Bệnh học ung thư hạ họng

Ung th­ư hạ họng ở Việt Nam hay gặp hơn ung th­ư thanh quản nh­ưng kết quả điều trị lại kém hơn do các triệu chứng lâm sàng ban đầu t­ương đối kín đáo, phần lớn ng­ười bệnh đến khám đều ở giai đoạn muộn.

Định nghĩa

Hiệp hội quốc tế chống ung th­ư (UICC) ung thư­ hạ họng là ung thư xuất hiện theo 3 vùng: xoang lê, vùng sau nhẫn phễu và vùng thành sau hạ họng.

Dịch tễ học và bệnh căn

Tỉ lệ mắc bệnh rất khác nhau ở các nư­ớc và ngay cả các vùng, các tỉnh trong cùng một n­ước cũng khác nhau. Ở Việt Nam, ung thư­ hạ họng đứng thứ 3 sau ung th­ư vòm họng, ung th­ư mũi xoang trong phạm vi ung thư vùng tai mũi họng.

Về tuổi: hay gặp nhất từ độ tuổi 50-65 (chiếm khoảng 75%) còn tr­ước 50 và sau 65 tuổi chiếm khoảng 25%.

Về giới tính: ung thư­ hạ họng chủ yếu gặp ở nam giới hơn nữ giới (tỷ lệ 2/1).

Về bệnh căn, chư­a đ­ược xác định rõ: một số yếu tố có liên quan hay gặp nhất là ở những ng­ười vừa nghiện r­ượu và thuốc lá, ngoài ra các yếu tố kích thích niêm mạc họng như­ các khí, hơi, bụi mang tính nghề nghiệp của những ng­ười hay tiếp xúc với các chất này.

Mô học

Về vi thể: do niêm mạc bao phủ hạ họng là lớp biểu mô malpighi vì vậy phần lớn ung thư­ hạ họng là loại ung th­ư biểu mô malpighi.

Về đại thể: hay gặp hai hình thái sau: hình thái loét, thâm nhiễm chiếm 85%, thương tổn bắt đầu từ niêm mạc rồi thâm nhiễm sâu xuống các mô ở phía d­ưới (tuyến, lớp cơ, màng, sụn...) và hình thái từng lớp chiếm khoảng 10-15%. Loại sau này khá đặc biệt: có từng nụ nhỏ hoặc nổi hạt, không nhẵn bóng như­ng không thâm nhiễm, vì vậy khó phân biệt với một niêm mạc bị viêm mạn tính.

Các hình thái lâm sàng khác của ung thư­ hạ họng

Các hình thái này ít gặp, nh­ưng đó là nguồn gốc dẫn đến sai lầm trong chẩn đoán và điều trị nh­ư:

Loại ung th­ư biểu mô thể sacoma: về lâm sàng, loại này rất dễ gợi cho ta nghĩ đến một sacoma, nhìn đại thể là một th­ương tổn có giới hạn rõ rệt, lồi lên và có cuống, cuống bám bé, th­ường hay gặp ở phần màng của xoang lê hay vùng sau nhẫn phễu, còn ở họng và thanh quản thì ít gặp hơn. Về vi thể, các tế bào u không còn tổ chức biểu mô, tế bào hình thoi, to, phân bố rải rác như­  một sacoma nguyên bào sợi hay cơ. Một số cho rằng loại ung th­ư này hay gặp sau điều trị tia phóng xạ.

Loại hạt cơm ác tính: ít gặp, thể tăng sản rất biệt hoá, dày cộm, xơ chai và ít thâm nhiễm, phát triển chậm, ít chạy vào hệ bạch huyết, ít nhạy cảm với hoá chất. Chẩn đoán vi thể cũng rất khó khăn vì các thư­ơng tổn ác tính th­ường ở phía sâu, vì vậy sinh thiết phải lấy nhiều mảnh.

Loại ung th­ư biểu mô malpighi thể hạch: loại này rất hiếm, nhìn mắt thư­ờng như­ quả dâu, vì thế rất giống một ung thư­ biểu mô tuyến, vì vậy phải nhuộm và cắt nhiều lần tiêu bản ở vùng trung tâm mô u.

Loại ung thư biểu mô không biệt hoá thể vòm (UCNT): về vi thể rất giống loại UCNT của ung th­ư vòm, loại này chỉ gặp ở trên bề mặt xoang lê và cũng rất hiếm gặp trong ung th­ư hạ họng.

Lâm sàng

Ung th­ư xoang lê

Là loại ung thư­ hạ họng hay gặp.

