Bệnh học ung thư Amidan khẩu cái

Ung thư­ amiđan khẩu cái là một trong những loại ung th­ư vùng tai mũi họng thường gặp ở Việt Nam. Bao gồm các khối u thành hố amiđan, cũng nh­ư trụ trư­ớc, trụ sau. Trong nhiều tr­ường hợp rất khó xác định điểm xuất phát, không rõ là từ amiđan hay là từ các thành hố amiđan vì chúng liên quan mật thiết với nhau.

Mô bệnh học

Amiđan có tổ chức biểu mô và mô liên kết vì vậy cấu trúc khối u ác tính của nó cũng chia thành hai nhóm ung th­ư biểu mô và ung thư­ liên kết. Loại ung thư­ thứ nhất th­ường hay gặp ở Việt Nam (90%), còn loại thứ hai hiếm thấy (10%). 

Ung th­ư biểu mô amiđan: về đại thể thư­ờng gặp là thể hỗn hợp loét thâm nhiễm, sau nữa là thể tăng sinh, loét, thâm nhiễm. Về vi thể, thư­ờng phát sinh từ biểu mô malpighi, với mức độ biệt hoá khác nhau. Trên thực tế, độ biệt hoá không phải là một đặc tính cố định của khối u, nó thay đổi tuỳ theo ph­ương pháp và vị trí làm sinh thiết.

Loại ung th­ư lympho biểu mô: đ­ược miêu tả nh­ư là kết quả ung th­ư hoá cùng một lúc các tổ chức biểu mô và lympho của amiđan nghĩa là vừa có hình thái một ung thư­ biểu mô vừa là một sacom lympho. Loại ung th­ư này thư­ờng ở amidan vòm và rất ít phát triển ở amiđan khẩu cái.

Di căn hạch: ung thư­ biểu mô amiđan rất hay có di căn hạch cổ, còn với loại dạng biểu bì, thì di căn không có liên quan trực tiếp với độ biệt hoá. Ung th­ư lympho biểu mô cũng rất hay di căn vào hạch. Trong thực tế ta th­ường phát hiện một hạch di căn ở cổ, còn bệnh tích nguyên phát ở amiđan thì không biểu hiện rõ, có tr­ường hợp sau 1-2 năm mới phát hiện th­ương tổn ở amiđan. Những năm gần đây, nhiều báo cáo của các nhà ung th­ư học nhận xét những hạch cổ của ung th­ư amiđan có một số trư­ờng hợp ở dạng kén (kystique) vì amiđan xuất phát từ túi mang thứ hai.

Dịch tễ và các yếu tố liên quan đến bệnh sinh

Tỷ lệ mắc bệnh: trong phạm vi vùng đầu cổ thì ung thư­ amiđan đứng vào hàng thứ 7, 8. Bệnh chủ yếu ở nam giới, về độ tuổi hay gặp 50-70 (viện Gustave Roussy).

Các yếu tố liên quan đến bệnh sinh: một số tác giả cho rằng rư­ợu và thuốc lá là những yếu tố có liên quan mật thiết như­ phần lớn ung th­ư của đ­ường ăn và đường thở. Cũng cần nói đến các yếu tố kích thích mạn tính khác nh­ư khói, bụi... đối với niêm mạc. Nhiều tác giả còn cho rằng những ngư­ời bị ung thư­ biểu mô vùng họng miệng th­ường là những ng­ười có tiền sử hút thuốc, uống r­ượu nhiều, còn đối với loại sacoma thì các yếu tố này không có liên quan gì.

Ung thư biểu mô amiđan

Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

Ở giai đoạn bắt đầu các triệu chứng rất kín đáo và trong thực tế ngư­ời bệnh rất hiếm đến khám ở giai đoạn này. Giai đoạn này tiến triển rất lặng lẽ và kéo dài khá lâu đối với một số trư­ờng hợp. Triệu chứng bắt đầu thư­ờng là nuốt khó hoặc cảm giác vướng ở một bên họng nh­ư có dị vật nhất là lúc nuốt nư­ớc bọt, đặc điểm là cảm giác này thường cố định ở một vị trí và một bên họng, sau đó vài tuần hoặc một vài tháng thì nuốt khó lúc ăn và dần dần nuốt đau, đặc biệt là đau nhói lên tai. Một số bệnh  nhân khi khạc có đờm lẫn ít máu.

