Bài giảng bạch hầu (Diphtheria)

Định nghĩa

Bạch hầu là một bệnh truyền nhiễm cấp tính, lây theo đường hô hấp, do trực khuẩn bạch hầu gây nên. Đặc điểm lâm sàng của bệnh là quá trình viêm niêm mạc với màng giả, kèm theo biểu hiện nhiễm độc nặng, tổn thương hệ thần kinh và tim mạch.

Lịch sử nghiên cứu

Hình ảnh lâm sàng bệnh bạch hầu được mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ thứ nhất (A.Kapdokiski). Nhiều thông báo, nghiên cứu được thực hiện vào thế kỷ XVII và XVIII. Năm 1826 Bretonneau chứng minh bạch hầu là một bệnh. A Tronsseau qua nghiên cứu vụ dịch xảy ra năm 1846 tại Pari đã đặt tên bệnh là Diphtheria.

Klebs phát hiện ra căn nguyên gây bệnh là trực khuẩn vào năm 1833, F.loeffler phân lập được chủng trực khuẩn bạch hầu tinh khiết năm 1884. Năm 1888 xác định được độc tố của trực khuẩn bạch hầu.

Mầm bệnh

Là Corynebacterium  Diphtheriae ( còn có tên là trực khuẩn Klebs-Loeffler ), là trực khuẩn hình que, không vỏ, không sinh nha bào hai đầu tròn, ái khí không di động bắt màu gram (+). Kích thước 2-6 x 0,5-1mm. Quan sát dưới kính hiển vi chúng thường xếp với nhau thành hình thể V, L, Y. Trong môi trường nuôi cấy, khuẩn lạc có màu xám đến đen.

Có 3 týp sinh học là Gravis intermedins và Mitis. Các týp này có chung kháng nguyên là Polyosit, các vi khuẩn giả bạch hầu không có kháng nguyên này.

Diphtheriae có sức đề kháng cao ở ngoài môi trường, ở nhiệt độ phòng, trong màng giả đã khô hoặc dính vào quần áo, đồ dùng… Có thể sống được khá lâu. Trong điều kiện khí hậu khô hanh lạnh vi khuẩn chịu đựng khá hơn trong sữa sống được 20 ngày. Chết ở 500C trong 6 phút, 650C trong 2 phút. Dưới ánh sáng tự nhiên sống được vài ngày. Trong môi trường đủ oxy, giàu huyết tương, nhiệt độ 36-37 phát triển rất nhanh, sau 10-12 giờ đã tạo thành khuẩn lạc.

C. Diphtheriae sinh ngoại độc tố, dễ bị bắt hoạt với nhiệt độ ánh sáng. Đặc tính này của ngoại độc tố bạch hầu được sử dụng làm kháng độc tố. Độc tố bạch hầu là yếu tố gây bệnh chủ yếu, lượng độc tố có liên quan đến các týp sinh học.

Nguồn bệnh

Người (bệnh nhân và người mang khuẩn) là nguồn bệnh duy nhất. Bệnh nhân là nguồn lây từ cuối thời kỳ nung bệnh cho đến khi khỏi bệnh được 2-3 tuần có khi hàng tháng, có trường hợp đến 64 tuần. Người mang khuẩn không triệu chứng(tỷ lệ 10-50 % trong vụ dịch) và người mang khuẩn sau khi bị bệnh là nguồn lây bệnh rất nguy hiểm do khó kiểm soát.

Đường lây

Đường lây chủ yếu : Qua đường hô hấp do tiếp xúc trực tiếp (ho, hắt hơi, nói chuyện…) trực khuẩn bạch hầu có trong dịch tiết từ mũi họng của bệnh nhân.

Lây gián tiếp : Qua đồ dùng, quần áo, thức ăn, nhất là sữa tươi nhiễm mầm bệnh .

Cơ thể cảm thụ

Lứa tuổi dễ mắc bệnh là trẻ em dưới 15 tuổi chỉ số nhiễm bệnh khoảng 15-20 % ở trẻ chưa có miễn dịch. Trẻ sơ sinh không mắc bệnh do có kháng thể thụ động từ mẹ truyền sang.

Sau khi mắc bệnh có miễn dịch bền vững. Tuy nhiên tỷ lệ tái phát là 2-5%. Nhiễm khuẩn thể ẩn cũng có miễn dịch như khi bị bệnh.