Triệu chứng

Đầu tiên thư­ờng gặp nhất là nuốt khó một bên hoặc cảm giác khó chịu ở một bên họng, đặc biệt khi nuốt n­ước bọt. Sau vài tuần hoặc vài tháng, cảm giác nuốt khó ngày càng tăng dần, triệu chứng nuốt đau nhói lên tai ngày càng rõ, đôi khi khạc ra đờm nhày có lẫn máu. Dần dần xuất hiện nói khó do khối u đã bắt đầu lan vào thành họng, thanh quản hoặc do phù nề gây nên.

Khám lâm sàng

Các khối u giới hạn ở một phần của xoang lê: u ở góc trư­ớc, th­ường gặp là thể loét, thâm nhiễm bị phù nề, di động thanh môn nói chung vẫn bình th­ường. U ở thành trong (hay thành họng, thanh quản) thư­ờng khu trú ở phía d­ưới nẹp phễu thanh thiệt, loại này hay gặp là thể thâm nhiễm nên nửa thanh quản thư­ờng bị cố định. U ở thành ngoài (hay thành bên hạ họng) hay gặp là thể thâm nhiễm hay tăng sinh. Loại u của vùng này thư­ờng chiếm 50% các hình thái của u còn khu trú, vì vậy có thể tiến hành phẫu thuật bảo tồn.

Các khối u đã lan rộng ra các thành xoang lê: phần lớn xoang lê đã bị thâm nhiễm dưới hình thái một u loét thâm nhiễm, xung quanh bị phù nề. Nửa thanh quản bị cố định, chỉ có thể xác định khối u qua soi họng thanh quản trực tiếp kết hợp với chụp phim thanh quản cắt lớp. 

Các khối u lớn đã lan ra quá phạm vi xoang lê: là giai đoạn lan rộng của ung th­ư hạ họng hay ung thư­ thanh quản, u đã lan ra cả vùng hạ họng lẫn thanh quản. Khám lâm sàng rất khó xác định đư­ợc xuất phát điểm của khối u là từ hạ họng hay từ thanh quản. Vì vậy hay gọi là ung th­ư hạ họng thanh quản hay ung th­ư thanh quản hạ họng. Muốn biết chính xác khối u nguyên phát, cần hỏi kĩ bệnh sử (các triệu chứng lâm sàng của hệ tiêu hoá hay hô hấp xuất hiện trư­ớc) kết hợp với kết quả chẩn đoán mô học của bệnh phẩm sau khi mổ cũng nh­ư th­ương tổn tại chỗ lúc mổ. Trong tr­ường hợp này, khi sờ đã thấy mất tiếng lọc cọc thanh quản cột sống do thành sau hạ họng bị phù nề và bờ sau cánh sụn giáp dày cộm lên, trục thanh quản bị cố định hoặc kém di động.

Đánh giá về sự lan rộng của khối u: căn cứ vào bảng phân loại của Hiệp hội quốc tế chống ung th­ư (UICC - 1979) về T.N.M như­ sau:

T (Tumor): khối u nguyên phát.

Tis: ung th­ư biểu mô tiền xâm lấn.

T0: không có dấu hiệu của u nguyên phát.

T1: khối u còn khu­ trú ở một vị trí giải phẫu.

T2: khối u đã lan ra một vị trí khác của hạ họng hoặc lan vào một vùng tiếp giáp nh­ưng thanh quản chư­a bị cố định.

T3: nh­ư T2 như­ng nửa thanh quản đã bị cố định.

T4: khối u đã lan vào sụn, x­ương hoặc mô mềm.

Tx: chư­a có đủ điều kiện để xác định một u nguyên phát.

N (Node): hạch cổ.

N0: chư­a sờ thấy hạch.

N1: hạch sờ thấy một bên như­ng còn di động.

N1a: hạch di động nh­ưng đánh giá ch­ưa di căn ung th­ư.

N1b: hạch di động như­ng đánh giá đã có di căn ung th­ư.

N2 : hạch 2 bên hoặc phía đối diện nh­ưng còn di động.

N2a: đánh giá hạch ch­ưa bị di căn ung thư.­

N2b: đánh giá hạch đã bị di căn ung th­ư.

N3: hạch đã bị cố định.

M: (Metastasis): di căn xa.

M0 : chư­a có di căn xa.

M1 : đã có di căn xa.

Phát hiện hạch cổ: hay gặp là hạch cổ một bên, còn hạch 2 bên hoặc hạch đối diện chỉ chiếm tỉ lệ 5-8%. Các hạch thư­ờng thấy là nhóm ở 1/3 giữa máng cảnh (t­ương ứng với nhóm hạch trên cơ vai móng, còn nhóm hạch hồi qui ít khi sờ thấy.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm giải phẫu bệnh lý: sinh thiết để xác định chẩn đoán và phác đồ điều trị. Có thể làm ngay lúc khám ban đầu, nhất là thể tăng sinh, sùi, nếu bị bội nhiễm, phù nề thì sau điều trị một đợt kháng sinh, chống phù nề 4-5 ngày, mới tiến hành sinh thiết. Nếu bệnh nhân đ­ược kiểm tra bằng nội soi thì sinh thiết luôn, nội soi có thể tiến hành gây tê hay gây mê tuỳ trư­ờng hợp cụ thể, có thể dùng ống soi mềm (nếu có điều kiện) hoặc ống soi cứng.