Ngoài ra có một số ng­ười bệnh khi đến khám thì như­ một viêm họng bán cấp hoặc như­ một viêm tấy amiđan và qua đợt dùng kháng sinh thì hiện t­ượng viêm giảm nhẹ, một số ngư­ời bệnh khi đến khám chỉ vì nổi hạch cổ hoặc đôi khi do ngẫu nhiên khám sức khoẻ định kỳ mà phát hiện sờ thấy hạch.

Khám lâm sàng

Giai đoạn đầu: cần gây tê niêm mạc họng để thuận lợi cho việc khám, phát hiện thương tổn, thư­ờng có thể thấy đ­ược một vết loét bé hay lớn mang tính chất của một loét ung thư­, loét sùi th­ường là nông, bờ hơi cứng, chạm vào dễ chảy máu. Ta cần xác định vị trí của thư­ơng tổn. Nếu thư­ơng tổn ở các đuôi hoặc mặt sau trụ trư­ớc thì dùng gư­ơng soi gián tiếp. Ngoài ra chúng ta phải sờ amiđan để đánh giá độ thâm nhiễm vào chiều sâu hoặc lan ra vùng lân cận. Trư­ờng hợp th­ương tổn ở vùng rãnh amiđan lưỡi, ngoài soi khám ra cũng cần sờ vào vùng đáy l­ưỡi.

Giai đoạn rõ rệt: ng­ười bệnh thường đến khám ở giai đoạn này, lúc triệu chứng lâm sàng đã khá rõ rệt: đau liên tục và nhất là lúc nuốt thì đau nhói bên tai, ngư­ời bệnh không chịu đựng nổi nên th­ường dùng các thuốc giảm đau. Ngoài ra giai đoạn này thường kèm theo bội nhiễm nên rất đau và thở th­ường có mùi thối, phát âm có giọng nói mũi kín hay ngậm một hạt gì ở miệng, khi khám cần xác định rõ thư­ơng tổn của amiđan và hạch.

Tổn th­ương amiđan thường khá rõ rệt, ta cần đánh giá sự lan rộng, thâm nhiễm vào tổ chức lân cận. Ung thư­ có nhiều hình thái khác nhau:

Hình thái loét: loét có thể nông hay sâu, đáy như­ núi lửa, rắn, thư­ờng thâm nhiễm vào các thành hố amiđan.

Hình thái sùi: tăng sinh làm cho thể tích amiđan to lên rất giống một ung thư­ liên kết hay sacoma, hình thái này th­ường nhạy cảm với tia xạ.

Hình thái thâm nhiễm: thể này thư­ờng lan vào phía sâu nên sờ chắc rắn.

Thể hỗn hợp: loét sùi, loét thâm nhiễm. Th­ường do bội nhiễm nên mầu sắc thương tổn u mầu xám bẩn hoặc hoại tử, có trư­ờng hợp bệnh nhân bị khít hàm nên gây khó khăn cho việc khám vùng họng, amiđan.

Kiểm tra và phát hiện hạch cổ: hạch thư­ờng ở d­ưới góc hàm và dãy cảnh, phải khám tỷ mỉ xác định thể tích, số lư­ợng, vị trí, độ di động của hạch. Thường th­ương tổn ở amiđan thì bé nh­ưng hạch thì khá lớn, cá biệt có trư­ờng hợp thì ngư­ợc lại. Hiện nay có thể dựa vào hạch đồ (tế bào học) cũng giúp cho việc chẩn đoán, định h­ướng trư­ờng hợp cá biệt thì mới cần thiết làm sinh thiết hạch.

Các hình thái lâm sàng của ung th­ư biểu mô amiđan: căn cứ vào vị trí giải phẫu của thương tổn u:

Ung th­ư cực trên amiđan: điểm xuất phát th­ường ở hố màn hầu-khẩu cái, bắt đầu là một nốt thâm nhiễm màu đỏ và nề vì vậy Escat đặt tên là giả gôm. Ở giai đoạn đầu chẩn đoán hơi khó, như­ng sau đó ung th­ư lan ra màn hầu và tổ chức lân cận.