Miễn dịch thu được sau khi tiêm giải độc tố thường kéo dài nhưng giảm dần vì vậy nếu không tiêm nhắc lại thì vẫn có thể bị bệnh

Phát hiện khả năng miễn với trực khuẩn bạch hầu bằng phản ứng Schick là phản ứng trung hoà, tiêm trong da 0,1 ml độc tố bạch hầu nguyên chất (tương đương 1/50 MLD) hoà trong Albumin. Nếu cơ thể không có kháng thể kháng độc tố bạch hầu sẽ xuất hiện phản ứng viêm tại chỗ. Nếu cơ thể có kháng thể kháng độc tố bạch hầu, không xuất hiện phản ứng viêm (phản ứng âm tính), phản ứng Schick thường chỉ được áp dụng trong điều tra dịch tễ bệnh bạch hầu

Cơ chế bệnh sinh

Cửa vào là niêm mạc đường hô hấp : Mũi, họng thanh quản, đường sinh dục và da bị thương. Tại cửa vào trực khuẩn bạch hầu sinh sản và phát triển, tiết ra ngoại độc tố. Ngoại độc tố theo hệ tuần hoàn và bạch huyết đi khắp cơ thể gây ra các tổn thương ở khắp các cơ quan, nhất là ở tim và hệ thần kinh trung ương, thận thượng thận.

Ngoại độc tố của bạch hầu là một chuỗi Polypeptid, khi cầu nối Disulfid dưới sẽ tách ra thành 2 phần : Phần B gắn được với thụ thể của màng tế bào và phần A xuyên qua được màng tế bào làm giảm quá trình trao đổi chất và tổng hợp Protein dẫn đến thoái hoá và chết tế bào. Bệnh sinh bệnh bạch hầu không chỉ có liên quan đến số lượng và độc tính của ngoại độc tố mà còn liên quan đến đáp ứng của cơ thể với mầm bệnh và các sản phẩm trao đổi chất của mầm bệnh. Khi có nhiễm khuẩn tụ cầu liên cầu kết hợp, bệnh bạch hầu thường diễn biến nặng hơn.

Kháng độc tố bạch hầu: Chỉ có khả năng trung hoà các độc tố còn đang lưu hành trong máu chưa xâm nhập được vào trong tế bào.

Tổn thương giải phẫu bệnh lý

Tổn thương cơ bản trong bệnh bạch hầu là quá trình viêm tơ huyết tạo thành màng giả tại cửa vào, các tế bào biểu mô bị hoại tử, kèm theo xuất huyết thoát dịch có nhiều Fibrinogen. Fibrinogen gặp Thrombokinase được giải phóng ra từ tổ chức tế bào hoại tử sẽ đông vón lại tạo thành màng Fibrin bám chặt vào lớp biểu mô. Trong màng giả còn thấy các tế bào thực bào và trực khuẩn bạch hầu.

Tim thường to ra, cơ tim thoái hoá.

Thần kinh: Viêm dây thần kinh thoái hoá lớp Myelin và tổn thương lớp tuỷ sừng trước và sang tuỷ sống hay bị tổn thương, hiếm hơn là phù nề xuất huyết não và viêm màng não.

Các cơ quan khác: Thân to phù nề mô kẽ, tế bào gan, lách bị hoại tử.

Phân chia thể lâm sàng

Tương ứng với vị trí trực khuẩn bạch hầu xâm nhập có các thể

Bạch hầu họng.

Bạch hầu thanh quản.

Bạch hầu mũi.

Bạch hầu ở các nơi khác.

Phân chia theo mức độ bệnh căn cứ vào hội chứng nhiễm độc

Bạch hầu mức độ nhẹ.

Bạch hầu mức độ vừa.

Bạch hầu mức độ nặng.

Bạch hầu ác tính (độc tố).

Triệu chứng học thể bệnh

Bạch hầu họng

Là thể bệnh hay gặp nhất, chiếm 40%- 70% số trường hợp.

Nung bệnh: Thường 2-5 ngày có thể đến 10 ngày.

Toàn thân: Thường sốt nhẹ 3705 – 380C, nhưng mệt nhiều, da xanh, mạch nhanh, kém ăn, bỏ bú, quấy khóc …. xét nghiệm số lượng bạch cầu ở máu ngoại vi tăng nhẹ.

Họng: Viêm đỏ hơi đau khi nuốt hai bên cổ phù nề làm cổ bạnh ra, hạch cổ sưng nhẹ, hơi đau khám họng thấy có màng giả trên mặt Amydal. Màng giả có màu trắng hay xám, ánh vàng nhiều bóng nổi gờ và bám chặt trên mặt Amydal hơi rắn, rất khó cậy ra, cậy ra thì chảy máu cho vào trong nước thì không tan.

Nếu bệnh nhân được điều trị kịp thời, màng giả không lan ra xung quanh và xẽ tan  trong 3-4 ngày.

Trong bạch hầu họng có các thể bệnh sau:

Bạch hầu họng thể khu trú: Màng giả chỉ khu trú ở Amydal.