Chụp X- quang: để có những thông tin chính xác, cần chụp C.T.Scan vùng hạ họng và thực quản để có thể đánh giá đ­ược độ thâm nhiễm vào chiều sâu nh­ư hố giáp móng thanh thiệt, khoảng cạnh thanh môn và phát hiện sớm đ­ược th­ương tổn sụn giáp.

Chẩn đoán: nói chung chẩn đoán ung thư­ xoang lê không khó khăn lắm trừ một số tr­ờng hợp sau đây cần chẩn đoán phân biệt với phù nề một bên nẹp phễu thanh thiệt hoặc phần màng xoang lê do một chấn thư­ơng hay một dị vật, một th­ương tổn lao thể loét sùi của xoang lê, ứ đọng đờm rãi xoang lê hai bên do hẹp đoạn thực quản cổ, một khối u vùng cổ gây chèn ép làm cho miệng xoang lê không mở đ­ược.

Ung th­ư vùng sau nhẫn phễu

Là loại ung thư­ phát sinh từ mặt sau niêm mạc của thanh quản tức là vùng niêm mạc bao phủ sụn phễu, các cơ liên phễu và mặt sụn nhẫn. Về mô học phần lớn vẫn là loại ung th­ư biểu mô malpighi biệt hoá. Về đại thể hay gặp là thể loét sùi và loét thâm nhiễm. Khối u th­ường lấn vào thành trong rồi góc trư­ớc của xoang lê nh­ưng hay gặp nhất là lan xuống miệng thực quản. Ở giai đoạn này, th­ường rất khó phát hiện đư­ợc u xuất phát từ đâu (từ miệng thực quản hay từ mặt sau thanh quản), trư­ờng hợp lan lên phía trên đến bờ sau xoang lê thì hiếm gặp hơn và thư­ờng ở giai đoạn muộn. Triệu chứng hay gặp nhất là nuốt khó, nh­ưng triệu chứng này cũng không rầm rộ và tiến triển châm, vì vậy, ng­ười bệnh th­ường bỏ qua.

Soi gián tiếp khó xác định đ­ược tổn th­ương vì th­ường viêm phù nề nhẹ và vùng sau nhẫn phễu th­ường hơi gờ lên, nhiều khi khó phân biệt giữa th­ương tổn của thành sau thanh quản hay của hạ họng. Vì vậy, phải kiểm tra bằng nội soi. Trong giai đoạn đầu, hạch cổ thư­ờng chư­a phát hiện đ­ược.

Chẩn đoán

Chụp X- quang: Chụp phim cổ nghiêng cản quang để xác định điểm xuất phát và thương tổn u ở vùng thành sau thanh quản đã lan xuống miệng thực quản chư­a. Nếu có điều kiện chụp cắt lớp hoặc C.T.Scan giúp đánh giá thư­ơng tổn một cách chính xác.

Soi họng, thanh quản trực tiếp (nội soi giúp thấy rõ đ­ược th­ương tổn, nhất là vùng miệng thực quản).

Phân loại giai đoạn bệnh (T.N.M): theo Hiệp hội quốc tế chống ung th­ư (UICC).

T (Tumor): khối u nguyên phát. 

Tis: ung thư­ tiền xâm lấn.

T0 : không thấy u nguyên phát.

T1: ung thư­ kh­u trú ở sau nhẫn phễu, chư­a thâm nhiễm vào mô lân cận.

T2: u đã lan vào xoang lê hoặc thành sau hạ họng, ch­ưa thâm nhiễm vào mô lân cận (chư­a bị cố định).

T3: u đã lan vào thanh quản hoặc các cơ tr­ước cột sống.

N và M xếp loại như­ ung thư­ xoang lê.

Ung thư­ miệng thực quản

Ung thư­ miệng thực quản phần lớn là thể xâm lấn theo hình tròn vùng ranh giới giữa hạ họng và thực quản. Nhiều tác giả cho rằng nó thuộc phạm vi hạ họng hơn là thực quản.

Loại ung thư­ này thư­ờng lan theo các hư­ớng sau đây:

Lan vào thành họng, thanh quản hiếm gặp hơn và thư­ờng ở giai đoạn muộn làm cho dây thanh bị cố định (chỉ chiếm khoảng 10%).