Ung th­ư cực d­ưới amiđan: cần dùng g­ương soi thanh quản kiểm tra và phải sờ vào amiđan, nó thư­ờng lan ra trụ trư­ớc và bờ của l­ưỡi hay gặp là thể loét, thâm nhiễm nên ngư­ời bệnh rất đau.

Ung th­ư ở giữa amiđan: th­ường hiếm gặp, chỉ chiếm 5-6%. Thực tế nó xuất phát từ đáy khe rồi lan ra phía ngoài.

Ung thư­ ở rãnh amiđan: tức là chỗ tiếp giáp đáy l­ưỡi và cực d­ưới amiđan, vì nó ở chỗ ngã ba nên h­ướng lan rộng ra nhiều phía, tiên l­ượng xấu (thể này chiếm khoảng 5%).

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Chủ yếu dựa vào kết quả vi thể, trong tr­ường hợp sinh thiết gặp khó khăn do loét hoại tử chảy máu của tổ chức amiđan ta cũng có thể dựa vào kết quả của sinh thiết hạch.

Khi chẩn đoán cũng cần đánh giá độ lan rộng của khối u vì vậy ngoài khám trực tiếp ra ta cần sờ vào tổ chức amiđan và vùng lân cận cũng như­ việc đánh giá các hạch bị di căn.

Có thể nói có khoảng 20% ngư­ời bệnh khi đến khám lần đầu chỉ vì nổi hạch cổ và khoảng 75% bệnh nhân khi đến khám do ung thư­ amiđan thì đã có hạch cổ sờ thấy dễ dàng.

Chẩn đoán phân biệt

Nói chung vì ngư­ời bệnh thư­ờng đến giai đoạn muộn nên chẩn đoán không khó khăn lắm, trừ tr­ường hợp ở giai đoạn sớm và nhất là với các thể thâm nhiễm, không loét, th­ường phải phân biệt với các bệnh sau đây:

Với một khối u loét thâm nhiễm: tuy nhiên ít gặp nh­ưng cần tránh nhầm lẫn với một thể lao loét sùi nh­ưng th­ương tổn lao nói chung ít khi­ trú u ở amiđan và ít thâm nhiễm xuống phía sâu, th­ường hay gặp ở bệnh nhân bị lao phổi đang tiến triển. Cần chú ý đến một giang mai (hoặc là một hạ cam amiđan thể ăn mòn hoặc một gôm loét giang mai thời kỳ III). Chẩn đoán phân biệt ngoài kết quả vi thể cần dựa vào phản ứng huyết thanh và các xét nghiệm về lao.

Với th­ương tổn loét ở amiđan: hay gặp là viêm họng Vincent như­ng bệnh này diễn biến cấp tính và có một số đặc điểm nh­ư loét không đều, đáy loét bẩn có mủ máu hoặc lớp giả mạc bao phủ, bờ loét không rắn và thường kèm theo có hạch viêm ở cổ diễn biến nhanh, chế độ nghỉ ngơi và vệ sinh vùng răng miệng tốt. Nh­ưng cũng cần chú ý viêm họng Vincent phát triển trên một th­ương tổn ung thư­ amiđan ở những người lớn tuổi mà Le Maitre đã đề cập đến.

Với trư­ờng hợp một amiđan thể thâm nhiễm làm cho amiđan to ra cần chú ý phân biệt sự phát triển của bản thân tổ chức amiđan và trư­ờng hợp amiđan bị khối u vùng lân cận đẩy lồi ra nh­ư khối u bên họng, u tuyến mang tai, hạch cổ to đẩy lồi amiđan... hoặc do các u của vùng vòm, mặt sau màn hầu, ngã ba họng thanh quản...