Bạch hầu họng thể lan toả: Khi màng giả lan ra ngoài Amydal (cột trước, cột sau vòm họng, thành sau họng, lưỡi gà ….).

Các thể khác: Thể nhẹ màng giả nhỏ như hạt đỗ, màng giả chỉ thấy ở một bên Amydal.

Bạch hầu thanh quản

Gặp ở 20- 30% số trường hợp.

Đa số là thứ phát sau bạch hầu họng, do màng giả từ họng lan xuống. Bạch hầu thanh quản thường diễn biến qua 3 giai đoạn:

Giai đoạn khàn tiếng: Giọng nói khàn ho “ông ổng” sốt nhẹ và nhiễm độc toàn thân.

Giai đoạn khó thở: Thở khò khè, thì thở vào có tiếng rít, co kéo các cơ hô hấp co rút trên và dưới ức. Khó thở được chia ra 3 độ:

Độ I: Khó thở từng cơn tăng lên khi có kích thích.

Độ II: Khó thở liên tục, bệnh nhân vật vã bứt rứt nhưng còn tỉnh.

Độ III: Thở nhanh nông tím tái lơ mơ và hôn mê.

Giai đoạn ngạt thở và chết do chít hẹp thanh quản.

Bạch hầu mũi

Gặp ở 4-10% số trường hợp.

Tại mũi có chảy dịch trong hoặc dịch máu, mủ thường ở một bên mũi, ngoài miệng lỗ mũi có loét và vết nứt. Bên trong lỗ mũi có màng giả.

Bạch hầu mũi hay gặp ở trẻ em.

Bạch hầu ở các nơi khác

Bạch hầu da: Tại chỗ da bị xước trực khuẩn bạch hầu xâm nhập tạo thành vết loét đường kính 0,5 - 3mm trũng sâu có vảy màu xám dễ xuất huyết

Bạch hầu kết mạc mắt: Xung huyết kết mạc phù nề mi mắt, chảy dịch lẫn máu mủ từ mắt màng giả ở kết mạc mắt dễ bong, chảy máu sau khi bong

Bạch hầu có thể gặp ở các cơ quan khác tuỳ theo đường vào của vi khuẩn như ở niêm mạc đường tiết niệu-sinh dục, ở hậu môn, ống tai…

Bạch hầu ác tính

Thể bệnh này thường do bạch hầu họng phát triển. Diễn biến rất nhanh, nặng

Toàn thân: Sốt cao mạch nhanh huyết áp giảm rồi truỵ tim mạch da xanh tái mệt lả gan to nôn nhiều chảy máu cam xuất huyết dưới da, xuất huyết tiêu hoá, tiết niệu

Tại chỗ: Giả mạc lan rộng ra vòm họng, thanh quản kèm theo xuất huyết hoại tử xung quanh hạch cổ sưng to, dính thành từng khối. Vùng cổ sưng nề bạnh ra, phù   nề có thể lan đến xương đòn thậm chí xuống ngực. Hơi thở hôi thường tử vong sau 24- 48 giờ lâu nhất trong một tuần do các biến chứng

Biến chứng

Các thể bạch hầu đều có biến chứng.

Viêm cơ tim

Đây là biến chứng hay gặp nhất, viêm cơ tim có thể xuất hiện sớm ở những ngày đầu của bệnh nhưng có thể muộn ở tuần 3- 5 của bệnh khi bệnh đã ở giai đoạn hồi phục, thông thường hay gặp vào ngày 6- 14.

Viêm dây thần kinh ngoại biên

Tuần 1-2 của bệnh: Gặp các biến chứng sớm như liệt các dây thần kinh sọ(dây III, IV, VI, VII, IX, X…gây liệt màn khẩu cái liệt cơ mắt, liệt khả năng điều tiết với ánh sáng.

Tuần 4-6: Viêm đa dây thần kinh, gây liệt mềm các chi, liệt cơ hoành, cơ liên sườn dẫn đến suy hô hấp.

Các biến chứng khác

Thận: Protein niệu, có trụ hình, hồng cầu trong nước tiểu.

Bội nhiễm phổi.

Xuất huyết giảm tiểu cầu.

Chẩn đoán xác định

Căn cứ lâm sàng

Triệu chứng nhiễm độc toàn thân nặng, sốt nhẹ.

Cận lâm sàng

Màng giả có đặc điểm như mô tả ở trên xét nghiệm.