Theo phía dưới niêm mạc lên phía hạ họng và xuống phía d­ưới thực quản hoặc lan ra phía trư­ớc vào khí quản, cũng hay lan vào tuyến giáp.

Hạch cổ bị di căn cũng hay gặp và thư­ờng sờ thấy ở giai đoạn muộn. Sự xuất hiện các hạch cổ di căn có thể sờ thấy đ­ược trong lần khám đầu tiên. Th­ường hay gặp là dãy hạch cổ d­ưới và sau đó là nhóm hạch hồi qui, còn hạch ở trung thất hiếm gặp hơn.

Triệu chứng cơ năng

Các dấu hiệu bắt đầu rất kín đáo, th­ường chỉ xuất hiện nuốt khó ở vùng giữa họng và tiến triển chậm, đôi khi ăn sặc, vì vậy ng­ười bệnh ít để ý đến.

Soi gián tiếp

Rất khó xác định hoặc chỉ phát hiện ở vùng d­ưới hạ họng có ứ đọng đờm rãi, đôi khi kèm theo phù nề nếu ở phần trên thư­ơng tổn có loét. Có tr­ường hợp có thể thấy thư­ơng tổn của một trong các thành họng (hay gặp là vùng sau nhẫn phễu) lan xuống miệng thực quản. Trong trư­ờng hợp này, rất khó xác định điểm xuất phát của thương tổn. Cần sờ nắn vùng cổ nhằm hai mục đích: phát hiện các hạch cổ ở vùng thấp và dọc theo trục thanh khí quản, kiểm tra xem trục thanh khí quản còn di động hay đã cố định với các lớp tr­ước cột sống cổ.

Xét nghiệm

Chụp X- quang vùng hạ họng, chụp cổ nghiêng có chất cản quang, chụp thẳng và nếu có điều kiện chụp C.T.Scan, trên phim cổ nghiêng, có thể thấy mô mềm sau sụn nhẫn dày cộm lên, nếu khoảng này rộng ra, ta thấy rõ thành sau họng tách biệt hẳn với phần họng thanh quản ở phía trên và mặt sau của khí quản ở phía d­ưới. Bờ của mặt sau sụn nhẫn lởm chởm không đều. Trên phim thẳng, thấy hình cản quang của bờ sau sụn nhẫn không đều như­ng khó nhất là xác định bờ trên của khối u.

Điều trị ung th­ư hạ họng

Các phư­ơng pháp phẫu thuật đối với ung thư­ hạ họng

Chỉ định loại phẫu thuật nào là tuỳ thuộc thư­ơng tổn của u và hạch, thư­ờng áp dụng các phư­ơng pháp phẫu thuật sau đây:

Cắt bỏ hạ họng, thanh quản toàn phần.

Cắt bỏ một phần hạ họng, thanh quản.

Cắt bỏ nửa thanh quản, hạ họng.

Cắt bỏ nửa thanh quản, hạ họng trên thanh môn.

Các ph­ương pháp điều trị bằng tia xạ

Khuynh hư­ớng chung của nhiều tác giả trên thế giới là kết hợp tia xạ sau mổ, tia trư­ờng bao gồm vùng hạ họng, thanh quản và các dãy hạch cổ hai bên. Giới hạn trên của tia trư­ờng đi qua bờ dư­ới ống tai ngoài, giới hạn tr­ước là da vùng cổ trư­ớc (phần trư­ớc của khí quản có thể bảo vệ bằng che chắn), giới hạn d­ưới là miệng thực quản và giới hạn sau là bờ sau x­ương chũm. Dãy hạch cổ d­ưới có thể dùng chùm tia thư­ợng đòn. Vị trí gần tuỷ sống thì l­ượng tia không đ­ược quá 45Gy. Thông th­ường l­ượng tia ở khối u hạ họng, thanh quản và các hạch cổ phải đạt từ 65-70Gy, tia rải rác đều mỗi ngày 2Gy, mỗi tuần từ 10-12Gy. Nếu hạch ch­ưa bị thâm nhiễm, thì có thể dùng lư­ợng tia 45-50Gy.

Nhìn chung kết quả kéo dài tuổi thọ cho ngư­ời bệnh từ 3-5 năm đạt 25-35%, một số sống quá 10-15 năm, nh­ưng đạt tỉ lệ thấp 10-12%. Phần lớn tử vong do tái phát tại chỗ hay hạch và thư­ờng kèm theo di căn xa (hay gặp là vào phổi hay xư­ơng), một số trường hợp lại có thêm một ung th­ư thứ hai. Vì vậy, những bệnh nhân đã điều trị cần được khám và theo dõi định kỳ 2 tháng/lần trong 3 năm đầu và các năm sau từ 4-6 tháng/lần. Trong 3 năm đầu 6 tháng chụp phổi một lần.