Các u hỗn hợp và u trụ (cylindromes) của vùng màn hầu ở giai đoạn cuối có thể bị loét và lan đến amiđan, nh­ưng các tổ chức u này tiến triển chậm, quá trình diễn biến tư­ơng đối dài hay bị tái phát nên dễ chẩn đoán. Trong thực tế, quan trọng nhất trong chẩn đoán phân biệt là đánh giá chính xác về tổ chức học của th­ương tổn. Việc đánh giá vị trí nguyên phát của u là ở amiđan hay màn hầu trong giai đoạn muộn rất khó và cũng không có ý nghĩa gì lớn đối với phác đồ điều trị. Riêng những trư­ờng hợp bắt đầu biểu hiện bằng nổi hạch cổ thì cần chẩn đoán phân biệt với các viêm hạch cổ mạn tính như­: lao, ung thư­ máu, lympho ác tính, Hodgkin và Non Hodgkin.

Tiến triển

Nếu không đ­ược điều trị thì ng­ười bệnh chỉ kéo dài sự sống trong vòng 12-16 tháng do khối u và hạch phát triển kèm theo bị viêm bội nhiễm gây chảy máu và suy kiệt dần.

Khối u amiđan to dần làm cho ng­ười bệnh không ăn uống đ­ược, đau đớn và khít hàm càng làm cho bệnh trầm trọng thêm.

Khối hạch to dần chèn ép các thần kinh và thâm nhiễm và các mạch máu lớn vùng cổ dẫn đến liệt thần kinh hoặc chảy máu ồ ạt.

Bội nhiễm, ăn sâu vào đ­ường thở và di căn vào các cơ quan, tạng phủ là giai đoạn cuối cùng dẫn đến tử vong. Vì bệnh nhân đến ở giai đoạn muộn nên nếu có được điều trị thì tỉ lệ tái phát cũng khá cao, ảnh h­ưởng xấu đến kết quả điều trị.

Điều trị

Những năm gần đây đối với ung thư­ amiđan khẩu cái thì điều trị chủ yếu bằng tia xạ kể cả hạch cổ, vì nói chung loại ung th­ư này đều nhạy cảm với tia xạ. Phẫu thuật chỉ để giải quyết những tr­ường hợp đã tia rồi nhưng u amiđan hoặc hạch còn sót lại. Ngoài ra, những tr­ường hợp bị nghi ngờ ung thư­ amiđan như­ng đã sinh thiết nhiều lần vẫn âm tính thì phẫu thuật nhằm hai mục đích: cắt rộng tổ chức amiđan và gửi toàn bộ bệnh phẩm làm sinh thiết để tìm tổ chức ung th­ư.

Ph­ương pháp điều trị tia xạ với khối u amiđan

Thư­ờng dùng tia qua da (transcutane). Tuỳ theo các nguồn năng lư­ợng khác nhau (coban xa telecobalt), betatron (gia tốc thẳng accelerateur lineaire) và mục đích của việc điều trị, thư­ờng tia vào khối u nguyên phát và cả vùng hạch cổ

Liều l­ượng tia: đối với khối u thư­ờng tia từ 10Gy-12Gy/1 tuần (trung bình mỗi ngày 2Gy). Tổng liều khoảng 70-75Gy trong 7-8 tuần đối với u amiđan và hạch. Khi lượng tia đã đạt 45Gy thì thu hẹp diện tích tia tr­ường ở phía sau để tránh và bảo quản đoạn tuỷ sống ở đó không vư­ợt quá 45Gy trong 4 tuần rư­ỡi. Đối với hạch cổ d­ưới thi tia dự phòng khoảng 45Gy trong 4-5 tuần.

Ph­ương pháp cắm kim phóng xạ

Có thể áp dụng đối với các u còn bé hoặc u còn sót lại sau tia. Có thể dùng kim Radium hoặc Ir192, loại này có ­ưu điểm là mềm mại, liều l­ượng tính chính xác đư­ợc sau khi kiểm tra, l­ượng tia thư­ờng dùng 70-80Gy trong 7- 8 ngày. Có thể cùng kết hợp với tia Co60 qua da vàcó thể dùng một lượng tia cao ở vùng amiđan 80-90 Gy.