Tìm vi khuẩn gây bệnh bằng nhuộm soi và nuôi cấy. Lấy nước canh trùng tiêm dưới da cho chuột, chuột chết sau 2- 4 ngày. Nếu tiêm trong da cho chuột, tại chỗ tiêm sẽ hoại tử

Dịch tễ

Bệnh bạch hầu hay gặp ở trẻ nhỏ trong cùng một lớp mẫu giáo, nhà trẻ lớp học

Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt bệnh bạch hầu với:

Viêm họng do tụ cầu, liên cầu: Ở niêm mạc họng Amydal có thể có một lớp màng phủ màu trắng nhưng mủn dễ bóc, bóc ra không chảy máu, tan trong nước.

Viêm họng Plaut-Vencent: Có loét hoại tử một bên Amydal. Toàn thân nhiễm độc nhẹ trong dịch họng có B.Fusilormis và Borelia Vincentii.

Ngoài ra cần chẩn đoán phân biệt với bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn bệnh giang mai, viêm họng do nấm Candida…..dị vật thanh quản, áp se thành sau họng viêm thanh quản, co thắt thanh quản.

Nguyên tắc điều trị

Trung hoà độc tố càng sớm càng tốt.

Kháng sinh diệt vi khuẩn.

Chống bội nhiễm và tái phát.

Điều trị tại giường, nghỉ ngơi tuyệt đối theo dõi, ngăn ngừa và điều trị các hội chứng.

Dinh dưỡng đầy đủ.

Trung hoà độc tố bạch hầu

Kháng độc tố bạch hầu (Serum Anti Diphtheriae- SAD). Đây là biện pháp tốt nhất, cần phải dùng sớm, ngay từ khi nghi ngờ bệnh bạch hầu. SAD chỉ có tác dụng với các độc tố còn lưu hành trong máu

Liều dùng

Bạch hầu họng hoặc thanh quản: Liều 20.000- 40.000 UI trong 48 giờ đầu.

Bạch hầu họng lan ra mũi: 40.000 – 60.000 UI.

Bạch hầu thể lan toả, ác tính 80.000 – 100.000 UI.

Cách dùng

Pha SAD vào dung dịch muối đẳng trương, truyền tĩnh mạch chậm thời gian hơn 60 phút để trung hoà độc tố nhanh.

Chú ý: SAD được sản xuất bằng cách gây miễn dịch cho ngựa nên dễ gây dị ứng. Trước khi dùng phải thử phản ứng  nội bì (0,1ml SAD pha loãng 1/1000 với Natri Clorua 0,9%). Theo dõi 10-30 phút nếu không thấy quầng đỏ trên da và phản ứng âm tính. Nếu phản ứng dương tính phải tiêm theo phương pháp giải mẫn cảm Besredka.

Kháng sinh

Các kháng sinh được dùng trong điều trị để diệt Corynebacterium Diphtheriae là: Penicilin, ampicilin, erythromycin, rifampycin, clindamycin, Cephalosporin… Nhưng penicilin thường được dùng nhất.

Penicilin 25000–50.000 UI/Kg/ngày hoặc erythromyxin 40- 50mg/Kg/ngày.

Thời gian điều trị kháng sinh: 10-14 ngày.

Điều trị triệu chứng, phòng và xử lý các biến chứng

Nghỉ ngơi tại giường: Cần nghỉ ngơi tuyệt đối, tối thiểu là 2-3 tuần, khi có biến chứngnhất là viêm cơ tim nghỉ ngơi 55 ngày.

Trợ tim mạch, hô hấp, an thần.

Dinh dưỡng đủ, ăn chế độ ăn lỏng, dễ tiêu.

Khi có biến chứng viêm cơ tim: Prednisolon 1-1,5 /Kg/ ngày, trong 2 tuần, cho thuốc lợi tiểu, trợ tim mạch.

Theo dõi tình trạng hô hấp: Khi có khó thở độ 2 phải mở khí quản.

Tiêu chuẩn ra viện

Hết sốt, hết màng giả, lên cân, lại sức.

Hết biến chứng.

Lấy nhầy họng cấy khuẩn âm tính, 2 lần cách nhau ít nhất 7 ngày.

Phòng bệnh

Thường xuyên theo dõi các tập thể trẻ em để phòng dịch xảy ra. Chú ý các biện pháp vệ sinh thông thường phòng bệnh lây theo đường hô hấp.

Phát hiện sớm, cách ly những bệnh nhân nghi ngờ bệnh bạch hầu, điều trị sớm.

Buồng bệnh nhân phải khử trùng thường xuyên hàng ngày và lần cuối.

Người tiếp xúc với bệnh nhân cần theo dõi cấy nhầy họng. Người mang khuẩn uống erythromyxin 7-10 ngày.

Phòng bệnh đặc hiệu: Tiêm phòng vác xin giải độc tố bạch hầu theo chương trình tiêm chủng Quốc gia, thường được tiêm chung với với vác xin phòng bệnh ho gà, uốn ván.