh sinh

Điều trị suy hô hấp cấp

Thở ôxy 1- 5 lít/phút để SPO2 > 90%.

Thở ôxy cao áp: Khi thở ôxy qua mũi không cải thiện được tình trạng giảm ôxy máu bắt đầu cho thở với CPAP = 5 cm H2O, sau đó điều chỉnh mức CPAP theo tình trạng bệnh nhân với mức thay đổi 1 cm  H2O để duy trì SPO2 > 90%. Mức CPAP tối đa có thể đạt tới 10m H2O.

Thông khí nhân tạo khi 2 biện pháp trên không cải thiện được tình trạng hô hấp.

Truyền dịch bù nước điện giải

Trung bình 1200 - 1500ml/ ngày cho bệnh nhân là người lớn, chú ý tránh phù phổi.

Trợ tim mạch, chống sốc.

Cocticoid: Có thể dùng các thuốc.

Methylprenisolon 0,5 - 1,0 mg/kg/ ngày x 7 ngày, tiêm tĩnh mạch chậm.

Hydrocortisone 100mg x 2 lần/ ngày x 7 ngày.

Depersolon 30mg x 2 lần/ ngày x 7 ngày.

Prednisolon 0,5 - 1,0 mg/kg/ ngày x 7 ngày uống.

Kháng sinh

Liều cao phối hợp để phòng và điều trị bội nhiễm vi khuẩn như các thuốc nhóm Cephalosporin, Quinolon…

Bảo đảm chế độ dinh dưỡng và chăm sóc

Cho ăn sữa bột dinh dưỡng qua ống thông dạ dày. Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch nếu không ăn được.

Chống loét

Cho bệnh nhân nằm đệm nước, xoa bóp thay đổi tư thế.

Chăm sóc hô hấp

Giúp bệnh nhân ho, khạc vỗ rung vùng ngực, hút đờm.

Tiêu chuẩn ra viện

Hết sốt 7 ngày sau khi ngừng thuốc kháng virut, kháng sinh.

Xét nghiệm máu, Xquang tim phổi ổn định.

Phòng bệnh chung

Phát hiện sớm, cách ly bệnh nhân, hạn chế lây lan.

Nhân viên y tế tiếp xúc với bệnh nhân phải có phương tiện phòng hộ đầy đủ. Dự phòng bằng thuốc kháng virut theo chỉ định.

Tamiflu 75mg x 1 viên/ ngày x 7 ngày.

Khi có dịch cúm nặng tỷ lệ tử vong cao.

Phòng bệnh đặc hiệu

Phòng bệnh cúm cho người bằng vacxin, hiện nay có hai loại vacxin: Vacxin sống giảm độc lực và vacxin chết. Tiêm nội bì 0,1ml tiêm 2 lần cách nhau 14 ngày.

Tiêm vacxin chống cúm cho gia cầm súc vật có nguy cơ mắc bệnh. Tiêu huỷ gia xúc gia cầm bị bệnh. Không giết mổ, ăn thịt gia cầm, gia súc mắc bệnh.