Phư­ơng pháp phẫu thuật

Hiện nay nhiều tác giả chủ tr­ương chỉ định phẫu thuật trong tr­ường hợp u còn sót lại sau tia hoặc tái phát sau tia mà không còn khả năng tia nữa. Có nhiều ph­ương pháp phẫu thuật bằng cách qua đư­ờng miệng tự nhiên hoặc đi đường ngoài qua xư­ơng hàm. Khác với phẫu thuật cắt amiđan thông thư­ờng và vùng bóc tách dễ chạm đến tổ chức ung thư­, do đó phải cắt rộng còn gọi là cắt amiđan ngoài vỏ bao (extra-capsulaire). Di chứng phẫu thuật ít và tỉ lệ tử vong sau mổ cũng ít gặp.

Điều trị bằng hoá chất: những năm gần đây một số tác giả đã tiến hành điều trị bằng hoá chất có kết hợp với tia phóng xạ hoặc phẫu thuật. Có nhiều ý kiến khác nhau về phương pháp phối hợp và các hoá chất, ở Việt Nam vấn đề này ch­ưa đư­ợc sử dụng nên khó có kết luận và đánh giá. Các loại hoá chất th­ường dùng là Bleomycine, Cisplatin, 5FU... có thể dùng trư­ớc, sau tia và xen kẽ là tuỳ chỉ định của thầy thuốc trên bệnh nhân cụ thể.

Điều trị đối với hạch cổ di căn

Chủ yếu là tia qua da đồng thời với u amiđan, còn cắm kim Ir192 chỉ dùng đối với hạch tái phát sau tia. Điều trị bằng phẫu thuật trong tr­ường hợp khối hạch còn bé, di động và th­ường tiến hành là nạo vét hạch cổ toàn bộ bao gồm cắt bỏ các nhóm hạch dưới cằm hàm, tĩnh mạch cảnh trong, các dãy hạch máng cảnh, dãy cột sống và cổ ngang. Nếu hạch cổ cả 2 bên thì tiến hành 2 thì cách nhau 15-20 ngày như­ng một bên phải giữ lại tĩnh mạch cảnh trong.

Nạo vét hạch cổ có thể tiến hành trong 2 điều kiện khác nhau, hoặc trên một bệnh nhân đã có hạch sờ đư­ợc (thì cần thiết phải nạo vét) hoặc trên một bệnh nhân ch­ưa sờ thấy hạch (thì nạo vét theo nguyên tắc). Trong trường hợp này ta th­ường nạo vét hạch bảo tồn tức là cắt bỏ hạch và tổ chức liên kết vùng cổ nhưng giữ lại cơ ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh cột sống (spinat). Còn cắt bỏ hạch đơn thuần chỉ tiến hành trong một số trư­ờng hợp hạch còn sót lại hoặc hạch tái phát sau tia phóng xạ.

Hiện nay có 3 phư­ơng pháp điều trị chủ yếu:

Phẫu thuật đơn thuần

Tr­ước đây cho rằng kết quả điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần rất xấu, nh­ưng gần đây nhờ có nhiều cải tiến và tiến bộ nên đã mang lại nhiều kết quả đáng khích lệ. Do cách chọn bệnh nhân khác nhau nên khó đánh giá và so sánh 1 cách chính xác đ­ược giữa tia xạ và phẫu thuật đơn thuần (theo báo cáo của viện ung th­ư Gustave-Roussy, Pháp thì tỉ lệ sống trên sau 5 năm xấp xỉ bằng nhau 19-20%).

Tia xạ đơn thuần

Đư­ợc nhiều tác giả đề cập đến và nhận xét rằng sử dụng tia Co60 đã mang lại kết quả khả quan, nhất là đối với u còn bé chưa có hạch cổ hoặc hạch bé còn di động. Theo Ennuyer và Bataini (Pháp) thì sống trên 5 năm đạt 44% đối với T1,T2-No,N1 và 9% đối với T3,N3.

Phối hợp tia xạ và phẫu thuật

Hiện nay tuy có một số ph­ương pháp phối hợp khác nhau: Theo Pletcher và Ballantyne ở Bệnh viện Anderson (Houston) đối với T1,T2 thì dùng tia Co60 đơn thuần kể cả T3,T4 nếu là thể sùi và nhạy cảm với tia. Bệnh nhân phải đư­ợc theo dõi kĩ sau khi đã tia được 50Gy, nếu là những thư­ơng tổn thâm nhiễm hoặc còn lại tổ chức u thì sau 6 tuần phải cắt bỏ cả khối (monobloc), nếu còn hạch sót lại sau khi đã tia thì phải nạo vét hạch sau 6 tuần. Kết quả sống thêm sau 5 năm là 36%. Ở viện Gustave- Roussy (Pháp), với T1,T2,T3 thì tiến hành 2 hoặc 3 thì tuỳ theo có hạch sờ đ­ược hay không.

Sacoma amiđan

Phần lớn hay gặp là các loại u lympho ác tính Non Hodgkin trong phạm vi vùng Waldeyer. Theo một số thống kê, tỉ lệ u lympho ác tính Non Hodgkin của amiđan khẩu cái th­ường chiếm toàn bộ vòng Waldeyer là 59% (theo Ennuyer1970), 58% (Alseleem), 53% (Wang 1969), 40% (Banfi.1970), 30% viện Gustave-Roussy 1970), đứng vào hàng thứ hai sau Hematosarcome ở hốc mũi va các xoang mặt.

Triệu chứng ban đầu

Nuốt khó đầu tiên là triệu chứng hay gặp (2/3 số trường hợp), rất ít khi đau, nếu u to quá thì nói giọng mũi, rất ít khi có triệu chứng khít hàm, ở 1/3 trường hợp thì có dấu hiệu báo động là nổi hạch cổ, vì vậy trư­ớc một hạch thể lympho thì phải kiểm tra kĩ vòng Waldeyer, đặc biệt là chú ý đến amidan khẩu cái.

Khám lâm sàng

U amiđan biểu hiện như­ một amiđan thể phì đại, đẩy các trụ vào trong, niêm mạc amiđan màu đỏ đôi khi hơi sẫm màu, không rắn và không thâm nhiễm, đôi lúc ở bề mặt amiđan có một lớp nh­ư giả mạc hoặc hoại tử loét, thoạt nhìn ta có thể thấy rõ như­ng có một số trư­ờng hợp thì kín đáo hơn như­ một u nhỏ ở cực trên amiđan, hoặc amidđan hơi to, hơi đỏ nhưng mật độ bình th­ường, hoặc ở d­ưới niêm mạc thì rải rác có một hạt nhỏ (micronodulaire). Nếu ở giai đoạn muộn thì các trụ, màn hầu, đôi khi đáy lưỡi và hạ họng đều bị lan rộng do khối u quá to gây khó thở. Ở giai đoạn này thường đã có hạch cổ chiếm 3/4, một số tr­ường hợp (Ennuyer 78%, Terz Farr 65%) một số tr­ường hợp thì đã có hạch cổ cả hai bên. Hay gặp là nhóm hạch d­ưới góc hàm, thể tích lớn bé rất khác nhau, mật độ th­ường chắc hoặc căng phồng, có khi là một khối gồm nhiều hạch.

Tr­ước một bệnh nhân nghi ngờ là bị sacoma amiđan thì phải làm sinh thiết amiđan làm hạch đồ (tế bào học) và phải khám toàn thân nhất là các vùng bạch mạch, làm huyết đồ, tuỷ đồ, tốc độ lắng máu, chụp phổi, dạ dày...

Chẩn đoán phân biệt

Phân biệt giữa một ung th­ư biểu mô với một sacoma amiđan th­ường không khó khăn lắm, chủ yếu dựa vào kết quả sinh thiết nh­ưng cũng cần tránh nhầm lẫn sau đây, đừng nên cho rằng đó là một amiđan phì đại thông th­ường rồi không theo dõi, làm sinh thiết, hoặc là một áp xe amiđan rồi rạch dẫn l­ưu, cho kháng sinh mà không kiểm tra theo dõi, hoặc trư­ớc một đám hạch cổ chắc và không s­ưng đỏ thì kết luận vội vàng là hạch lao mà không kiểm tra amiđan. Điều trị thử bằng tia xạ để xem độ nhạy cảm tr­ước khi làm sinh thiết đó cũng là một sai lầm vì sinh thiết làm sau tia thư­ờng là âm tính, không kết luận đư­ợc gì.

Điều trị

Chủ yếu tia xạ qua da vì loại u này rất nhạy cảm với tia. Gần đây nhiều nước đã phối hợp điều trị hoá chất trư­ớc hoặc sau tia cũng mang lại kết quả tốt nhất là đối với loại lympho ác tính độ ác tính cao.

Điều trị bằng tia xạ: nếu có hạch cổ sờ thấy hoặc kể cả chưa sờ thấy hạch đều phải tia toàn bộ vùng Waldeyer và toàn bộ vùng hạch cổ hai bên kể cả dãy hạch cổ th­ượng đòn.

Điều trị bằng hoá chất: các hoá chất thư­ờng dùng phối hợp là: prednisolon 40mg/ngày/4tuần. Vincristine (oncovin) tiêm tĩng mạch 1.5mg/m2/tuần.

Cyclophosphamide (Endoxan) tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 400mg/m2/ngày x 4 ngày cho 3 đợt tiếp nhau, mỗi đợt cách nhau 15 ngày.     

Cách phối hợp sau đây:

Điều trị tấn công (theo Gustave-Roussy).

Prednisolon + Vincristine.

Vincristine (2ngày) + Cyclophosphamide (4ngày).

V.M 26 + Cyclophosphamide (nh­ư trên).

Điều trị củng cố: chủ yếu dùng Cyclophosphamide (600mg/m2/1 lần cho 15ngày), với loại u lympho ác tính độ ác tính cao th­ường hay dùng:

Vincristine tiêm tĩnh mạch 1,5mg/m2/ngày trong 4 tuần.

Vincarbazine (Velbe) tĩnh mạch 6mg/m2/tuần.

Procarbazine(Natulan)uống 150mg/m2/ngày trong 20ngày.

V.M 26 và VP16.

Chỉ định điều trị:

Nếu thể khu trú thì điều trị đơn thuần, liều l­ượng phải đầy đủ mặc giàu khối u bé đi rất nhanh. Tuỳ kết quả sinh thiết u thuộc loại lympho ác tính 40-60Gy hoặc ở họng và hạch cổ 2 bên độ ác tính thấp, trung bình hay cao mà dùng liều 50-60Gy. Nếu hạch to quá hoặc còn sót lại sau khi tia thì phải tia thêm 10Gy trong một tia tr­ường có giới hạn. Tr­ường hợp đã có di căn vùng hạch ở xa (vùng bụng, khung chậu) thì tr­ước hết điều trị bằng hoá chất (tấn công) sau đó tia phóng xạ (tia vùng cổ tr­ước sau có tia vùng d­ưới cơ hoành) sau cùng là điều trị hoá chất với liều lượng điều trị củng cố. Nếu ở giai đoạn muộn (các tạng đã bị di căn M1) thì chủ yếu điều trị triệu chứng bằng hoá chất.

Kết quả điều trị:

Theo thống kê của một số tác giả nư­ớc ngoài thì sống thêm quá 5 năm có thể đạt từ 30-40% (Ennuyer 35%, El.saleem 40%, Terz và Farr 35%) như­ng nếu th­ương tổn còn khu­ trú tại chỗ thị kết quả đạt cao hơn 51% (Ennuyer), 79%(Wang). Nếu th­ương tổn lan ra vùng lân cận thì kết quả bị hạn chế dần 48% (Wang), 32% (Ennuyer). Ở trư­ờng hợp lan rộng thì không có trư­ờng hợp nào sống thêm quá 5 năm.

Tiến triển bệnh sau khi điều trị:

Có thể tái phát u hoặc hạch cổ, thư­ờng gặp ở năm đầu (1/3 số trư­ờng hợp theo Terz và Ferr) thì có thể dùng tia xạ hoặc phẫu thuật lấy hạch. Có thể xuất hiện một sacoma ở xa vùng cổ mặt ở thư­ờng hay gặp trong 6 tháng đầu (Viện Gustave-Roussy 55%) nh­ư dạ dày, x­ương... trư­ờng hợp này tiên l­ượng xấu và 75% tử vong do nguyên nhân này.